2016年 · 第44卷第11期

在我国医药卫生改革深入发展阶段，加强县级医院医疗服务能力，把常见多发病和稳定性疾病留在基层，对推动分级医疗，解决医疗资源高度垄断在大城市大医院的不合理医疗布局有重要意义。

CHADS₂和CHA₂DS₂-VASc评分是临床上最常用的两种非瓣膜病心房颤动(房颤)患者卒中风险的预测模型，临床上通过计算每一项的分值，将房颤患者进行风险分层，对中危及高危患者进行卒中的干预治疗。近些年来，应用CHADS₂和CHA₂DS₂-VASc评分对卒中进行预测的范围已经逐渐拓展到房颤之外。越来越多的研究发现无论是否合并房颤，CHADS₂和CHA₂DS₂-VASc评分都可以独立地预测卒中发生。根据Frahangmin研究，非瓣膜病房颤的卒中发生率是无房颤人群的4.8倍，而该研究同时也发现冠心病、高血压病、心力衰竭分别可增加2.4、3.4和4.3倍的卒中风险^[1]。房颤是卒中的高危因素，而非房颤的心脏疾病也可大大增加卒中的风险。CHADS₂和CHA₂DS₂-VASc评分中的危险因素包括心力衰竭、高血压、血管疾病本身也是属于心血管疾病范畴。所以近年来有不少研究就CHADS₂和CHA₂DS₂-VASc评分对非房颤心脏疾病患者卒中的预测价值进行了探索性研究。

抗凝疗法是预防心房颤动(房颤)患者卒中的重要治疗手段，近年来问世的新型口服抗凝药(noval oral anticoagulants，NOAC)为临床抗凝治疗翻开新的篇章，多项大型临床试验证实NOAC对各种栓塞事件(包括卒中)的预防作用不劣于或优于华法林。抗凝治疗的主要不良反应为出血，尽管NOAC的出血风险较传统抗凝药物大大降低，然而NOAC发生致死性颅内或消化道出血事件的风险仍存在。此外，接受NOAC抗凝治疗患者在发生外伤等紧急情况时，同样需拮抗剂快速纠正NOAC的抗凝作用。与此同时，除达比加群，其他NOAC均无可应用于临床的特异性拮抗剂，目前临床纠正NOAC抗凝作用的处理手段较为欠缺，多为非特异性止血方案，NOAC特异性拮抗剂的缺乏成为制约其临床应用的重要因素。因此，NOAC拮抗剂的研发已成为当前心血管领域的热点问题。

华法林属于香豆素类口服抗凝药，适用于静脉血栓栓塞性疾病的一级和二级预防、心房颤动(房颤)血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。5个大型临床试验的荟萃分析结果显示，华法林抗凝治疗使卒中的发生率下降68%、死亡率下降33%、复合终点事件(卒中、体循环栓塞和死亡)发生率下降48%，而且在有血栓栓塞高危因素(如高龄、高血压、有栓塞史、糖尿病)的患者获益更明显，由此确立了华法林抗凝治疗的重要性。调查发现，随着华法林应用的增加，缺血性卒中发生率相应减少，而出血性卒中发生率基本保持不变^[1]。华法林在长期临床应用中，挽救了大量的生命。

慢性非传染性疾病(non－communicable diseases, NCD)成为全球公共卫生领域越来越令人关心的话题，并带来全球性的挑战。据统计，2012年全球死亡人数为5 600万，其中死于NCD的人数为3 800万。NCD主要死因是心血管疾病、肿瘤、慢性呼吸道疾病和糖尿病，分别占46.2%、21.7%、10.7%和4%。心血管病是第一死因，如果不干预的话，患心血管病的人数将由2012年的1 750万增长至2030年的2 360万，而每年死于NCD者将由3 800万增长至2030年的5 200万^[1]。NCD流行的主要原因是不健康的生活方式。常见的生活方式疾病主要包括肥胖、高血压、冠心病、糖尿病与癌症等。20世纪90年代WHO的全球调查表明，对人的健康和寿命来说，生活方式和行为起主导作用，权重占60%；环境因素次之，占17%；遗传因素占15%，医疗服务条件占8%。生活方式中，又有30%由饮食决定。对许多NCD者来说，药物是无法治愈疾病的，仅能控制病症，延缓生命，改善生活质量。因此，要有效控制NCD，医学模式需从根本上进行变革，即从单纯生物医学模式转向生理－心理－社会－环境相结合的新医学模式。

患者男性，56岁，因"胃癌术后6个月余，欲行第6次化疗"于2015年7月入院。患者既往因胃癌行胃大部切除术，后因发现肝脏转移在我院介入科多次行肝动脉介入化疗。入院诊断为胃癌术后伴肝转移。2015年7月至我院介入科行常规第6次化疗，手术当日介入科医师行常规数字减影血管造影(DSA)，并经肝总动脉及肠系膜上动脉微导管灌注化疗药物(5－氟尿嘧啶750 mg＋四氢亚叶酸钙300 mg＋奥沙利铂100 mg＋表阿霉素20 mg)。在化疗药物灌注完毕后，患者突发胸骨后压榨感伴冷汗，血压下降至68/40 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。即刻在快速补充容量的同时行心电图检查，提示"窦性心动过速，前间壁、下壁ST段抬高0.1～0.3 mV，伴广泛前、侧壁ST段压低0.2～0.7 mV"(图1)，心内科急会诊考虑"急性ST段抬高型心肌梗死"。遂与家属沟通并签署知情同意书后，行急诊冠状动脉造影检查，然而冠状动脉未见血栓及狭窄等异常(图2)。患者症状仍持续，并出现干咳、寒战。继续予以补液扩容、多巴胺升压，结合患者临床表现，考虑过敏可能，遂静脉推注甲强龙80 mg、肌注肾上腺素0.5 mg。10 min后患者寒战、干咳渐渐消失，胸闷症状缓解，血压恢复至120/60 mmHg，复查心电图ST段较前明显回落。结束介入撤除铺巾，发现患者下肢内侧可见片状红色斑疹(图3)。追问病史，患者3 d前出现下肢片状皮疹伴瘙痒，自认为湿疹，未告知医生。复习术前检查，血常规提示嗜酸性粒细胞明显升高(12%，0.75×10⁹/L)，术后检查血总IgE升高，心肌酶无明显异常。后给予西替利嗪口服抗过敏治疗，皮疹逐渐消退，3 d后出院，1个月后随访无胸闷、胸痛发作。

患者女性，63岁，因"反复心悸10年，再发1个月"入院。患者心悸发作时，多次查心电图提示阵发性心房颤动(房颤)，且药物治疗效果不佳，入院前1个月发作频繁症状加重。既往有"高血压"和"慢性浅表性胃炎"病史，入院查体：血压140/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神志清，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未及啰音，心率72次/min，律齐，未及杂音，腹软，无压痛，双下肢不肿。入院诊断：阵发性房颤，高血压2级，慢性浅表性胃炎。入院后血常规、肝肾功能、凝血组合、胸片及超声心动图等均未见异常，其中血红蛋白120 g/L。根据患者临床表现及辅助检查结果，患者有导管消融适应证。术前予以华法林抗凝治疗3周，每周复查国际标准化比值(INR)均抗凝达标(2～3)。入院术前3 d停用华法林改用低分子肝素4 100 U皮下注射，2次/d，术前24 h行食道超声检查未见异常。

国际标准化比值(international normalized ratio，INR)是临床常用监测抗凝强度的指标，主要用于监测口服华法林治疗的心房颤动(房颤)患者^[1]。美国、加拿大及欧洲房颤指南^[2,3,4]建议，INR的范围维持在2.0～3.0，超过3.0增加出血风险，低于2.0则出现抗凝不足的情况^[5]。但东亚国家的人种与欧美国家不同，遗传因素中，华法林作用的靶基因即VKORCl基因(维生素K环氧化物还原酶复合物亚基1基因)中单体型A、单体型B的分布差异^[6]；且亚洲INR范围在1.5～2.0时，显著抑制D－二聚体，而西方国家在2.0～3.0明显抑制^[7]；在所有种族接受INR 2.0～3.0治疗的情况下，亚洲人群颅内出血风险是白种人的4.06倍，另一项亚洲研究^[8]也证实了东亚人群INR范围>2.3增加出血风险，故华法林治疗心房颤动的INR范围可能存在差异。为此，日本等国家率先对该指标进行了一些探索，发表了多篇相关文章，中国学者也在近年探索适合中国患者的INR范围。但有关东亚国家心房颤动患者华法林治疗的INR范围还是一个值得探索的问题^[9]。

华法林是临床应用时间最长的口服抗凝药物，广泛用于各种血栓栓塞性疾病，尤其是静脉血栓栓塞性疾病、心房颤动、人工瓣膜置换术等。与西方国家比较，中国华法林的使用率一直偏低^[1]，其原因是多方面的。华法林独特的药理学特性导致不同患者剂量差异大，随着药物基因组学研究的不断深入揭示了不同种族华法林剂量差异的机制。因为华法林在中国使用率偏低，积累的高质量研究证据也较少。而关于东西方患者在华法林疗效和安全性方面一直有争议。尽管非维生素K拮抗剂(non-vitamin kanticoagulants，NOAC)的证据显示其安全性较优且多数患者可采用固定剂量^[2]。但是，华法林仍然具有不可取代的价值，保证华法林的临床疗效和安全性取决于精准的剂量调整下的高质量国际标准化比值(INR)。

随着全球经济的发展，人们的生活方式发生了深刻的变化。尽管世界范围内人们的健康水平明显提高，但心血管疾病危险因素流行趋势明显，导致了心血管疾病的发病率和死亡率持续增加。心血管病的疾病负担日渐加重，已成为全世界最重要的公共卫生问题之一。根据世界卫生组织(WHO)2014年全球非传染性疾病现状报告，全球非传染性疾病死亡的首要原因是心血管疾病，约1 750万人，占所有非传染性疾病死亡人数的46.2%。据中国心血管病报告2013^[1]估计，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为38.7%，城市为41.1%。目前估计全国有心血管病患者2.9亿，即每5个成人中有1人患心血管病，其中高血压2.7亿，卒中至少700万，心肌梗死250万，心力衰竭450万。

《中国心血管病报告2013概要》公布的数据显示，我国心血管病总死亡率从2004年的240.03/10万上升至2010年的268.92/10万，即每10 s有1人死于心血管病，其中缺血性心脏病死亡上升是主要原因^[1]。造成这一局面的根本原因在于现有心肌梗死的治疗手段虽能缓解症状，但无法抑制心肌梗死后的负性心室重构，患者终将难以逃脱发展至心力衰竭的命运。对于终末期心脏病患者，心脏移植是唯一的治疗方案，但供体数量有限，寻找新的治疗手段抑制心肌梗死后心室重构意义重大。

自从1992年编码的"心脏"钠通道α－亚基(Na_V1.5)的SCN5A基因被克隆以来，传统的心脏电生理学一直认为，它掌控着心肌细胞动作电位的0相除极和心肌组织的快速传导性能^[1]。SCN5A突变所致的通道动力学和蛋白合成转运等方面的改变可导致峰钠电流(I_Na，P)降低和(或)晚钠电流(I_Na，L)增大，从而诱发心脏钠离子通道病。与SCN5A突变相关的疾病主要有进行性心脏传导疾病(cardiac conduction disease，CCD)、Brugada综合征(Brugada syndrome，BrS)、早期复极综合征(early repolarization syndrome，ERS)、窦性心动过缓、窦房结功能障碍、心房颤动(atrial fibrillation，AF)、长QT综合征、特发性心室颤动(idiopathic ventricular fibrillation，IVF)、扩张性心肌病以及急性心肌梗死后的电风暴等，而这些疾病具有极高心脏性猝死的风险^[2,3]。

动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)是一组以动脉粥样硬化为共同病理基础，主要累及心、脑、肾及其他外周动脉，进而造成以动脉缺血为主要临床表现的疾病症候群^[1]，其已成为全球发病率最高、死亡率最大的一组疾病，且在我国呈逐年加重趋势。ASCVD的病理基础是动脉粥样硬化，而低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)是唯一能独立致ASCVD的脂蛋白，它的升高是ASCVD的重要致病因素之一，故降低LDL－C是防治ASCVD的基石。现有降胆固醇药物主要分为两大类，即他汀类和非他汀类。他汀由于卓越的降胆固醇疗效、良好的安全性以及丰富的证据支持，在临床上应用最为广泛。尽管如此，该药仍存在诸多限制，例如：(1)部分人群难以耐受他汀；(2)部分疾病人群(尤其是家族性高胆固醇血症)，单用他汀难以达标，这些问题均将限制该药应用。于是，新型降胆固醇药物的研发提上日程且方兴未艾，本文将对目前在研的几类降胆固醇药物的最新进展进行综述。