2025年 · 第63卷第04期

手术切除是肝癌患者长期生存的主要治疗方式，但许多患者因为预计余肝体积不足而无法手术切除肿瘤。诱导余肝增生后再切除肿瘤的二步肝切除是预计余肝体积不足患者的主要治疗策略之一。联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）是诱导余肝增生的一种重要创新术式，具有诱导肝脏快速增生、肿瘤切除率高等优点。但早年ALPPS也曾因手术并发症发生率和病死率高等问题引发争议。历经十余年的发展，ALPPS进展迅速，安全性已显著改善，肿瘤学获益等问题亦已基本明晰。本文对ALPPS的现状与进展进行阐述。

肝癌是全球范围内高发的恶性肿瘤，其治疗方法多样，其中消融治疗因其微创性和较低的并发症发生率，在肝癌治疗中有重要地位。本文综述了肝癌消融治疗的适应证和禁忌证、不同消融技术的基本原理，以及在肝癌临床应用中的优势与局限性。各类消融技术在治疗效果、适用范围和并发症发生率方面各有特点，需根据患者个体情况和肿瘤特征选择最适合的治疗方案。此外，本文还探讨了消融治疗在多学科结合治疗中的潜在作用，指出其与肝移植、介入治疗及免疫靶向治疗的联合应用能提高不可切除肝癌的疗效。其中，消融治疗通过局部肿瘤破坏作用可引发抗肿瘤免疫反应，为消融联合免疫治疗提供了可能的应用前景。未来，随着纳米技术、人工智能及影像学导航技术的发展，消融治疗有望向更高精度、个性化和安全性的方向发展，为肝癌患者提供更优的治疗选择。

非高发肿瘤的发病率介于罕见肿瘤与高发肿瘤之间，胆道肿瘤等非高发肿瘤产生了严重的地区性健康负担。非高发肿瘤的总体发病率较低，其临床流行病学研究面临招募困难、代表性差、规范化程度低等困难。基于外科中心的专病队列具有病例集中、样本齐全、数据完善等优势，在临床流行病学研究中具有独特价值。本文以胆道肿瘤专病队列为例，梳理相关资料，总结了基于外科中心建设非高发肿瘤专病队列的实践与反思，将专病队列建设架构归纳为：硬件设施搭建“两库一平台”，即临床数据库、生物样本库、信息同步平台，软件设计遵循“高内聚，低耦合”设计原则，同时建议研究规模有序拓展，通过队列建设中各环节的设计落实质量控制，旨在为同类专病队列研究提供参考。

机器人手术系统综合了多项现代高科技，它的应用开启了智能精准微创外科的新纪元。在我国，机器人外科医师历经10年持续实践和研究，证明了机器人辅助甲状腺手术在手术安全性和肿瘤根治性方面与传统开放手术相当，且在患者对外观满意度方面表现更优。我国的机器人甲状腺外科从备受争议，发展至今已建立了具有自身特色的技术体系，在保护喉返神经和甲状旁腺功能，防治围手术期并发症方面都取得了显著进展，保障了我国机器人甲状腺外科的规范化开展。随着机器人手术经验的不断积累，我国机器人外科医师还探索了其在复杂甲状腺手术中的应用。而5G在医学领域的应用、国产机器人手术系统的不断优化和人工智能的赋能等，为机器人辅助甲状腺手术带来新的机遇与挑战。

热消融初始治疗甲状腺乳头状癌的适应证和效果一直存在争议。最新发布的《甲状腺乳头状癌热消融治疗专家共识（2024版）》中，热消融初始治疗甲状腺乳头状癌的适应证被明显扩大，令人担忧。本文通过系统分析相关研究和国内外指南发现，支持热消融初始治疗甲状腺乳头状癌的循证医学证据尚显不足，尤其缺乏高质量研究及长期随访数据的有力支持。同时，热消融在临床实践中面临诸多挑战，包括原发灶残留、难以处理转移性淋巴结等。值得注意的是，权威指南和共识未将其推荐为甲状腺乳头状癌的常规治疗手段。基于此，我们呼吁在临床中应更加审慎地使用热消融技术，避免滥用可能带来的风险，使甲状腺癌的诊疗行为更加规范。

肝移植是终末期肝病唯一有效的治愈手段。然而，供肝短缺成为限制肝移植发展的主要难题。在解决供肝短缺问题的诸多途径中，异种肝移植具有较高的可行性和临床应用前景。近年来，异种心脏移植和肾移植已成功开展了临床试验，而异种肝移植临床前模型的存活期被局限在34 d，暂不具备进入临床试验的条件。异种肝移植未来走向临床试验必将面临术后免疫排斥反应、种间不相容和社会伦理问题等多重挑战，需要政府、社会、科研及医疗机构多方合力，共同推进我国异种肝移植的基础与临床研究。

随着手术技术和围手术期管理水平的发展和提高，儿童肝移植术后总体生存率不断升高，肝移植成为治疗儿童终末期肝病最有效的手段。儿童肝移植受者的长期生存受到原发疾病、手术时机、手术方式和术后管理等一系列因素的影响，如何建立移植术后个体化管理方案，降低术后并发症发生率，提高移植患儿长期生活质量成为目前研究的重点。本文从儿童肝移植的发展历史、手术适应证、手术创新与发展、术后免疫抑制剂方案与长期随访管理等5个方面，阐述儿童肝移植的现状与未来展望，以期进一步推动我国儿童肝移植相关领域的发展。

肿瘤免疫学与免疫治疗的快速进步改变了肝胆肿瘤的外科治疗格局：以免疫治疗为基础的综合治疗策略，被用于降期转化治疗，使更多进展期肝胆系统恶性肿瘤患者获得手术甚至根治性切除的机会。以下几点值得关注：（1）外科治疗的“双重作用”：一方面可“根治”肿瘤，另一面可通过多种机制诱发围手术期免疫抑制状态，促进术后转移复发。坚持微创化理念、减少手术创伤应激是肿瘤外科治疗值得关注的方向。（2）外科诱发的围手术期免疫抑制状态是防治术后转移复发的关键窗口期和靶标：以免疫治疗为基础的新辅助治疗联合辅助治疗方案成为目前治疗进展期肝胆系统恶性肿瘤的新趋势。选择最佳治疗方案、精准识别获益人群、探索增效手段，进一步提高免疫治疗效果是今后研究的方向。（3）根治性手术的新理念：传统淋巴结清扫会阻碍宿主抗肿瘤免疫，影响免疫治疗效果，因此“选择性保留区域淋巴结”的手术范式或成为肿瘤外科的新动向；特定人群术前降期和转化治疗可达到肿瘤免疫消融的效果，促使研究者开始思考器官保护和去手术化的治疗策略。

分化型甲状腺癌（DTC）易发生中央区淋巴结转移，目前的指南和共识均明确提出甲状腺癌中央区淋巴结清扫范围包括Ⅵ区与Ⅶ区，但对于术前临床检查和术中探查未发现淋巴结转移的DTC患者，是否行预防性中央区淋巴结清扫术（pCND）仍有争议。尽管pCND对中央区淋巴结阴性（cN0期）DTC患者的长期生存率、复发率和术后甲状腺球蛋白的影响仍不明确，但其能有效移除可能存在的转移性中央区淋巴结。这不仅有助于提升手术的彻底性，还能减少再次手术时可能出现的并发症。根据2023年的《甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）》及国内学者的普遍看法，对于cN0期DTC患者，建议实施与病灶同侧的pCND。在进行pCND时，必须注意保持手术范围的准确性，以最大限度地减少术后发生并发症的风险。

微创入路局部切除手术是目前胰腺外科领域的热点话题。由于该术式在完整切除肿瘤的同时，能最大限度地保留胰腺功能，近年来在临床实践中得到广泛应用。但在行局部切除术前，需严格评估手术的必要性、可行性和合理性，在随访观察、局部切除和根治性切除之间做出合理选择。如果病变具有潜在恶性风险，应实施根治性切除，包括胰十二指肠切除术。微创入路局部切除术中选择合适的手术入路、精准定位肿瘤、保护主胰管，以及在主胰管损伤时实施有效修补与重建，是确保手术安全与效果的核心要点。此外，胰腺创面的处理策略和接受胰管修补重建患者的远期预后也备受关注。

目的 探讨肝内胆管癌的外科治疗效果和预后。 方法 本研究基于肝胆肿瘤专病数据库开展。回顾性收集2009年5月至2022年12月南京医科大学第一附属医院肝胆中心连续收治的704例初诊为肝内胆管癌并接受肝切除术的患者资料，男性380例，女性324例，年龄［M（IQR）］61（15）岁（范围：27~88岁）。26例（3.7%）患者术前接受了新辅助治疗。采用寿命表法估计各时间点患者的生存率，绘制Kaplan-Meier生存曲线，采用Log-rank检验比较不同肿瘤分期、不同手术时期患者的生存差异，采用Cox比例风险模型调整预后因素后比较不同淋巴结分组、有无辅助治疗患者的生存差异。 结果 704例患者中，349例（49.6%）接受大范围肝切除（≥3段），331例（47.0%）行术中淋巴结清扫，524例（74.4%）达到R0切除。Clavien-Dindo并发症分级系统Ⅲ级及以上并发症发生率为16.5%（116/704），30 d内病死率为3.0%（21/704）。704例患者的中位生存时间为27.1个月，1、3、5、10年总体生存率分别为69.1%、42.4%、34.1%、24.5%；中位无复发生存时间为10.5个月，1、3、5、10年无复发生存率分别为46.0%、25.4%、21.9%、16.9%。按照第8版AJCC分期系统，ⅠA期、ⅠB期、Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期、Ⅳ期患者的5年总体生存率分别为68.4%、43.2%、30.3%、32.2%、14.0%、0，5年无复发生存率分别为55.8%、28.1%、13.8%、21.2%、3.3%、0；ⅠB期与Ⅱ期、ⅠB期与ⅢA期、Ⅱ期与ⅢA期相比，总体生存和无复发生存的差异均无统计学意义（Log-rank检验：P值均>0.05），其他分期两两比较总体生存和无复发生存的差异均有统计学意义（Log-rank检验：P值均<0.05）。采用多因素Cox回归调整预后因素后，未清扫组、活检且N0亚组与清扫且N0亚组之间的无复发生存和总体生存的差异均无统计学意义（P值均>0.05），活检且N1亚组和清扫且N1亚组的无复发生存和总体生存均差于清扫且N0亚组（P值均<0.05），而清扫且N1亚组的总体生存优于活检且N1亚组（P=0.017）。2019—2022年收治患者的总体生存优于2009—2013年、2014—2018年收治患者（P值均<0.01）；调整预后因素后，2019—2022年手术患者术后辅助治疗组的无复发生存和总体生存优于无辅助治疗组（P值均<0.01）。 结论 手术仍然是肝内胆管癌患者获得长期生存的重要手段，合并淋巴结转移的患者需要行区域淋巴结清扫。术后辅助治疗可降低肿瘤复发率，延长患者生存时间。

目的 探讨基于加速康复外科（ERAS）全流程管理方案开展日间微创入路肝切除手术的临床效果。 方法 本文为回顾性病例系列研究。纳入并分析2023年1月至2024年8月在浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科接受基于ERAS全流程管理方案开展日间微创入路肝切除手术的55例患者资料。男性22例，女性33例；年龄（48.2±15.1）岁（范围：16~77岁）。患者的美国麻醉医师协会分级均为2级。合并肝硬化7例，脂肪肝10例。组建多学科协作团队，团队由外科医师、麻醉科医师、康复科医师、心理科医师、药剂科医师、急性疼痛管理小组、手术室护士、日间病房护士和ERAS专科护士组成。经手术医师和麻醉科医师严格评估后，适宜行日间肝切除手术的患者在接受常规护理的基础上，对其实施日间肝切除手术ERAS全流程管理方案。 结果 55例患者中，50例顺利于48 h内出院，5例因不符合出院指征而转专科继续治疗，顺利日间出院率达90.9%。50例患者中，30例行腹腔镜手术，20例行机器人辅助手术；手术时间为（91.6±28.2）min（范围：45~165 min），术中出血量为（30.5±25.5）ml（范围：5~100 ml）。病理学检查结果提示，50例患者中，肝细胞癌13例，肝血管瘤21例，肝囊肿4例，局灶性结节性增生8例，低级别异型增生结节1例，肝内胆管结石1例，淋巴瘤1例，血管、纤维及淋巴组织增生1例。22例（44.0%）患者术后当日即下床活动。50例患者的住院时间为（1.8±0.4）d（范围：1~2 d），住院费用为（34 499±20 330）元（范围：11 724~73 488元），在住院及随访期内未观察到需要在常规路径外予以特殊处理的并发症。术后2周门诊复查，所有患者未见明显异常，伤口恢复情况良好。 结论 基于ERAS全流程管理方案开展的日间微创入路肝切除手术在临床实践中表现出良好的可行性，有助于简化就医流程、缩短住院时间、减少医疗费用。

目的 探讨早发型胰腺癌临床病理学特征及其与血脂异常的相关性。 方法 本研究为回顾性队列研究。回顾性收集自2013年1月至2020年9月山东大学齐鲁医院胰腺外科收治的接受根治性手术切除的455例胰腺癌患者的临床和病理学资料。按照发病年龄是否≤50岁将患者分为早发型胰腺癌（EOPC）组（67例）和晚发型胰腺癌（LOPC）组（388例）。EOPC组男性48例，女性19例，年龄（44.4±5.7）岁（范围：28.0~50.0岁）；LOPC组男性230例，女性158例，年龄（63.0±7.2）岁（范围：51.0~86.0岁）。根据血脂情况将EOPC组患者进一步分为血脂异常亚组（50例）和血脂正常亚组（17例）。收集患者一般资料、血脂数据、临床和病理学参数及随访信息。采用χ2检验、Mann-Whitney U检验或Logistic回归分析评估组间差异性或相关性，通过Cox回归分析、Kaplan-Meier 生存曲线分析EOPC和血脂异常对预后的影响。使用倾向性评分匹配法将两组患者按近邻匹配方式进行1∶1匹配，设定卡钳值为0.05。 结果 与LOPC组相比，EOPC组体重指数≥24 kg/m2的患者比例［55.8%（24/43）比38.7%（113/292），χ²=4.542，P=0.033］、血脂异常比例［74.6%（50/67）比57.7%（224/388），χ²=6.808，P=0.009］、胰头癌比例［73.1%（49/67）比60.0%（231/385），χ²=4.176，P=0.041］更高，2型糖尿病［9.0%（6/67）比24.2%（94/388），χ²=7.771，P=0.005］、高血压病［9.0%（6/67）比33.0%（128/388），χ²=15.885，P<0.01］比例更低。研究结果显示，与LOPC组相比，EOPC组中高密度脂蛋白胆固醇异常比例更高［65.7%（44/67）比42.8%（166/388），χ2=12.044，P<0.01］，而两组其余血脂指标无差异（P值均>0.05）。Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，血脂异常对EOPC患者预后无明显影响（P=0.430）。进一步Logistic回归分析结果显示，性别［OR=6.445（95%CI：1.692~24.548），P=0.006］、肿瘤部位［OR=5.352（95%CI：1.374~20.846），P=0.016］是EOPC患者血脂水平的独立相关因素。 结论 与LOPC相比，EOPC更易合并肥胖及高密度脂蛋白异常，胰头癌比例较高，但二者预后差异无统计学意义。EOPC患者的血脂水平与性别、肿瘤部位相关，但对预后影响不大。

目的 总结儿童胰腺肿瘤的临床特征及诊治经验。 方法 本研究为回顾性病例系列研究。收集中南大学湘雅医学院附属儿童医院普外科2010年1月至2023年6月收治的35例原发性胰腺肿瘤患儿的临床资料。男17例，女18例，年龄3个月至15岁1个月，中位年龄9岁2个月。临床表现：以腹部包块就诊者16例，因腹痛、呕吐就诊者13例，由健康体检发现者4例，因腹部外伤检查发现者7例。 结果 在35例患儿中，肿瘤位于胰头部16例，其中接受开腹胰十二指肠手术9例，保留十二肠胰头切除术2例，胰腺肿瘤切除术4例，开腹胰腺肿瘤活检手术1例；肿瘤位于胰体尾部17例，其中接受腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术13例，胰腺肿瘤切除术4例；2例von Hippel-Lindau（VHL）综合征伴胰腺弥漫性囊性病变患儿予观察随访。术后病理学检查结果显示，胰腺实性假乳头状瘤（SPN）20例，胰腺母细胞瘤（PBL）6例，胰岛素瘤2例，浆液性囊腺瘤2例，成熟型畸胎瘤2例，脂肪瘤1例。4例PBL患儿由于肿瘤巨大，在予以4周期诱导化疗后均完整切除肿瘤；所有PBL患儿均接受手术和化疗的规范化系统性治疗。术后并发症包括生化漏4例（12.1%），B级胰瘘合并大出血1例（3.0%），血小板计数升高2例（6.1%），肠梗阻2例（6.1%）。1例B级胰瘘合并大出血患儿接受紧急手术，其他有并发症患儿予以保守治疗后痊愈。2例SPN患儿在术后36个月和33个月复发后接受再次手术治疗。1例伴高级别转化SPN并梗阻性黄疸患儿在确诊后放弃治疗，1例PBL患儿死亡。随访时间1~7年，2例VHL综合征伴胰腺弥漫性囊性病变患儿定期复查瘤灶大小无变化，其他患儿均无瘤生存。 结论 儿童胰腺肿瘤无特征性临床表现，病理学类型多样，以SPN和PBL多见；保留器官与功能的根治性手术是儿童胰腺肿瘤首选治疗方法，多数患儿预后良好。

目的 探讨三孔免充气肌间入路腔镜甲状腺癌根治术的临床效果。 方法 本研究为回顾性队列研究。回顾性分析2024年1—6月于哈尔滨医科大学附属第二医院甲状腺外科接受甲状腺癌根治术的148例患者资料。男性31例，女性117例，年龄（43.5±9.6）岁（范围：21~64岁）。根据患者自身需求及意愿选择手术方式，其中接受单侧三孔免充气肌间入路腔镜甲状腺癌根治术（三孔免充气组）77例，接受单侧传统开放甲状腺癌根治术（开放组）71例。依据手术时间及淋巴结清扫数量绘制三孔免充气组的手术技术探索曲线，划分技术探索期和技术成熟期，并比较技术成熟期三孔免充气组与开放组患者的临床资料。两组定量资料的比较使用独立样本t检验，分类资料的比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。 结果 根据技术探索曲线，以曲线开始有平行于横坐标的趋势为基准，初步确定三孔免充气组技术探索期为前11例，技术成熟期为后66例。技术成熟期三孔免充气组的暂时性喉返神经损伤率为1.5%（1/65）、淋巴结清扫数量为（5.9±3.5）枚（范围：0~14枚），与开放组的4.4%（3/68）和（5.8±3.7）枚（范围：0~16枚）相比，差异均无统计学意义（P值均>0.05）。技术成熟期三孔免充气组的手术时间为（39.2±6.2）min（范围：30~55 min）、术后引流量为（57.6±11.8）ml（范围：30~90 ml），低于开放组的（67.8±13.9）min（范围：30~105 min）、（82.9±22.4）ml（范围：50~175 ml），差异均有统计学意义（t=15.303、8.177，P值均<0.01）。技术成熟期三孔免充气组术后住院时间为（3.2±0.4）d（范围：3~4 d），与开放组的（3.2±0.4）d（范围：3~5 d）相比，差异无统计学意义（P>0.05）。三孔免充气组患者术后1个月切口满意度高于对照组（100%比62.0%），差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 与开放手术相比，三孔免充气肌间入路腔镜甲状腺癌根治术在手术时间、术后引流量和患者美容满意度方面具有一定的优势。