2018年 · 第56卷第03期

破伤风是一种由专性厌氧菌感染引起的急性特异性感染，目前仍是一个严重的公共卫生问题。破伤风杆菌为专性厌氧菌，在自然界分布广泛，可存在于灰尘、土壤、人或动物粪便等，主要通过皮肤或黏膜伤口侵入人体，常见于外伤和烧烫伤患者、不洁接生的新生儿及手术器械消毒不严等情况。破伤风杆菌在化脓菌感染的伤口中繁殖产生外毒素引起中枢神经系统暂时性功能改变，表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，是一种极为严重的潜在致命性疾病。本文是关于破伤风免疫预防的专家共识，目的是预防开放性外伤后的破伤风并协助制定临床决策。根据国内外破伤风的流行病学调查结果、受伤人群的类型、伤口的暴露情况和免疫预防误区等的研究显示，预防破伤风至关重要的措施是良好的伤口处理和免疫接种。本共识描述了破伤风免疫预防过程的时间表，包括婴幼儿的破伤风免疫接种程序、妊娠期妇女的破伤风免疫接种程序、潜在高危人群的破伤风免疫接种程序、免疫缺陷患者的破伤风免疫接种程序和HIV感染母亲所生儿童的破伤风免疫接种流程。本共识仅提供学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗条件而定。

微量元素是生物体内含量极少但必需的一些元素，是机体有效利用葡萄糖、脂肪供能及合成蛋白质的基础，是肠外营养支持方案的必要组成部分。欧洲、美国、澳大利亚的学术组织均提出肠外营养中应常规添加静脉用多种微量元素制剂，并先后发表了关于成人肠外营养多种微量元素日需要量的推荐建议。中华医学会肠外肠内营养学分会基于循证医学原则、参考国内外最新研究结果和共识指南意见，制定本共识，包括肠外营养微量元素补充的推荐剂量，严重创伤和围手术期患者、危重症与中重度烧伤患者、肿瘤患者、肝病患者和儿科患者等接受肠外营养时应用微量元素的指导和建议。

目的 探讨跨关节外固定伴或不伴有限内固定治疗开放性膝关节骨折的效果。 方法 回顾性分析2002年1月至2015年12月成都大学附属医院骨科收治的86例开放性膝关节骨折病例资料，男性65例，女性21例，年龄38.6岁(范围：15～73岁)。单一采用跨关节外固定组38例，跨关节外固定加辅助有限内固定组48例。除固定方式不同外，全组病例治疗均按照相同三个阶段进行。观察外固定方式与骨折复位固定、骨折愈合情况、创面处理与愈合、感染处理及控制的相关因素及膝关节功能恢复情况等。计数资料的比较采用χ2检验。 结果 创面一期愈合11例(12.8%)，二期愈合75例(87.2%)。单一采取跨关节外固定组的38例患者中，关节面复位不良31例(81.6%)；跨关节外固定辅助有限内固定组的48例患者中，复位不良5例(10.4%)；两组差异有统计学意义(χ2＝44.132，P<0.05)。单一采取跨关节外固定中，感染23例(60.5%)；跨关节外固定辅助有限内固定组中，感染30例(62.5%)；两组差异无统计学意义(χ2＝0.035，P>0.05)。5例骨折严重感染骨不愈合的患者自愿要求行截肢术。Lysholm膝关节评分：外固定组中<50分23例(60.5%)，≥50分15例(39.5%)；外固定辅助有限内固定组中<50分20例(41.7%)，≥50分28例(58.3%)；两组差异无统计学意义(χ2＝1.279，P>0.05)。 结论 跨关节外固定伴或不伴有限内固定治疗开放性膝关节骨折患者的感染率和Lysholm评分相当，但跨关节外固定伴有限内固定的复位不良率较低。

目的 探讨掌背侧联合入路治疗复杂的桡骨远端四部分骨折的标准流程并评估其临床效果。 方法 回顾性分析2009年5月至2016年10月山东大学齐鲁医院(青岛)创伤骨科通过掌背侧联合入路治疗的38例(39侧)桡骨远端四部分骨折患者的临床资料，男性22例(22侧)，女性16例(17侧)；年龄53.5岁(范围：25～79岁)。按照Melone分类，Ⅳ型33例(34侧)，Ⅴ型5例；按照Frykman分类，Ⅶ型15例(15侧)，Ⅷ型23例(24侧)；所有骨折类型均为AO/OTA分类的C3型。手术均采用掌背联合入路：先取掌侧改良Henry入路，掌侧接骨板固定桡骨茎突骨块和尺掌侧骨块；接着采用背侧入路，打开第三伸肌支持带并做Ⅴ型皮瓣，显露和固定尺背侧骨块，必要时打开桡腕关节，复位游离的关节内骨块；复位关节面，必要时植骨支撑，以低切迹解剖锁定接骨板内固定，缝合时将伸肌支持带皮瓣垫在接骨板和伸拇长肌腱之间。术后3、6、12个月门诊随访，通过影像学检查观察骨折复位、骨折愈合、内固定及骨关节炎等情况，同时记录患者的关节活动范围、有无疼痛、握力、腕关节功能DASH评分和PRWE评分等。 结果 38例(39侧)患者中，33例(34侧)完成12个月随访。所有患者切口愈合良好，无软组织感染、坏死及血管神经等并发症。38例(39侧)患者均获得骨折愈合，愈合时间3.6个月(范围：2.5～5.7个月)，未发生内固定失效。经X线片和CT检查结果证实有37例(38侧)获得解剖复位。关节活动度和握力均达到健侧(双侧患者除外)的85%以上。DASH评分为6.5分(范围：0～17分)，PRWE评分为9.3分(范围：0～20分)。 结论 对于复杂的桡骨远端四部分骨折，采用掌背联合入路可以获得解剖复位、坚强内固定，允许早起活动，从而获得良好的功能康复。

目的 探索胫骨平台骨折内固定失败后下肢力线异常对关节功能的影响和平衡关节面与下肢力线的技巧。 方法 回顾性分析上海第十人民医院骨科2012年1月至2017年1月收治的22例胫骨平台Schatzker Ⅵ型骨折内固定失败后翻修的病例资料。初次内固定手术后，连续随访1年，明确失败及翻修指征。翻修术前行患膝三维CT扫描、负重位双下肢全长X线片、感染指标筛查、步态录像、关节主被动活动度、标准正侧位X线片及下肢负重位力线测量(胫股角、胫骨平台内翻角、胫骨平台后倾角)。术中先通过内侧入路探查并清理骨折端，双平面截骨，撑开抬高截骨面纠正内翻畸形，恢复关节面平整，自体髂骨植骨，术后快速康复通道。观察患者翻修术前、术后7 d、6周、3个月、6个月膝关节正侧位X线片，双下肢全长X线片，患肢膝关节评分(KSS)。记录所有内固定周围感染、伤口表面感染、皮肤坏死等并发症，关节主被动活动度，双下肢负重位力线，手术前和末次随访时的SF－36评分。率的比较采用χ2检验，计量资料使用配对样本t检验；相关性采用Pearson相关性回归检验。 结果 22例患者均获得随访，患肢KSS优和良21例，步态恢复正常，差1例，跛行步态。无深部感染病例，未出现皮肤坏死，1例术后2 d出现皮肤周围少量水泡，经消肿、冷敷治疗5 d后消失。是否恢复力线病例的KSS优良率比较，差异有统计学意义(χ2＝22.000，P＝0.000)。翻修后膝关节关节主被动活动度、KSS和SF－36评分随患者下肢力线纠正得到显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月关节面恢复平整，解剖角度恢复，后倾角度个体差异较大，但后倾角的恢复与KSS和SF－36评分间相关性差(P>0.01)。 结论 Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折失败后的翻修手术应关注膝关节下肢力线的恢复，适度矫枉过正的截骨和充分恢复关节面高度都能给术后膝关节功能带来益处。翻修手术的患者都存在较大的心理压力，更早期的心理干预、更积极的康复指导能有效提高患者满意度。

目的 探讨前后联合入路治疗陈旧性髋臼骨折的临床效果。 方法 回顾性分析2012年2月至2017年2月重庆医科大学附属第一医院骨科收治的31例陈旧性髋臼骨折患者的临床资料，男性18例，女性13例；年龄48.5岁(范围：23～67岁)。受伤至手术时间为35.9 d(范围：22～183 d)。31例患者中，骨折按Letournel－Judet分类：横形＋后壁骨折6例，前柱＋后半横形骨折8例，双柱骨折12例，"T"形骨折5例。手术入路均采用前后联合入路，其中髂腹股沟入路＋Kocher－Langenbeck(K－L入路)13例，延长的髂股入路＋K－L入路4例，改良stoppa入路＋K－L入路7例，腹直肌旁入路＋K－L入路7例。复位情况与X线检查结果、临床结果间的相关性采用Spearman相关分析。 结果 随访截至2017年8月，31例患者均获得随访，随访率为100%，随访时间为36.0个月(范围：6～55个月)。术后4周、12周、6个月、12个月、18个月进行随访，采用门诊和电话随访等方式为主。通过计算得出复位效果与临床效果及X线片的结果成正相关(r＝0.823、0.856，P值均<0.05)。复位质量按Matta标准分类：解剖复位11例(35.5%)，满意复位13例(41.9%)，较差复位7例(22.6%)，优良率为77.4%。功能复位按Matta改良的髋关节功能评分分类：优8例(25.8%)，良11例(35.5%)，可8例(25.8%)，差4例(12.9%)；优良率为61.3%。 结论 前后联合入路治疗陈旧性髋臼骨折能够充分显露髋臼前后方，利于陈旧性髋臼骨折的松解及固定，疗效肯定。

目的 探讨不同节段骶骨置入骶髂关节横行螺钉的可能性。 方法 回顾性收集2016年9月至2017年10月在河北医科大学第三医院接受骨盆CT扫描的80例患者的CT原始数据(层厚≤1.0 mm)。采用Mimics软件重建骨盆三维模型。根据S1节段是否可横行置入骶髂螺钉，将入组资料分为骶骨正常组(n＝55)和骶骨变异组(n＝25)。在3－Matic软件中模拟S1、S2横行骶髂螺钉置入过程。分析骶骨正常组和骶骨变异组骶骨可置入S2横行骶髂螺钉的最大直径及长度有无区别。测量骶骨变异组骨盆CT资料，得出沿S1椎弓根置入骶髂螺钉时螺钉的最佳倾斜角度及长度。评估S3节段置入横行骶髂螺钉的可行性。计量资料的比较采用t检验或秩和检验进行分析；计数资料的比较采用χ2检验进行分析。 结果 骶骨变异组S1最大横行骨通道直径为(4.9±1.6)mm，骶骨正常组为(13.6±3.6)mm，两组差异有统计学意义(t＝－15.07，P＝0.00)；骶骨变异组S2最大横行骨通道直径为(13.8±3.0)mm，骶骨正常组为(12.4±2.2)mm，两组差异有统计学意义(t＝2.11，P＝0.04)。骶骨变异组和骶骨正常组S2可通过横行骶髂螺钉的长度分别为(137.1±8.8)mm和(136.2±7.9)mm，差异无统计学意义(t＝0.47，P＝0.64)。骶骨变异组S1椎体前缘高度为(23.1±4.0)mm，高于骶骨正常组的(14.1±4.2)mm(t＝9.01，P＝0.00)。骶骨变异组的S1S2夹角为10.9°(3.8°，17.6°)，大于骶骨正常组的2.0°(1.0°，2.0°)(Z＝－4.03，P＝0.00)。骶骨变异组S1斜型骶髂螺钉的头倾角度为(35.6±6.2)°，前倾角度为(37.2±4.4)°，可置入的螺钉长度为(90.2±4.7)mm。骶骨变异组的S3横行骶髂螺钉置入率为48.0%，骶骨正常组的S3横行螺钉的置入率为9.1%。 结论 S1前缘高和S1S2夹角较大的患者通常存在骶骨变异，骶骨变异的骨盆后环损伤患者可考虑置入S1椎弓根斜行骶髂螺钉。S3横行骶髂螺钉应谨慎置入，尤其是对于骶骨无变异的患者。

目的 探讨传统双侧生长棒技术对早发性脊柱侧凸(EOS)患者顶椎旋转(AVR)的矫形和控制效果。 方法 回顾性分析2009年1月至2015年7月在南京大学医学院附属鼓楼医院脊柱外科接受传统双侧生长棒治疗的19例EOS患者的临床及影像学(X线和CT)资料。男性6例，女性13例，初次手术年龄(5.7±1.7)岁。术前、术后即刻及末次随访时分别在X线片及CT图像上测量主弯Cobb角、T1～S1高度、顶椎偏移距离、顶椎肋骨比值、AVR角度、胸廓旋转角度、顶椎肋骨隆起间距。患者术前、术后和末次随访时各参数的比较采用配对样本t检验；参数间相关性分析采用Pearson检验。 结果 本组患者手术后随访(49.5±12.8)个月。全部患者共接受111次手术，其中92次为生长撑开棒延长术，平均(4.8±1.3)次/例；本组患者平均每10个月行撑开延长1次。生长棒置入术前与术后相比，主弯Cobb角从(66.5±13.2)°减少至(35.2±10.9)°(t＝24.013，P<0.01)；且置棒术后与末次随访[(36.7±10.7)°]相比，主弯Cobb角无显著矫正丢失(t＝－1.324，P＝0.202)。生长棒置入术后AVR、胸廓旋转角、顶椎偏移距离、顶椎肋骨比值、顶椎肋骨隆起间距较术前均有降低(P值均<0.05)；但末次随访时与置棒术后即刻相比，除胸廓旋转角外，余参数均有增加(P值均<0.05)。Pearson相关分析结果显示，置棒术后至末次随访时AVR增加量与顶椎偏移距离、顶椎肋骨比值、顶椎肋骨隆起间距均存在相关性(r＝0.652、0.814、0.695，P值均<0.05)。 结论 传统双侧生长棒在置棒术后可矫正EOS患者脊柱侧凸和旋转畸形，但术后难以有效控制顶椎旋转的进展。

目的 探讨腹腔镜根治性顺行模块化胰脾切除术(Lap－RAMPS)治疗胰腺体尾部腺癌的安全性和可行性。 方法 回顾性分析2016年3月至2017年8月在浙江省人民医院胃肠胰外科接受Lap－RAMPS的12例胰腺体尾部腺癌患者的临床资料。男性7例，女性5例；年龄范围47～68岁，中位年龄60.5岁。所有患者术前均行全腹部增强CT、胰腺MRI、PET－CT以准确评估病灶位置、大小、毗邻关系，并排除远处转移。术后随访采用门诊和电话随访的方式。 结果 12例患者均顺利完成手术，无中转开腹或腹腔镜辅助手术。手术时间250 min(范围：180～445 min)，术中出血量150 ml(范围：50～500 ml)，术后2.0 d(范围：1～5 d)下床活动，术后3.0 d(范围：1～5 d)排气；首次进食流质时间3.5 d(范围：1～7 d)，术后住院时间9 d(范围：4～18 d)。随访截至2017年10月30日，术后发生并发症8例，其中胃排空延迟1例，腹腔积液3例，术后出血1例。无围手术期死亡。淋巴结清扫数目为15.6枚，淋巴结阳性率为41.7%。所有患者均获得R0切除。中位随访时间为10个月。1例患者术后8个月发现肝脏转移，继续静脉化疗；1例患者术后14个月死于肿瘤复发和肝脏转移；其余10例患者仍无瘤存活。 结论 在经验丰富的中心并严格掌握手术指征的情况下，Lap－RAMPS可能使胰腺体尾部腺癌患者获得生存获益。

目的 总结扩大的端侧吻合法在婴幼儿主动脉弓中断合并心内畸形一期修复弓部重建中的应用经验。 方法 回顾性分析2010年1月至2016年12月在广州市妇女儿童医疗中心心脏中心接受手术治疗的46例主动脉弓中断患者的临床资料。男性34例，女性12例，26例为新生儿，接受手术时年龄为2 d至8岁，中位年龄为23 d。按解剖分型，A型36例，B型10例，42例合并心内畸形，均经胸骨正中切口采用扩大的端侧吻合法完成主动脉弓部重建，同期矫治心内合并畸形。4例未合并心内畸形患者经左胸廓后外侧切口采用扩大的端侧吻合法重建主动脉弓。术后随访重点关注主动脉弓复发梗阻、左心室流出道梗阻和气管狭窄等并发症。 结果 手术死亡3例，病死率6.5%。余43例患者手术获得成功。39例患者采用胸骨正中切口在深低温停循环下完成手术，停循环时间(16±3)min。8例患者延迟关胸，余均一期闭合胸骨。术后机械通气时间(3.4±1.6)d(范围：2～12 d)；ICU停留时间(6.4±2.7)d(范围：3～16 d)。术前16例患者存在不同程度的气管狭窄，存活患者术后均顺利脱离气管插管，无新发气管受压狭窄病例。出院时上下肢血压无明显残余压差，复查超声心动图提示主动脉弓降部血流通畅。随访(36.2±18.9)个月(范围：6个月至7年)。失访2例，远期死亡1例。复发主动脉弓部梗阻者4例，其中2例重度狭窄，2例患者轻度狭窄，术前左心室流出道梗阻2例，随访无明显加重，新发左心室流出道梗阻2例，均为轻-中度，暂未手术。术前气管狭窄患者术后均缓解，无复发气管狭窄病例。 结论 扩大的端侧吻合重建主动脉弓并一期矫治合并心内畸形治疗主动脉弓中断疗效满意。充分游离，确保无张力吻合是预防术后并发症和远期梗阻复发的关键。

目的 评估窄带成像(NBI)技术结合输尿管软镜在上尿路尿路上皮肿瘤诊断、治疗和术后监测随访中的应用价值。 方法 回顾性分析2015年6月至2017年6月北京大学第三医院泌尿外科收治的16例上尿路尿路上皮肿瘤患者资料，患者均接受NBI技术结合输尿管软镜探查、钬激光肿瘤切除术。男性6例，女性10例，年龄68.9岁(范围：43～84岁)。共实施手术54例次，其中首次手术16例次，复查手术38例次。置入电子输尿管软镜导入鞘后，观察肾盂及各个肾盏，在传统白光和NBI技术辅助下寻找肿瘤位置，用200 μm光纤以0.5～0.8 J、20 Hz、10～16 W行肿瘤切除，以网篮将切下组织移位或清除取出。在切除肿瘤前及切除肿瘤后，利用NBI技术辨别肿瘤及肿瘤边缘。术后4～6周行二次输尿管软镜下切除术，每半年行一次输尿管软镜探查术。 结果 54例次手术均获得成功，其中1例因肾盂内肿瘤多发，肿瘤较大，联合经皮肾镜处理肾盂肿瘤。NBI技术能够提供更加清晰的尿路上皮肿瘤的图像，特别是肿瘤组织与正常黏膜的边界。共发现肿瘤35个，其中4个(11.5%)仅NBI技术可检测到，3个(8.5%)仅NBI技术可确定肿瘤卫星灶，NBI可以将尿路上皮肿瘤的检出率提高20.0%。随访1～25个月，5例患者术后复查局部肿瘤复发，其中1例患者合并患侧背部皮下和肾周肿瘤转移；1例患者再发膀胱肿瘤。 结论 与传统白光输尿管软镜相比，NBI技术结合输尿管软镜可以更准确显示肿瘤组织与正常肾盂或输尿管黏膜的边界，明显改善图像质量，并提高上尿路尿路上皮肿瘤的检出率。

目的 探讨后肾腺瘤临床特征、影像学表现、治疗方法及预后。 方法 回顾性分析北京大学第一医院泌尿外科2004年1月至2016年3月收治的16例后肾腺瘤患者资料，对患者的临床特征、影像学特点、手术方式及预后进行分析。 结果 16例后肾腺瘤患者中，男性6例，女性10例，年龄14～83岁，平均年龄33.7岁。2例因发热症状入院，其余14例因体检发现肾脏占位入院。1例血常规结果提示红细胞增多症，1例存在轻度贫血，所有病例血肌酐在正常范围。11例肿瘤位于左肾，5例位于右肾。所有患者行泌尿系统超声检查，15例行CT检查；14例肿瘤为实性，1例为囊实性，CT值为(41±4)HU，增强扫描呈轻中度强化，CT值为(77±9)HU。6例行MRI检查，T1WI及T2WI呈高或低信号，增强扫描可见强化。肿瘤最大径为(4.7±3.9)cm(范围：1.7～17.5 cm)。16例患者均接受外科手术治疗，包括部分肾切除术11例，肾根治术4例，肾输尿管全长切除术1例；其中11例行腹腔镜手术。术后均未出现并发症。16例患者均由术后病理学检查证实为后肾腺瘤，手术切缘均阴性。免疫组化Vimentin、CD57、AE1/AE3、WT1、CK7、AMACR阳性表达例数分别为16、15、12、10、3、2例。16例获得定期随访，随访时间8～125个月，中位随访时间44个月。随访期间无复发或转移，1例于术后125个月因高龄死亡(83岁)。 结论 后肾腺瘤临床表现及影像学检查难以与肾细胞癌鉴别，病理结果可明确诊断，手术方式首选保留肾单位手术，预后良好，但仍需定期随访。

目的 评估基于多模态导航的虚拟现实技术(MNVR)在脑功能区病变穿刺手术中的应用价值。 方法 2016年1月至2017年1月共20例脑功能区病变患者在解放军总医院神经外科接受虚拟现实技术辅助下的活体组织检查术。男性11例，女性9例，年龄(38±20)岁(范围：10～76岁)。20例患者病变均位于功能区。术前术者在MNVR帮助下设计和完善穿刺计划，术中术者在多模态导航引导下按照预设路径完成穿刺手术。术中MRI用于反馈穿刺部位的准确性和发现术中出血等并发症。记录手术前后患者神经功能状态、术中穿刺准确性、并发症情况、手术结果和术后病理等指标。采用Wilcoxon秩和检验比较活检前后神经功能评分。 结果 借助MNVR，术者于术前发现9例(45%)最初设计的穿刺路径可能损伤毗邻的功能结构。术中所有病例的活检穿刺路径和靶点均成功避开功能区。活检前与术后2周的神经功能Karnofsky评分无明显差异(Z＝－1.000，P＝0.317)。20例患者共进行21次术中扫描，术中MRI协助纠正了1例错误的取材位点并发现了1例术中穿刺点出血，2例患者均得到及时有效的处理。20例患者无MNVR相关的不良事件和并发症。 结论 基于多模态导航的MNVR辅助的脑功能区病变穿刺术是一种安全、新型、有效的活体组织检查方式，可减少手术相关的神经功能损伤。

腹膜后间隙包括肾旁前间隙、肾周间隙、肾旁后间隙。胰腺是腹膜后位器官，位于腹膜后间隙的肾旁前间隙内，两侧肾旁前间隙潜在相通，内含较多脂肪组织及少量结缔组织。急性胰腺炎时，随着病理学过程的发展，炎性渗出液会扩散至腹膜后间隙和胰腺邻近区域，也可沿同一解剖间隙或相通间隙扩散至胃裸区、结肠后方、腹膜下间隙、盆腔腹膜后间隙，还可因胰酶破坏筋膜或病灶直接通过筋膜薄弱处导致炎症跨筋膜扩散至肾周间隙、肾旁后间隙、腹腔及腹壁，并发生相应的并发症。急性胰腺炎的扩散途径复杂多样，熟悉这些扩散途径有利于临床医师判断病情并指导治疗。