2026年 · 第64卷第02期

《国家卫生健康委员会中国结直肠癌诊疗规范（2025 版）》在循证医学基础上，融合国际前沿进展与中国临床实践，对既往版本进行深化拓展。本文为规范精简版，保留核心诊疗框架，突出“肛管癌外科治疗”“诊疗新技术新进展”等新增内容，系统归纳外科、内科、放疗、影像、病理五大板块核心要点，便于临床医师快速掌握规范精髓，推动结直肠癌诊疗的标准化、精准化与同质化。

随着微创技术的发展与经验积累，胆道肿瘤腹腔镜根治性切除术的报道呈逐年增加趋势。胆道肿瘤腹腔镜根治性切除术的操作复杂、技术要求高，手术质量直接关系患者预后：规范和高质量地开展，可使患者从加速康复外科中获益，从而更早接受后续治疗；而不规范的开展将直接影响手术安全与预后疗效。鉴于此，中华医学会外科学分会胆道外科学组与中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组讨论和制订了本手术质量控制指南，旨在从适应证、手术安全与疗效、围手术期质量控制等多维度，为胆道肿瘤腹腔镜根治性切除术规范、有序的开展提供指导性建议。

急性肠系膜动脉缺血指因肠系膜动脉主干或分支血流急性阻断，导致肠管缺血甚至坏死的急腹症，具有病情凶险、病死率高、容易漏诊等特点。本共识聚焦急性肠系膜动脉缺血（除外孤立性肠系膜上动脉夹层、主动脉夹层引起的急性肠系膜缺血），整合欧洲血管外科协会、世界急诊外科协会、中国医师协会急诊医师分会等国内外指南与最新循证医学证据，围绕微创外科技术在急性肠系膜动脉缺血治疗中的进展，对疾病诊疗路径进行专家推荐。共识基于欧洲心脏病学会证据分级系统，由血管外科、胃肠外科与急诊科专家联合制订，内容涵盖流行病学、危险因素、诊疗流程及多学科协作治疗等方面，旨在通过降低漏诊率、优化再灌注时效性及强化多学科协作，改善患者预后，为急性肠系膜动脉缺血的临床诊疗提供最新的全程管理规范参考。

老年人在我国胆囊结石患者中的占比越来越大，其诊断和治疗存在着特殊性和复杂性。为了更好地规范和指导临床实践，中国研究型医院学会老年外科专业委员会和中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组组织相关学者，制订了《老年人胆囊结石诊断和治疗专家共识（2026版）》。本共识分析了老年胆囊结石患者的发病特点和诊治难点，并针对诊治原则、术前评估、手术治疗、术后并发症管理及继发病变处理等方面给出了推荐建议，希望为该领域基础研究和临床工作提供指导性意见，推动老年人胆囊结石诊疗的规范化和个体化发展，并改善老年患者生活质量。

经颈动脉血运重建术（TCAR）是一种新兴的微创术式，其特点为无需在主动脉弓部操作，借助特定转流装置改变血流方向，降低颈动脉狭窄治疗过程中栓塞事件的发生风险。患者行TCAR术后的总体疗效、脑卒中和死亡风险与颈动脉内膜剥脱术相当，且心肌梗死、颅神经损伤风险更低，手术时间明显缩短。目前，TCAR的推广与应用尚需要更高等级的临床研究证据支持，但随着技术的持续成熟，TCAR可能成为颈动脉狭窄治疗领域的关键选项，有望改变现有颈动脉狭窄的治疗格局。

主动脉夹层是一种严重威胁生命的心血管疾病，胸主动脉腔内修复术（TEVAR）已成为处理Stanford B型夹层的首选治疗方案。TEVAR通过封闭原发破口促进假腔血栓化与真腔重塑，而未处理的继发破口可导致远端动脉瘤的形成与进展。针对远端动脉瘤的处理，现有的手术技术各有优势与局限，而复杂的解剖特征对手术的具体实施提出了严峻的挑战。本文将阐述不同方法在主动脉夹层术后远端动脉瘤处理中的适用范围、优缺点和存在的问题及其相应对策，以期为临床实践提供参考与借鉴。

目的 评估急诊胸主动脉腔内修复术（TEVAR）优先策略治疗合并危重急性下肢缺血的复杂性B型主动脉夹层（coTBAD）的临床效果。 方法 本研究为回顾性病例系列研究。回顾性分析2016年10月至2020年2月中南大学湘雅二医院血管外科连续收治的因coTBAD合并危重急性下肢缺血（卢瑟福分级Ⅱb~Ⅲ级）接受急诊TEVAR（≤24 h）治疗的20例患者资料。男性19例，女性1例，年龄（51.8±14.2）岁（范围：30~74岁）。收集患者基线特征、围手术期及随访资料。主要观察指标为TEVAR术后下肢血运重建成功率，次要指标包括病死率及主要并发症发生率。手术前后数据比较采用配对样本t检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算患者生存率和免于截肢率。 结果 所有患者手术顺利完成，TEVAR技术成功率为100%。20例患者中，院内死亡3例，其中2例死因与合并肠系膜上动脉缺血有关，另1例因患侧下肢缺血不可逆，继发严重感染性休克及多器官功能衰竭死亡。18例患者仅通过TEVAR即实现下肢血运重建。17例存活患者均获得随访，随访时间［M（IQR）］为80.0（31.5）个月（范围：6~105个月），15例患者的存活患者肢体功能良好，且未接受二次手术治疗；1例患者因腰椎间盘突出症致中度间歇性跛行；1例截肢。患侧踝肱指数由术前的0.28±0.19（范围：0~0.47）升至末次随访时的0.93±0.12（范围：0.81~1.05）（t=14.89，P<0.01）。Kaplan-Meier分析结果显示，患者术后6个月至3年的累积生存率均为94.1%；术后1个月至3年的累积免于截肢率为94.1%。 结论 对于合并危重急性下肢缺血的coTBAD患者，急诊TEVAR优先策略可有效逆转下肢缺血，使多数患者免于额外血运重建，中长期随访结果显示血流动力学改善良好。

目的 探讨踝下动脉不同腔内血运重建方式治疗慢性肢体威胁性缺血的下肢动脉粥样硬化闭塞症的短期预后情况。 方法 本研究为回顾性队列研究。回顾性分析2023年1月至2024年12月于中国中医科学院西苑医院周围血管病科行下肢动脉腔内血运重建治疗的117例卢瑟福分级4~6级的下肢动脉粥样硬化闭塞症患者的临床资料。男性84例，女性33例，年龄（69.2±8.0）岁（范围：53~87岁）。根据踝下成形方式分为普通球囊（POBA）组（n=52）、药物涂层球囊（DCB）组（n=33）、约束球囊组（n=26）和减容联合抗增殖药物（DAART）组（n=6）。分析四组患者的术后踝肱指数改善情况、6个月免于临床驱动的靶血管（CD-TLR）重建率、6个月治疗有效率、溃疡愈合率等。POBA组、DCB组、约束球囊组数据的比较采用单因素方差分析、独立样本t检验、χ2检验或Kruskal Wallis H检验。由于减容联合抗增殖药物组例数较少，仅进行数据描述。 结果 117例患者免于CD-TLR率为85.5%（100/117），治疗有效率为72.6%（85/117），仅POBA组出现1例踝上截肢，无死亡病例。POBA组、DCB组和约束球囊组患者手术后第1天踝肱指数均较术前明显升高，三组踝肱指数增加值的差异无统计学意义（P>0.05）；三组患者术后6个月免于CD-TLR率和治疗有效率的差异均无统计学意义（P值均>0.05）。在免于CD-TLR的患者中，POBA组术后6个月踝肱指数较术前增加值为0.18±0.13，DCB组为0.30±0.08，约束球囊组为0.32±0.24，差异有统计学意义（F=10.955，P<0.01）。在卢瑟福分级5~6级的患者中，DCB组的溃疡愈合率为82.8%（24/29），高于POBA组的56.5%（26/46）（χ2=5.509，P=0.019），与约束球囊组61.9%（13/21）的差异无统计学意义（χ2=2.753，P=0.097）；DCB组的溃疡愈合时间为（9.0±0.5）周，短于POBA组的（13.8±8.9）周（t=2.636，P=0.011）和约束球囊组的（10.4±1.4）周（t=4.446，P<0.01）。DAART组患者术后第1天踝肱指数较术前增加0.59±0.11（范围：0.44~0.72），术后6个月踝肱指数较术前增加0.47±0.09（范围：0.34~0.57），患者术后6个月均治疗有效，均免于CD-TLR，溃疡均愈合，愈合时间为（6.6±1.9）周（范围：1~12周）。 结论 踝下动脉病变治疗可能使CLTI患者获得较好的短期预后，尤其对于存在溃疡的卢瑟福分级5~6级的患者，DCB术后6个月内溃疡愈合率较高，愈合时间较短，可能具有一定临床优势。

目的 探讨主动脉弓疾病患者行腔内修复时弓上分支重建方式的选择策略。 方法 本研究为回顾性病例系列研究。回顾性分析2023年5月至2024年9月复旦大学附属中山医院血管外科收治的50例接受主动脉弓腔内修复及弓上分支重建患者的临床资料。男性40例，女性10例，年龄（65.1±11.4）岁（范围：35~82岁）。其中主动脉夹层16例（急性5例，慢性8例，胸主动脉腔内修复术后内漏3例），动脉瘤26例，假性动脉瘤1例，壁间血肿1例，穿透性溃疡4例，迷走锁骨下动脉瘤1例，Kommerell憩室1例。结合患者全身状态、主动脉弓部解剖特点、主动脉病变位置及其与弓上分支的位置关系、弓上分支直径及成角、临床可获得支架类型、近远端锚定区部位及直径等多因素，经多学科团队讨论后确定手术方案。收集患者基线资料、手术信息和并发症情况。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，计算患者术后6个月生存率及免于主动脉相关严重事件发生率。 结果 50例患者共重建75根弓上分支。行去分支患者2例（4.0%）；原位开窗20例（40.0%）；分支覆膜支架4例（8.0%）；体外开窗17例（34.0%）；平行支架2例（4.0%）；原位开窗联合平行支架5例（10.0%）。98.0%（49/50）的患者获得技术成功，围手术期死亡2例；脑出血和脊髓缺血各1例。随访时间［M（IQR）］为7.0（6.0）个月（范围：1~19个月），术后6个月生存率为96.0%，免于主动脉相关严重不良事件生率为92.0%。 结论 采用合理分支重建策略，制定个性化手术方案，有助于减少主动脉弓部腔内修复严重并发症，可获得较好的临床疗效。

目的 比较改良外翻式颈动脉内膜切除术（M-ECEA）与传统外翻式颈动脉内膜切除术（C-ECEA）治疗颈动脉狭窄的临床效果。 方法 本研究为前瞻性随机对照研究的中期分析。纳入2022年9月至2024年9月南昌大学第二附属医院血管外科收治的符合纳入和排除标准的颈动脉狭窄患者，并通过简单随机法将患者按1∶1比例分配至M-ECEA组和C-ECEA组。M-ECEA手术切口起自颈外动脉甲状腺上动脉开口对侧，沿颈外动脉下行并作弧形分离，规避颈动脉窦及颈动脉体区域，最终止于颈总动脉的颈内动脉侧；前后壁行相同切口并完全离断，余步骤同C-ECEA。所有手术均由同一团队完成，收集并比较两组患者的术后血流动力学变化情况、降压药物使用情况及短期不良事件发生情况。数据比较采用独立样本t检验、χ2检验或Fisher确切概率法。 结果 共纳入100例患者，C-ECEA组50例，其中男性41例，女性9例，年龄（68.4±6.3）岁（范围：53~77岁）；M-ECEA组50例，男性38例，女性12例，年龄（68.3±7.2）岁（范围：44~81岁）。所有患者的手术均顺利完成。血流动力学方面，M-ECEA组术后高血压发生率低于C-ECEA组［60.0%（30/50）比90.0%（45/50），χ2=12.000，P<0.01］，M-ECEA组术后1 h 收缩压显著低于C-ECEA组［（132.6±20.0）mmHg 比（154.2±21.3）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），t=-5.212，P<0.01］。术中指标显示，M-ECEA组颈动脉阻断时间短于C-ECEA组［（25.3±2.1）min 比（26.2±1.9）min，t=-3.020，P=0.003］。药物治疗方面，M-ECEA组术后降压药物使用率低于C-ECEA组［44.0%（22/50）比86.0%（43/50），χ2=19.385，P<0.01］。安全性方面，两组均未发生二次手术及死亡病例。两组各发生1例术后脑梗死，C-ECEA组中心肌梗死与脑高灌注综合征各出现1例，总体不良事件发生率的组间差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 M-ECEA术式通过规避颈动脉窦及颈动脉体区域，能够有效降低术后高血压发生率，维持术后血流动力学稳定，并减少降压药物使用，术后不良事件发生率与C-ECEA相当。

目的 系统评价在可切除胰腺癌患者中新辅助治疗与直接手术治疗的临床效果。 方法 本研究为荟萃分析。以pancreatic neoplasms、pancreas tumor、neoadjuvant therapy、randomized controlled trial及胰腺癌、新辅助治疗、随机对照试验为检索词，检索了PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国知网、维普数据库。检索时间为自建库至2025年5月19日。纳入比较新辅助治疗与直接手术治疗可切除胰腺癌患者的临床高质量随机对照试验（RCT）研究，由两名研究者独立筛选文献、提取数据和进行质量评价。总体生存（OS）时间的评价采用HR及其95%CI表示，组间R0切除率、术后淋巴结阴性率、术后并发症发生率和术后90 d内病死率的评价采用RR及其95%CI表示。采用Q检验和 I 2值对纳入文献进行异质性检验，采用漏斗图和Egger检验分析文献发表偏倚，采用剪补法评估发表偏倚对结果的影响，采用逐一剔除法行敏感性分析确定合并效应值的可靠性。 结果 最终共纳入7项RCT研究（1 026例患者）。其中新辅助治疗组553例，直接手术组473例。荟萃分析结果显示，5篇研究报告了OS，其在新辅助治疗组与直接手术组的差异无统计学意义（HR=0.85，95%CI：0.62~1.17，P=0.320），采用逐一剔除单篇文献的方法剔除异质性文献后，新辅助治疗组OS时间较直接手术组长（HR=0.75，95%CI：0.62~0.90，P=0.003）；新辅助治疗组的手术R0切除率（RR=1.28，95%CI：1.07~1.55，P=0.008）及术后淋巴结阴性率（RR=2.12，95%CI：1.59~2.82，P<0.01）较高；两组术后并发症发生率和术后90 d内病死率的差异均无统计学意义（RR=0.95，95%CI：0.81~1.13，P=0.590；RR=0.67，95%CI：0.24~1.87，P=0.450）。 结论 基于现有的最佳研究及实验数据，对于可切除胰腺癌，新辅助治疗可提高R0切除率和术后淋巴结阴性率；新辅助治疗较传统的直接手术治疗方式未增加术后并发症发生率和病死率。但以上结果仍需要更多高质量的RCT研究进行验证。

目的 探讨机器人辅助食管提悬-牵拉结合“四缘”解离整块切除法切除食管鳞状细胞癌左喉返神经旁淋巴结（106recL组淋巴结）的临床效果。 方法 本研究为回顾性病例系列研究。回顾性分析2022年1月至2024年12月于天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤微创外科接受机器人辅助McKeown食管鳞状细胞癌根治术且未行新辅助治疗的127例患者资料。男性116例，女性11例，年龄（63.0±6.0）岁（范围：44~79岁）。其中胸上段食管癌13例，胸中段食管癌69例，胸下段食管癌45例。食管癌106recL组淋巴结清扫采用机器人辅助食管提悬-牵拉结合“四缘”解离整块切除法，即在机器人手术系统辅助下，通过提悬和牵拉食管，增加和暴露左喉返区域操作空间；通过气管外缘、食管外缘、血管外缘和神经外缘的解离，进一步释放操作空间并进行无血化处理，从而实现左喉返区域软组织和淋巴结的整块切除。采用χ2检验、Fisher确切概率法分析106recL组淋巴结转移与患者临床及病理学特征的关系，采用多因素Logistic回归筛选106recL组淋巴结转移的影响因素。 结果 127例患者共清扫106recL组淋巴结508枚，其中106recL组淋巴结转移患者21例，转移率为16.5%（21/127）。多因素回归分析结果显示，肿瘤位于胸上段（OR=3.353，95%CI：2.684~189.852，P=0.005）、胸中段（OR=2.597，95%CI：1.886~75.735，P=0.013）及肿瘤分期T4a期（OR=1.928，95%CI：1.250~31.887，P=0.039）是食管癌106recL组淋巴结转移的独立影响因素。术后发生声音嘶哑7例（5.5%，7/127）、肺感染9例（7.1%，9/127）、吻合口漏2例（1.6%，2/127）、上纵隔淋巴结复发3例（2.4%，3/127）。 结论 机器人辅助食管提悬-牵拉结合“四缘”解离整块切除法在McKeown食管癌根治术中清扫106recL组淋巴结安全可行，且106recL组淋巴结清扫对胸上段、胸中段及T分期偏晚的食管癌患者更具临床价值。

目的 探讨高原地区全膝关节置换术（TKA）患者围手术期的出血特征及其影响因素。 方法 本研究为回顾性队列研究。收集2022年1月至2024年5月在陆军军医大学第二附属医院（重庆）和陆军第953医院（日喀则）因内翻型膝关节骨性关节炎接受单侧TKA治疗的400例患者资料。男性117例，女性283例，年龄（65.9±7.0）岁（范围：50~80岁）。根据患者生活地区将患者分为高原组（海拔3 800 m，200例）和平原组（海拔360 m，200例）。比较两组患者围手术期出血情况（总出血量、术中显性出血量、术后引流量、隐性出血量）。通过独立样本t检验、χ2检验、Pearson相关性分析及多元线性回归模型，筛选高原组患者围手术期出血量的影响因素。 结果 高原组患者的术中显性出血量为（219.7±108.4）ml，术后引流量为（378.8±144.8）ml，平原组分别为（150.6±82.3）ml和（171.7±94.7）ml，组间差异均有统计学意义（t=7.17，P=0.002；t=16.93，P<0.01）。通过GROSS方程计算高原组围手术期总出血量为（1 144.9±367.4）ml，隐性出血量为（545.5±299.2）ml，高于平原组［总出血量（713.7±257.6）ml，隐性出血量（387.6±257.4）ml］，差异均有统计学意义（t=13.59，P<0.01；t=5.66，P<0.01）。多元线性回归分析结果显示，性别、术前活化部分凝血酶原时间（APTT）、C反应蛋白（CRP）、白蛋白、骨密度T值为高原地区TKA围手术期出血量的独立影响因素（P值均<0.01）。 结论 高原地区TKA患者围手术期的出血量高于平原地区患者。性别、术前APTT、CRP、白蛋白、骨密度T值为高原地区TKA围手术期出血量的影响因素。

目的 探讨大语言模型（LLM）诊断临床显著性前列腺癌（csPCa）的效能，以及开源 LLM通过低秩适应（LoRA）微调后在诊断csPCa效能上的改进。 方法 本研究为回顾性病例系列研究。收集2018年1月至2024年12月于北京大学第三医院泌尿外科行超声引导下系统性前列腺穿刺的1 077例患者资料，患者年龄［M（IQR）］69（13）岁（范围：38~90岁）。其中灰区患者（前列腺特异性抗原为4~10 μg/L）391例。收集资料包括患者的临床特征、前列腺MRI报告与穿刺组织病理学检查结果。使用4种LLM（GPT 4.1、DeepSeek R1、Qwen3-235B-A22B、Qwen3-32B）利用患者信息进行csPCa的诊断，以穿刺组织病理学检查结果为金标准评估LLM的表现。之后将1 077例患者数据以8∶2的比例划分为训练集与测试集，对Qwen3-32B进行LoRA微调，微调后的模型命名为PCD-Qwen3，评估其在测试集中的诊断效能。绘制受试者工作特征（ROC）曲线，并计算曲线下面积（AUC）及其95%CI，以评估LLM的诊断效能，采用Delong检验比较组间AUC的差异。 结果 在全体患者中，DeepSeek R1诊断csPCa的AUC最高，为0.848（95%CI：0.826~0.871），与Qwen3-235B-A22B［0.827（95%CI：0.803~0.851）］、Qwen3-32B［0.753（95%CI：0.724~0.781）］的差异均有统计学意义（Z=2.34，P=0.020；Z=7.35，P<0.01），但与GPT 4.1［0.842（95%CI：0.819~0.865）］的差异无统计学意义（P>0.05）。DeepSeek R1诊断csPCa的准确率、灵敏度、特异度分别为77.3%、70.2%、84.1%。在总前列腺特异性抗原为4~10 μg/L的灰区患者中，DeepSeek R1诊断csPCa的AUC为0.765（95%CI：0.715~0.816），利用DeepSeek R1对灰区患者进行诊断可避免46.3%（181/391）的患者接受不必要穿刺，但有5.9%（23/391）的csPCa患者被漏诊。除Qwen3-32B外，3种LLM评估的PI-RADS评分与影像科医师达到中等一致性。经LoRA微调后，PCD-Qwen3的诊断性能较Qwen3-32B显著提高，在216例患者的测试集中准确率、灵敏度、特异度、AUC分别为77.3%、75.5%、79.1%、0.831（95%CI：0.776~0.885），与DeepSeek R1表现相当（P值均>0.05）。 结论 4种LLM中，DeepSeek R1诊断csPCa的效能最高。在进行LoRA微调后，PCD-Qwen3可达到与DeepSeek R1相当的表现。LLM在诊断csPCa方面展现出良好的应用价值。