2011年 · 第124卷第06期

初次经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者缩小梗死面积和改善预后的治疗基石。1启动再灌注策略的最佳地点是患者的家或梗死发生的地方。

摘要：背景经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已被明确确定为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的首选治疗方案。减少门到球囊（D2B）时间的重要性已经得到了越来越多的认可。本研究旨在评估救护车直接运送急性STEMI患者至导管室接受初次PCI策略的可行性、安全性和有效性。方法研究人群包括141例由救护车直接送入导管室并接受初次PCI的连续胸痛和ST段抬高患者（直接组）。另外从PCI数据库中随机选择145例STEMI患者作为对照组（常规组）；他们从急诊室（ER）被运送到导管室。比较主要终点D2B时间，次要终点住院和30天主要不良心脏事件（MACE，包括死亡、非致死性再梗死和靶血管血运重建）。结果两组之间的基线和手术特征相当，除了直接组中更多的患者在初始血管造影时在罪魁祸首血管中显示TIMI 0-1血流（80.1%和73.8%，P=0.04）。与常规组相比，直接组D2B时间的主要终点减少（（54±18）分钟和（112±55）分钟，P<0.0001），D2B<90分钟的患者百分比增加（96.9%和27.0%，P<0.0001）。直接组在心肌梗死（TIMI）3流量最终溶栓后支架植入的初次PCI成功率显著更高（93.8%和85.2%，P=0.03）。尽管两组的30天无MACE生存率无显著差异（95.0%和89.0%，P=0.06），但通过Kaplan-Meier分析显示直接组的生存状态有改善的趋势。结论直接救护车转运STEMI患者至导管室可显著缩短D2B时间，提高初次PCI成功率和30天临床结局。

摘要：背景药物洗脱支架（DES）在降低再狭窄率方面取得了巨大成功。最近，研究人员已经证明，耐用的聚合物载体在DES相关的超敏反应中起着重要作用，并延迟血管愈合。TIVOLI支架是一种新型西罗莫司洗脱冠脉支架，具有含有西罗莫司和聚乳酸-共-乙醇酸（PLGA）聚合物的可生物降解涂层。本研究旨在评估TIVOLI生物可降解聚合物基西罗莫司洗脱支架治疗冠心病患者的有效性和安全性。方法在中国12个中心的324例患者（TIVOLI组：168例患者；ENDEAVOR组：156例患者）中进行了一项前瞻性、多中心临床试验，比较了TIVOLI生物可降解涂层西罗莫司洗脱支架与ENDEAVOR支架在最多两个新发自体冠状动脉病变（病变长度≤40 mm，参考血管直径2.25-4.00 mm）的受试者中的支架内晚期丢失的非劣效性。主要终点是8个月时血管造影支架内晚期丢失。次要终点为2年时的临床结局，包括主要不良心脏事件（心源性死亡、心肌梗死或靶病变血运重建）和支架内血栓形成。结果TIVOLI组8个月时血管造影晚期管腔丢失优于ENDEAVOR组（支架内（0.25±0.33）mm vs.（0.57±0.55）mm，差异（95%CI）-0.23（-0.32，-0.14），P<0.0001；节段内（0.25±0.33）mm vs.（0.42±-0.55）mm，差异（95%CI）-0.13（-0.23，-0.02），P=0.0083）。8个月时支架内二元再狭窄率从ENDEAVOR组的8.6%降至TIVOLI组的2.9%（P=0.0229）。与ENDEAVOR支架相比，TIVOLI支架在2年时显著降低了靶病变血运重建（4.2%vs.9.6%，P=0.0495）。TIVOLI组的两年主要不良心脏事件（MACE）率较低，但无显著差异（6.6%对10.9%，P=0.1630）。结论TIVOLI支架在8个月时晚期管腔丢失方面优于ENDEAVOR支架，8个月时血管造影二元再狭窄率和2年时靶病变血运重建率（TLR）均较低。两组2年时的MACE率相当。

摘要：背景药物洗脱支架（DES）在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中的适应症外应用在日常实践中并不罕见，然而DES在治疗中国复杂病变亚组患者中的研究不足。FIREMAN注册的主要目的是评估Firebird西罗莫司洗脱支架（SES）治疗复杂冠状动脉病变患者的长期疗效和安全性。在此，我们报告FIREMAN registry的一年临床结果和八个月血管造影随访结果的中期结果。方法FIREMAN registry是一项前瞻性多中心研究，包括2006年9月至2007年7月在中国45个中心连续接受PCI并植入Firebird SES的患者1029例。临床随访设计为在索引手术后1、6、12、18、24、30和36个月进行，并计划在8个月进行非强制性血管造影随访。进行了百分之百的现场监测。结果血管造影多见长病变（59.2%）、多支病变（50.4%）、小血管病变（31.6%）。在1年的临床随访中，51例（5.1%）患者发生了主要心脏不良事件（MACE），其中6例（0.6%）发生了心源性死亡，11例（1.1%）发生了非致死性心肌梗死，36例（3.5%）发生了靶病变血运重建。在一年的临床随访中，12例（1.36%）患者发生了学术研究联盟（ARC）定义的明确和可能的支架内血栓形成（ST）。8个月的二元再狭窄率分别为节段内5.7%和支架内4.3%。段内晚期管腔损失分别为（0.21±0.40）mm和支架内（0.23±0.36）mm。此外，Cox回归分析显示糖尿病、小血管直径和慢性完全闭塞是ST的独立预测因素。结论Firebird SES治疗中国复杂冠状动脉病变患者有效、安全，临床随访1年ST发生率可接受，但仍需进一步长期随访。（NCT00552656）

摘要：背景一些较大规模的随机研究已经证明药物洗脱支架（DES）在治疗急性心肌梗死（AMI）方面优于裸金属支架（BMS）。本研究旨在探讨与BMS相比，DES对ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者2年临床结局的影响。方法前瞻性登记2002年1月至2008年12月在沈阳北方医院连续接受冠状动脉支架置入术治疗的1301例STEMI患者。根据医生的判断，患者在梗死相关动脉中接受了BMS（n=868）或DES（n=435）植入。进行倾向评分分析，选择两个匹配良好的亚组（BMS，n=288；DES，n=288）评估2年临床结局。主要结局是主要不良心脏事件（MACE）的发生，其定义为全因死亡、心肌梗死（MI）或靶血管血运重建（TVR）的复合结局。结果生存补救分析显示，两组在TVR（2.8%vs.3.1%，对数秩P=0.780）、支架内血栓形成（1.7%vs.4.2%，对数秩P=0.079）和MACE（8%vs.10.8%，对数秩P=0.236）方面的2年累积风险无显著差异。多变量分析显示，DES是心肌梗死(HR：0.211, 95%CI：0.049~0.908)和支架内血栓形成(HR：0.327, 95%CI：0.107~0.994)的独立保护因素。结论在日常实践中，DES与BMS治疗STEMI的2年临床结局相似。

摘要：背景Firebird 2TM西罗莫司洗脱支架（Firebird 2 stent）是第二代西罗莫司洗脱支架，采用钴铬合金支架平台，全新支架结构，两层生物相容性更好的苯乙烯-丁烯-苯乙烯聚合物涂层。Firebird 2TM钴铬合金西罗莫司洗脱支架注册（FOCUS注册）旨在评估Firebird 2支架在冠心病患者日常实践中的安全性和有效性。方法FOCUS注册是一项前瞻性、非随机、国际多中心、单臂临床注册。2009年3月至2010年2月期间，在83个医疗中心的日常临床实践中，纳入了5084例接受至少1个Firebird 2支架的患者。结果在入组的5084例患者中，分别有5077例和5058例可进行30天和6个月的随访。30天主要不良心脏事件（MACE）发生率为1.20%，其中心源性死亡13例，非致死性心肌梗死（MI）46例，靶血管血运重建（TVR）6例。随访6个月时，MACE发生率为1.80%。心源性死亡32例，非致死性MI 48例，TVR 15例。根据学术研究联盟的定义，0.43%（22/5058）的患者发生了明确/可能的支架内血栓形成（ST），其中急性ST 8例，亚急性ST 11例，晚期ST 3例。结论Firebird 2支架在冠心病患者的真实人群中显示出30天和6个月的良好疗效和安全性。

摘要：背景药物洗脱支架（DES）表面聚合物涂层的持久存在可能是支架内血栓形成的主要原因之一。方法本研究纳入41例患者，在长期随访（中位数：8个月）期间，进行虚拟组织学血管内超声（VH-IVUS）评估自体动脉血管对BSES的反应，并与耐用聚合物涂层SES（DSE）进行比较。在随访时评估邻近管腔的坏死核心的发生率。结果在支架内晚期管腔丢失相似的情况下（0.15 mm（0.06-0.30 mm）vs.0.19 mm（0.03-0.30 mm），P=0.772），BSES组邻近管腔坏死核心的总发生率显著低于DSES组（44%vs.63%，P<0.05）（BSES组近端18%，支架置入部位14%，远端12%，DSES组近端19%，支架置入部位28%，远端16%）。DSES治疗节段的坏死核心通过支架支柱邻接管腔的发生率显著更高（73%对36%，P<0.01）。此外，在DSES组中观察到更多邻近管腔的多发性坏死核心（总体：63%对36%，P<0.05）。此外，当仅考虑坏死核心邻接管腔的支架置入节段时，与BSES治疗的病变相比，DSES治疗的病变倾向于包含更多通过支架支柱邻接管腔的多个坏死核心（74%对33%），尽管它们之间没有统计学显著差异（P=0.06）。结论通过随访时的VH-IVUS分析，与DSESs治疗的病变相比，BSES治疗的病变中稳定病变形态测量的频率更高。主要原因是BSES对动脉壁产生的毒性较小，并且由于DES表面上的聚合物涂层随着时间的推移而生物降解，从而促进了新生内膜愈合。

摘要：背景血浆高敏C反应蛋白（hs-CRP）在支架内再狭窄（ISR）中的作用仍有争议。我们研究了成功冠状动脉支架置入术后稳定型心绞痛(SA)患者入院和随访时血浆hs-CRP水平，以阐明hs-CRP对ISR的预测价值。在平均随访8个月时，通过定量冠状动脉分析（QCA）分析ISR，并根据检测到的ISR将患者分为两组，即ISR组（n=48）和非ISR组（n=255）。所有患者在入院时和8个月随访时均检测了血浆hs-CRP，在整个研究期间继续接受标准药物治疗。结果QCA显示随访时48例（15.8%）患者出现ISR。两组基本临床特征相似，入院及随访时血浆hs-CRP均高于非ISR组，P<0.001。多因素回归分析表明，入院或随访时血浆hs-CRP水平可独立预测ISR的发生（分别为OR=5.581，95%CI 2.532-12.302，P<0.001和OR=6.299，95%CI 2.722-14.577，P<0.001）。结论血浆hs-CRP水平可独立预测冠状动脉DES植入SA患者入院和随访时的ISR，提示慢性、持续的全身炎症反应可能参与ISR的发病机制。

摘要：背景传统的胸主动脉腔内修复术（TEVAR）涉及全身或硬膜外麻醉下的腹股沟切口。随着技术向侵入性较小的手术发展，需要全经皮方法。在这项研究中，我们描述了一种预闭合技术，并调查了其在股骨入路部位管理中的安全性和有效性，并评估了其与传统手术切开方法相比的优势。方法预闭合技术包括在股动脉中部署两个或多个6 F Perclose Proglide装置，然后升级为20-25 F鞘管。在手术结束时，缝线被固定以闭合动脉切口。将2009年12月至2010年11月期间使用预闭合技术接受胸主动脉腔内修复术的患者（A组）的病历与2008年1月至2009年11月期间使用外科股骨切开术的患者（B组）进行比较。结果指标包括技术成功率、早期并发症、麻醉方法、手术时间、心脏监护病房（CCU）住院时间、手术至出院时间、住院时间、手术费用、住院费用。结果两组之间，在基线特征、覆膜模型或轮廓方面无显著差异。技术成功率A组为100.0%（85/85），B组为97.4%（147/151）（P<0.05）。两组均无通路相关死亡率。与B组相比，A组早期并发症发生率较低，分别为9.4%（8/85）和22.5%（34/151）（P<0.01）。A组使用局部麻醉伴清醒镇静的频率更高，为68.2%（58/85），而B组为51.7%（78/151）（P<0.01）。Avs组的手术持续时间较短，为（96±33）分钟。B组(127±41)min(P<0.01)。A组CCU住院时间、手术至出院时间和住院时间均减少（117.3±88.3）小时、（7.5±5.3）天和（15.3±6.8）天，而B组为（132.7±115.5）小时、（10.5±5.0）天和（19.5±7.8）天（P<0.01）。手术费用A组为（109 000±30 000）元，B组为（108 000±25 000）元（P=NS）。A组住院费用为(13万±35000)元，B组为(128000±33000)元(P=NS)。结论采用预闭技术的全经皮TEAVR术，技术细致，患者选择得当，安全有效。预闭合技术减少了与通路相关的并发症，较少依赖全身麻醉和外科医生的合作，节省了手术时间并缩短了CCU/住院时间。利用这些优点，使用两个经皮闭合装置仅略微增加医院成本。

摘要：背景奥美拉唑通常用于急性冠状动脉综合征（ACS）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）期间的抗血小板治疗，在回顾性研究中有报道称可增加缺血事件。然而，其他临床试验给出了矛盾的结果。本研究的目的是评估奥美拉唑对氯吡格雷疗效和临床事件的影响。方法所有患者(n=172)在治疗期间接受阿司匹林（负荷剂量300 mg，维持剂量100 mg/d）和氯吡格雷（负荷剂量600 mg，维持剂量75 mg/d）治疗。他们被随机分配接受奥美拉唑（20 mg/d）或安慰剂治疗30天。在PCI后第5天，用血栓弹力图（TEG）标测检测5’-二磷酸腺苷（ADP）通路中的残余血小板活性。一个月后记录临床事件。结果在血小板活性的5个水平上，抑制率的频率分布有显著性差异(P=0.0062)。然而，在最高或最低抑制水平（>95%和<30%抑制率）之间的分布中未观察到显著变化。结论奥美拉唑可明显减弱氯吡格雷的疗效，但不会加重ACS PCI患者的缺血性事件。奥美拉唑甚至可以减少这些患者的胃肠道出血。

摘要：背景先前的研究表明，经皮冠状动脉介入治疗后，女性在医院和短期结局方面的结果更差。然而，随着药物洗脱支架（DESs）等先进设备的出现，没有一致的数据揭示性别对结果的影响。本研究调查了性别是否影响医院结局，并显示了冠状动脉支架置入术的一年单中心患者结果。方法研究组包括969例连续接受冠状动脉支架置入术治疗稳定型或不稳定型心绞痛的患者（250例女性和719例男性）。评估术后至少1年的临床事件。结果与男性相比，女性年龄较大，更常出现糖尿病、高血压、血脂异常和肌酐清除率（Ccr）较低；他们的经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）史较少，血管尺寸较小，病变较短。医院主要不良心血管事件（MACE）发生率女性为2.8%，男性为0.97%（P=0.037）。女性的一年MACE率为10.0%，男性为10.4%（P=0.874）。调整其他协变量后，女性的医院MACE率（P=0.034）和比值比（0.18；95%置信区间：0.036-0.874）仍显著较高。在女性（n=250）中，裸金属支架（BMS）组和DES组之间的住院或一年MACE无统计学显著差异。同时，在男性（n=719）中，与BMS相比，DES的MACE有显著的一年改善（P=0.004）。女性医院MACE率是男性结果的5倍。然而，女性和男性之间的一年结果相似。结论目前，随着BMS和DES的使用，女性术后心血管不良事件发生率高于男性。然而，女性和男性之间的MACE率差异在一年的随访中得到解决。

摘要：马凡综合征是一种全身性结缔组织疾病，由FBN1、TGFBR1或TGFBR2基因突变引起。该综合征的特征是累及三个主要系统，骨骼、眼和心血管。分子生物学的持续改进和临床实践中分子诊断可用性的增加允许在不完全表型患者中识别马凡综合征。此外，分子分析也可用于植入前遗传诊断。突变的鉴定允许早期诊断、预后、遗传咨询、携带者的预防性管理和未受影响的亲属的保证。提前知道推定的家族突变的位置的重要性通过其直接应用于产前和产后筛查而得到强调。

摘要：直到2000年埃德蒙顿集团引入胰岛移植手术和一种新的无糖皮质激素免疫抑制方案，使100%（n=7）的1型糖尿病患者胰岛素非依赖性至少1年，胰岛移植进入临床。尽管近年来临床胰岛移植取得了显著进展，但挑战仍然存在，包括可用供体器官的短缺、胰岛制备和移植的技术方面、移植后的免疫排斥、胰岛移植的不明确的长期结果。特别关注目前胰岛移植的局限性以及提高胰岛移植在未来广泛使用的期望的新的可能策略。

摘要：背景StentBoost（SB）是一种新的血管造影技术，可以增强支架的可视化，提高支架扩张不足的检测。将SB与血管内超声（IVUS）（目前检测支架扩张不足的金标准）进行比较的研究仍然不足。本研究旨在检验IVUS与SB的相关性，并评价SB指导支架后扩张的效果。方法对2009年3月至2010年6月52例冠状动脉造影(QCA)、IVUS和SB进行分析。其中37例患者（54个支架）有后扩张，15例患者（21个支架）无后扩张。确定了三种模式之间支架直径的相关性。结果QCA、IVUS、SB获得的扩张后最小直径、最大直径和平均直径均明显大于支架后，且扩张后最大直径（MaxLD）-最小直径（MinLD）/MaxLD比值较小。与QCA与SB（r=0.973，P<0.0001）、QCA与IVUS（r=0.964，P<0.0001）相比，IVUS与SB（r=0.979，P<0.0001）的MinLD相关性最高。结论与QCA相比，IVUS测量的SB与支架扩张的相关性更高。此外，SB在引导支架后扩张方面具有重要优势。

摘要：背景球囊扩张成形术是一种治疗良性输尿管狭窄的微创手术。目的探讨高压球囊成形术放置双J(D-J)支架治疗输尿管良性狭窄的疗效。对照组50例（57例）采用常规球囊血管成形术，插入单个D-J支架进行比较。结果治疗组和对照组的总有效率分别为87.8%(36/41)和62.7%(32/51)(P<0.05)。结论这种新方法治疗良性输尿管狭窄的疗效优于常规球囊成形术和单次D-J支架置入术。

摘要：本研究旨在为儿童重大疾病健康保障体系的建立提供参考。本研究通过对上海市儿童医院护理援助（SCHCA）运作的分析，探索了儿童大病医疗体系的筹资模式和管理，并分析了该体系扩展到其他地区的可能性。研究发现，SCHCA下低至人均每年7元人民币的保费就可以为儿童重大疾病提供高水平的保障。有了上海的好经验，在现行城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的基础上，从国家层面构建儿童大病健康保障体系是必要的，也是可行的。

摘要：一名10岁男孩曾接受过法洛四联症手术矫正，因主动脉肺动脉侧支（MAPCAs）引起的复发性症状性术后心力衰竭而被转诊接受心导管插入术。使用Amplatzer血管塞和可拆卸弹簧圈经皮成功闭塞这些MAPCA。手术矫正后经导管封堵MAPCAs是治疗术后心力衰竭的有效方法。

摘要：与心脏再同步治疗（CRT）设备和电极导线系统相关的技术已经取得了进展。然而，冠状窦（CS）电极导线放置后的脱位仍然是一个问题。我们报告了一例接受CRT治疗的患者，该患者发生CS电极导线脱位。在该病例中，我们尝试仅使用预成型管心针和导丝在没有左心输送系统的情况下重新定位CS电极导线，通过该方法可以成功地重新定位脱位的CS电极导线。仅使用预成形管心针和导丝的方法比常规方法更容易，并且可以缩短手术持续时间和透视时间，以及降低治疗成本，但并不总是可行的。

摘要：我们提出的这个病例报告是异常的左主冠状动脉（LMCA）起源于右冠状动脉的近端。为了确认异常LMCA的起源和病程，在冠状动脉造影手术6个月后，在64层机器（Philips 64 Slice，Philips，USA）上进行了心脏的多层计算机断层扫描（MSCT）。结果表明，异常LMCA起源于右冠状动脉近端，位于主动脉后方，急行于主动脉与左心房之间。根据Lipton分型分为R-ⅡP亚型。这在临床上是罕见的病例。

摘要：永久性起搏器导线穿过生物人工三尖瓣口的严重三尖瓣反流极为罕见。我们报告了一例此类患者，并重新进行了生物人工三尖瓣置换术。用骨外科鹰嘴钳切断毁损的生物人工三尖瓣的心环，取出毁损的瓣膜。植入新的生物人工三尖瓣，永久性起搏器导线留在生物人工三尖瓣环外。这种方法对这类病人可能有帮助。