2025年 · 第45卷第07期

本文回忆了消化学界学术巨擘林三仁教授对胃肠病学的科研、临床、学术传播、学会工作的长足贡献，以及林教授生平日常点滴。抚今追昔，林教授的一生，不仅是奖掖后学、承前启后的一生，更是献身医学、追求真理的一生。他精湛的医术和德艺双馨的品德永远值得我们学习和敬仰！

近年来，随着对肝癌发病分子机制的理解不断深入，以及原发性肝癌(PLC)治疗选择的进展，包括混合型肝细胞癌-胆管细胞癌、纤维板层癌和肝上皮样血管内皮瘤等罕见PLC受到了越来越多的关注。在这篇立场文件中，由肿瘤学、肝病学、病理学、放射学和外科学领域的国际专家小组，采用系统方法总结了关于罕见PLC发病机制、诊断和治疗的可用信息和证据。虽然针对一些罕见PLC的系统治疗，正在开展临床试验，但仍需要包括国家和国际合作在内的更多研究提供循证医学证据。

目的 探讨血清甲胎蛋白阳性胃癌(AFPGC)及其亚型胃肝样腺癌(HAS)的临床病理特征，分析影响AFPGC和HAS患者预后的相关因素。 方法 回顾性收集2010年2月至2021年2月大连医科大学附属第二医院91例AFPGC患者的临床资料。根据病理组织学有无肝样分化特征分为HAS组(26例)和非HAS组(65例)，同期采用分层抽样法抽取大连医科大学附属第二医院130例甲胎蛋白阴性胃癌患者作为普通胃癌组。比较HAS组、非HAS组和普通胃癌组患者的临床病理资料，并随访3年。绘制Kaplan-Meier生存曲线，应用log-rank检验分析中位生存期。采用多因素Cox回归分析影响患者预后的独立危险因素。采用卡方检验进行统计学比较。 结果 HAS组肿瘤低分化患者占比高于非HAS组[84.6%(22/26)比55.4%(36/65)]，差异有统计学意义(χ2＝7.02，P＝0.030)。HAS组年龄<60岁、癌胚抗原水平异常、有脉管癌栓、有肝转移、肿瘤低分化和术后行化学治疗的患者占比均高于普通胃癌组[分别为34.6%(9/26)比13.8%(18/130)、26.9%(7/26)比7.7%(10/130)、73.1%(19/26)比51.5%(67/130)、30.8%(8/26)比11.5%(15/130)、84.6%(22/26)比37.7%(49/130)、69.2%(18/26)比27.7%(36/130)]，差异均有统计学意义(χ2＝5.16、6.39、4.06、4.94、18.73、16.52，均P<0.05)。非HAS组男性患者占比低于普通胃癌组[58.5%(38/65)比73.1%(95/130)]，年龄<60岁和糖类抗原15-3、糖类抗原19-9、糖类抗原242、癌胚抗原水平异常患者占比均高于普通胃癌组[分别为40.0%(26/65)比13.8%(18/130)、7.7%(5/65)比0、23.1%(15/65)比10.0%(13/130)、18.5%(12/65)比7.7%(10/130)、23.1%(15/65)比7.7%(10/130)]，差异均有统计学意义(χ2＝4.27、16.69、11.25、6.03、5.02、9.18，均P<0.05)。非HAS组肿瘤最大径≥5 cm、临床分期Ⅲ或Ⅳ期、有淋巴结转移、有肝外转移和术后行化学治疗的患者占比均高于普通胃癌组[分别为58.5%(38/65)比42.3%(55/130)、64.6%(42/65)比46.2%(60/130)、83.1%(54/65)比54.6%(71/130)、47.7%(31/65)比15.4%(20/130)、75.4%(49/65)比27.7%(36/130)]，差异均有统计学意义(χ2＝4.53、10.80、15.26、23.41、40.08，均P<0.05)。甲胎蛋白>100 μg/L者肝转移发生率高于甲胎蛋白≤100 μg/L者[47.6%(10/21)比17.1%(12/70)]，差异有统计学意义(χ2＝8.18，P＝0.004)。Kaplan-Meier生存曲线显示，HAS组、非HAS组和普通胃癌组患者中位生存期分别为13、28、54个月，差异有统计学意义(log-rank检验，χ2＝20.33，P<0.001)。多因素Cox回归分析显示，糖类抗原19-9[HR＝5.803，95%置信区间(95%CI)：1.545~21.794，P<0.001]、肝外转移(HR＝2.747，95%CI：1.243~6.068，P＝0.012)均是影响非HAS组患者预后的独立危险因素。糖类抗原15-3(HR＝84.163，95%CI：5.085~1 392.920，P＝0.002)、糖类抗原125(HR＝0.038，95%CI：0.006~0.257，P＝0.001)、肿瘤分化程度(HR＝2.284，95%CI：1.101~36.677，P＝0.039)均是影响HAS组患者预后的独立危险因素。 结论 AFPGC与普通胃癌相比，临床分期晚，易发生淋巴结转移、肝转移和肝外转移，预后差。术前甲胎蛋白水平越高，术后发生肝转移的可能性越大。血清糖类抗原15-3、糖类抗原125可能是判断HAS患者预后的肿瘤标志物。

目的 探讨应用Interlock-35可解脱带纤维毛弹簧圈实施支架内限流术(以下简称限流术)治疗经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)后难治性肝性脑病的安全性和有效性。 方法 回顾性收集2022年8月至2023年12月于空军特色医学中心消化内科应用Interlock-35可解脱带纤维毛弹簧圈实施限流术治疗TIPS术后难治性肝性脑病患者的临床资料，主要包括门静脉压力梯度(PVPG)、肝性脑病分级、血氨、凝血酶原时间和肝功能等相关指标。主要研究指标为限流术治疗TIPS术后难治性肝性脑病的有效性，包括症状改善情况，以及PVPG、血氨和肝功能Child-Pugh评分变化。以随访期内消化道出血、腹水等并发症的发生率评估限流术的安全性。采用配对t检验进行统计学分析。 结果 纳入21例患者，限流术前肝性脑病分级3级5例、2级16例，术前血氨为(103.14±27.69) μmol/L，术前肝功能Child-Pugh分级A级1例、B级16例、C级4例。限流术实施于TIPS术后7~1 879 d，中位时间为99(54, 806) d。所有患者限流术均取得技术成功，置入弹簧圈共25枚。限流术前PVPG为(14.02±5.28) cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，限流术后PVPG升至(25.05±6.04) cmH2O，差异有统计学意义(t＝－11.26，P<0.001)。术后16例患者返院随访复查，中位随访时间为114(46，195) d，随访时血氨、凝血酶原时间和肝功能Child-Pugh评分均低于限流术前[(78.19±27.85) μmol/L比(105.00±30.53) μmol/L、(14.09±1.65) s比(15.41±2.35) s、(6.88±1.59)分比(8.13±1.75)分]，差异均有统计学意义(t＝2.23、3.23、2.61，P＝0.040、<0.001、＝0.020)。随访时PVPG与限流术后即刻测定的PVPG比较[(28.91±6.20) cmH2O比(25.22±5.92) cmH2O]，差异无统计学意义(P>0.05)。随访期内16例返院随访患者中，12例患者肝性脑病症状消失，其中5例患者出现消化道出血，3例患者出现腹水；另4例患者仍有间断肝性脑病症状(1级3例，2级1例)。术后5例患者电话随访，其中3例死亡，2例限流术后仍有间断肝性脑病(1级)，通过饮食和(或)药物调整可自行恢复。 结论 限流术治疗TIPS术后难治性肝性脑病具有良好的技术可行性和临床有效性，可有效改善肝性脑病症状，降低肝功能评分，限流术后早期复查并动态调整限流状态有助于减少严重并发症发生。

目的 探讨前白蛋白变化对人工肝治疗乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)患者预后的预测价值。 方法 回顾性收集2018年1月1日至2021年12月31日在解放军西部战区总医院消化内科住院并接受人工肝治疗的87例HBV-ACLF患者的临床资料，包括前白蛋白、血小板计数、淋巴细胞计数、丙氨酸转氨酶(ALT)等。随访患者人工肝治疗后的90 d生存情况，根据生存情况将患者分为生存组和死亡组。分析两组患者间的临床特征差异，以及人工肝治疗后第1~3天、第3~7天、第1~7天前白蛋白变化程度差异。采用多因素logistic回归分析HBV-ACLF患者人工肝治疗后90 d预后的独立影响因素，构建列线图预测模型并绘制受试者操作特征曲线(ROC)分析曲线下面积(AUC)，采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验、校准曲线和临床决策曲线分析评估预测模型的拟合度、一致性和临床价值。统计学方法采用成组t检验和Mann-Whitney U检验。 结果 最终生存组纳入69例HBV-ACLF患者，死亡组纳入18例。生存组患者治疗前的白蛋白、前白蛋白、血小板计数、淋巴细胞计数、ALT，以及治疗后第3天前白蛋白水平均高于死亡组[32.5(30.6，35.2) g/L比29.4(27.6，32.3) g/L、66.0(52.5，81.5) mg/L比56.5(39.2，65.0) mg/L、103.0(72.5，145.0)×109/L比63.5(40.0，92.5)×109/L、1.1(0.8，1.4)×109/L比0.9(0.5，1.1)×109/L、(514.7±86.4) U/L比(328.2±93.4) U/L、90.0(69.5，102.5) mg/L比68.5(60.0，75.8) mg/L]，生存组的年龄，治疗前的总胆红素、国际标准化比值、凝血酶原时间均低于死亡组[48.0(42.0，57.0)岁比48.5(47.0，56.0)岁、323.9(261.2，409.2) μmol/L比452.2(405.8，510.8) μmol/L、1.5(1.3，1.9)比1.9(1.4，2.1)、17.3(14.6，20.8) s比21.4(16.6，23.2) s]，差异均有统计学意义(Z＝－3.38、－2.87、－2.38、－2.01，t＝2.39，Z＝－4.11、3.00、3.64、2.18、2.37；均P<0.05)。死亡组治疗后第1~3天前白蛋白变化程度大于生存组[－0.182(－0.321，－0.026)比－0.043(－0.133，0.093)]，差异有统计学意义(Z＝－3.42，P＝0.001)。多因素logistic回归分析结果显示，年龄、治疗前总胆红素、治疗后第1~3天前白蛋白变化程度是HBV-ACLF患者人工肝治疗后90 d预后的独立影响因素(均P<0.05)，基于以上3个因素构建列线图模型。ROC分析显示，预测模型的AUC为0.933(95%置信区间：0.866~1.000，P<0.001)，灵敏度为0.933，特异度为0.825。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示，预测模型拟合度良好(P＝0.700)。校准曲线分析显示，预测模型的实际曲线与校准曲线较贴近，平均绝对误差为0.034，预测概率与实际概率的一致性良好。临床决策曲线分析提示预测模型的临床获益较大。 结论 经人工肝治疗后，HBV-ACLF患者的前白蛋白动态变化可反映机体肝脏功能恢复情况，基于治疗后第1~3天前白蛋白变化程度、年龄、治疗前总胆红素构建的列线图预测模型能较好预测HBV-ACLF患者人工肝治疗后90 d的预后。

目的 探讨早期监测粪便钙卫蛋白(FC)水平与英夫利西单克隆抗体(IFX)治疗克罗恩病长期疗效间的关系和预测价值。 方法 回顾性收集2018年1月至2023年12月在南京医科大学第一附属医院使用IFX作为一线治疗的中重度克罗恩病患者的临床资料。主要研究结局为IFX治疗52周后的临床缓解和内镜缓解，次要结局为治疗14周后的临床应答。评估治疗第0周(首次给药当天)、第14周的FC对IFX治疗52周后临床和内镜缓解的预测价值。采用多因素logistic回归分析预测内镜缓解的影响因素，计算最佳截断值并建立预测模型，按随机数字表法以7∶3比例分为训练集和验证集，绘制相应的列线图。分别使用受试者操作特征曲线(ROC)和校准曲线评估预测模型的区分度和校准度。采用Mann-Whitney U检验进行统计学比较。 结果 共纳入165例克罗恩病患者，150例(90.9%)诱导治疗后达到临床应答，15例(9.1%)原发性无应答；临床应答的150例患者中，112例(74.7%)在治疗52周后达临床缓解，38例(25.3%)未达临床缓解。共139例患者在治疗52周后进行了内镜评估，54例(38.8%)在治疗52周后达到内镜缓解，85例(61.2%)未达内镜缓解。治疗第14周时，临床应答患者的FC与原发性无应答患者比较[263.24(93.96, 675.28) μg/g比556.35(245.77, 953.56) μg/g]，差异无统计学意义(P>0.05)。临床缓解患者治疗52周后的FC低于未达临床缓解者[103.20(44.11, 456.57) μg/g比531.26(222.06, 998.40) μg/g]，且临床缓解患者治疗52周与治疗第0周的FC下降值高于未达临床缓解者[443.34(82.25, 788.95) μg/g比269.91(－79.20, 522.54) μg/g]，差异均有统计学意义(U＝1 078.00、2 677.00，P<0.001、＝0.018)。内镜缓解患者治疗52周后的FC低于未达内镜缓解者[52.80(31.93, 83.47) μg/g比506.18(217.44, 778.02) μg/g]，且内镜缓解者治疗52周与治疗第0周的FC下降值高于未达内镜缓解者[428.85(140.20, 863.60) μg/g比309.61(－62.37, 683.82) μg/g]，差异均有统计学意义(U＝500.00、2 812.00, P<0.001、＝0.025)。治疗第14周的FC可预测治疗52周后的临床缓解和内镜缓解[曲线下面积(AUC)＝0.663、0.773，95%置信区间(95%CI)：0.566~0.760、0.694~0.852；P＝0.006、<0.001]。治疗第14周的FC预测治疗52周内镜缓解的最佳截断值为246.13 μg/g，灵敏度为0.741，特异度为0.671。多因素logistic回归分析发现，治疗第14周时FC≤ 246.13 μg/g(OR＝4.576，95%CI: 2.021~10.363, P<0.001)、基线白蛋白(OR＝1.093, 95%CI：1.006~1.188，P＝0.035)、基线血小板与淋巴细胞比值(PLR)(OR＝0.995，95%CI：0.990~1.000，P＝0.046)均是治疗52周后内镜缓解的独立影响因素。基于治疗第14周时FC≤ 246.13 μg/g、基线白蛋白、基线PLR共同构建IFX治疗52周后内镜缓解的预测模型，ROC分析显示该模型具有较好的区分度，验证集的AUC为0.780(95%CI：0.700~0.878)，灵敏度为0.812，特异度为0.760；校准曲线分析结果显示，预测模型在验证集的平均绝对误差为0.038，预测概率与实际概率的一致性良好。 结论 IFX治疗克罗恩病患者第14周的FC ≤ 246.13 g/g对治疗52周后内镜缓解具有较好的预测价值。

异位甲状腺(ET)是一种临床少见的甲状腺发育异常，ET的病因包括先天性发育畸形、甲状腺手术组织种植，以及隐匿性甲状腺癌转移等。目前，胆囊管ET的报道国内外少见。现对厦门弘爱医院收治的1例胆囊管ET患者的临床病理特征进行分析，以提高临床及病理科医师对该病的认识。胆囊管ET临床表现无特异性，容易被误诊为胆囊肿瘤或转移性甲状腺肿瘤，其诊断主要依靠病理检查。

南京大学医学院附属鼓楼医院收治1例继发于淋巴结结核、干燥综合征的血液高凝状态、静脉血栓形成的肠道慢性缺血性肠病导致反复小肠溃疡患者，现就其临床病理学特点、病因和鉴别诊断进行讨论，以增加临床及病理医师对缺血性肠病的认识和经验。

孤立性神经节细胞减少症(IHG)是一种罕见的疾病，包括先天性IHG和获得性IHG两种亚型。IHG本质上是一种肠道神经系统异常，其临床症状主要表现为肠梗阻、肠扩张和慢性便秘。本文报告了1例经手术治疗获益的成人获得性IHG，随访至截稿日期，患者未再发明显腹胀和便秘。本病例提示应提高消化科医师对该罕见病的认识，促进多学科合作以明确诊断，并为患者制定合适的治疗方案，从而改善其预后。

随着临床认识的深入，难治性炎症性肠病(IBD)患者日益增多。高通量测序技术的发展使单基因炎症性肠病(mIBD)的识别和诊断成为可能，目前已知100多种单基因缺陷与mIBD相关，并且新的遗传变异仍在不断被发现。在基因组诊断的基础上对mIBD进行靶向治疗，能够使传统疗法难以奏效的难治性IBD患者获益，但国内目前相关研究较少。本文对mIBD的基因组诊断和靶向治疗的研究进展进行综述，为国内同行识别并利用基因组学进行IBD的精准诊治提供参考。

肠系膜淋巴结(MLN)作为次级淋巴器官，是肠黏膜免疫系统的中心。在克罗恩病中，MLN改变一直以来被认为是伴随现象，并未受到重视。然而研究证明，克罗恩病患者的MLN改变不仅有炎症性损伤的表现，如数目增多、肿大、淋巴细胞增殖等，而且在手术切除标本中发现受累MLN存在与肠壁相似的非干酪样肉芽肿，且MLN内非干酪样肉芽肿可能与术后复发、侵袭性疾病类型相关。此外，通过16S核糖体RNA高通量测序发现克罗恩病的MLN中存在菌群，且与肠道黏膜的菌群特点相似。因此，MLN在克罗恩病中的特征性改变提示其在克罗恩病的发生、发展中可能有关键作用，而针对MLN的研究能够进一步探索炎症性肠病的发病原因和机制，有助于寻找到新的治疗手段。目前有关MLN与克罗恩病相关性的综述较少，本文就克罗恩病MLN改变的研究进行综述。

经口胆胰管镜是一种通过自然腔道进入胆胰系统进行直视诊疗的技术，其最大优势在于可直接观察病灶，既可帮助判断胆胰管病变的性质，又能进行内镜下治疗，为难治性胆胰管结石提供了有效的解决途径。经口胆胰管镜在胆胰特殊疾病的诊疗中也有一定疗效，包括妊娠期胆石症、米里齐综合征、肝移植术后胆道并发症、恶性胆道梗阻、胆道出血等。此外，该技术已拓展应用至阑尾炎等非胆胰疾病，为全消化道无盲区诊疗提供了重要思路。