2004年 · 第42卷第24期

目的 评价同种异体皮质骨板移植治疗髋关节股骨假体周围骨折的临床治疗效果.方法对7例髋关节置换术后股骨假体周围骨折患者应用深低温冷冻和环氧乙烷处理同种异体皮质骨板移植治疗股骨骨折.根据Harris评分,外周血T淋巴细胞亚群、抗体和免疫复合物检测、X线摄片以及核素骨显像评价其治疗效果.结果患者未发生免疫排斥反应和感染,术后3、6、12、24个月Harris评分分别比术前平均增加21、32、40、40分.术后3个月骨折愈合,一部分移植骨板与宿主骨骨性连接,同位素骨显像骨板移植区放射性分布比对侧浓集.术后12个月,85%移植骨板与宿主骨融为一体,宿主股骨皮质厚度增加3～5 mm,平均4.3 mm,骨板放射性浓集进一步加深,15%移植骨板出现吸收现象.术后24个月,80%移植骨板重新塑形后恢复宿主股骨皮质骨密度,10%骨板表面吸收停止,股骨假体无松动.结论深低温冷冻和环氧乙烷处理同种异体皮质骨板移植无菌、抗原性弱、生物相容性好,移植骨板能够维持骨折和假体稳定性,增加股骨局部骨量储备,避免再次手术取出金属内置物,是用来治疗股骨假体周围骨折较理想的方法之一。

目的 探讨经股骨粗隆部旋转截骨术治疗股骨头坏死的适应证,手术技术及临床疗效.方法 1992年10月～2001年5月,19例23髋股骨头坏死行经股骨粗隆部截骨术.其中男14例,女5例.年龄22～43岁(平均33.4岁).其中酒精性坏死10例12髋、皮质类固醇性坏死6例7髋、创伤性坏死2例2髋、减压病性坏死1例2髋.按Ficat分期,Ⅱ期8例8髋,Ⅲ期11例15髋.术前Harris评分为46～74分(平均56分).术前摄双髋关节正位和屈髋90°,外展45°旋转中立X线片,以确定坏死部位和角度.按日本Sugioka技术,在股骨粗隆部截骨,将股骨头颈及部分粗隆向前或向后旋转(依坏死部位确定),2～3枚松质骨加压螺钉固定.17例19髋获得18个月～11年随访(平均54个月).结果随访时Harris评分为55～94分(平均80.5分),其中大于80分(优和良)14髋,优良率73.2%,小于79分5髋,其中4髋已行全髋关节置换术.股骨头颈旋转角度55°～80°,平均60°.所有患者粗隆部截骨均达骨性愈合,1例大粗隆截骨因加压钢丝断裂不愈合.术中并发症为旋股内动脉断裂1髋,股骨粗隆下骨折2髋.结论经股骨粗隆旋转截骨术可用于选择性治疗股骨头坏死,即坏死区位于负重面,股骨头未被坏死累及面大于1/3,Ficat Ⅱ期和Ⅲ期早期的中青年(<45岁)患者.后旋及加大旋转度效果更好.该手术有一定的技术难度,有较长的学习曲线,应慎重从事。

目的 观察颈椎前路融合术后相邻节段的退变情况和颈部症状的关系,以及颈椎各节段和整体活动度在手术前后的变化.方法对66例颈椎前路融合术后的患者随访1～16年,平均10.5年,观察融合相邻节段在过伸、过屈侧位X线片上的活动度和成角、滑移程度,及其和颈部症状之间的关系.将其中59例患者的手术前后整体颈椎和未融合节段的活动度进行对比,寻找其变化规律.结果在随访期内观察到的相邻节段不稳定发生率为72.7%,有明显颈部症状者占40.9%.融合相邻节段不稳定的患者中有明显颈部症状者占48.0%,相邻节段稳定者中出现明显颈部症状者占18.8%,其差异有显著性意义(P<0.05),轻度不稳定和显著不稳定者发生明显颈部症状的差异无显著性意义(P>0.1).患者手术后整体颈椎的活动度明显变小(P<0.001),相邻节段活动度显著增大(P<0.01),非相邻节段活动度无明显变化(P>0.05).结论颈椎前路融合术后多数患者将出现相邻节段不稳定,但是多数患者颈部无明显症状,相邻节段不稳定是颈部症状发生的原因之一。

目的 通过三维有限元的方法研究正常腰椎间盘、髓核摘除术后腰椎间盘、人工腰椎间盘3组椎体的应力分布,探讨人工腰椎间盘植入对椎体应力分布的影响.方法利用有限元软件MSC.MARK,建立正常腰椎间盘、髓核摘除、人工腰椎间盘及L4-5运动节段的三维模型,然后模拟腰椎节段的运动,进行椎体应力分布的比较研究.结果人工腰椎间盘植入后在各种运动状态下椎体松质骨的应力水平显著低于正常腰椎间盘及髓核摘除术后腰椎间盘,且应力呈均布状态,但髓核摘除后椎体松质骨的应力水平较正常腰椎间盘组有所提高,并且在不同运动状态下应力的分布状态有所不同,前屈时,应力集中于椎体松质骨的前部,后伸时集中于椎体松质骨的后部,右侧弯时集中于椎体松质骨的右侧,压缩、旋转时,应力较为均布.结论从人工腰椎间盘植入对椎体的生物力学影响来看,用人工腰椎间盘置换术重建椎间盘的功能是合理的。

目的 了解颅内动脉瘤夹闭术中异氟醚麻醉复合输注尼莫地平对脑血管痉挛的影响.方法择期颅内动脉瘤夹闭术患者30例,随机表法分为两组:异氟醚组和尼莫地平组(各15例),异氟醚组术中吸入1个肺泡气最低有效浓度(MAC)异氟醚维持麻醉;尼莫地平组在诱导后输注尼莫地平20 μg·kg-1·h-1至手术结束后,同时吸入1 MAC异氟醚维持麻醉.术中于动脉瘤夹闭前、夹闭后即刻、2 h、4 h取脑脊液采用酶联免疫吸附试验法测定S100B含量;于动脉瘤夹闭前后测定载瘤动脉近心端及远心端血流速度.结果 (1)尼莫地平组在动脉瘤夹闭前后脑脊液S100B含量无显著变化,而异氟醚组在动脉瘤夹闭后4 h S100B含量显著升高(F=4.11,P<0.05).(2)尼莫地平组在动脉瘤夹闭前后载瘤动脉近心端血流速度[(15±9)与(19±8) cm/s]显著低于异氟醚组[(24±13)与(26±10) cm/s,t=2.08,P<0.05],而远心端血流速度无显著性差异.结论在颅内动脉瘤夹闭术中持续输注尼莫地平20 μg·kg·-1·h-1对脑血管痉挛有一定预防作用。

目的 探讨睾酮5-α还原酶Ⅱ(SRD5A2)基因多态性与影响前列腺癌预后因素的关系.方法对112例前列腺癌患者(前列腺癌组)与89例前列腺增生患者(前列腺增生组)的SRD5A2基因89密码子亮氨酸替代缬氨酸(V89L)及49密码子苏氨酸替代丙氨酸(A49T)多态性位点进行酶切鉴定,了解V89L及A49T基因多态性分布情况的差异,及基因多态性与前列腺癌患者的年龄、血游离前列腺特异抗原(PSA)、总PSA、游离PSA/总PSA值、Gleason评分、临床分期的关系.结果前列腺癌组与前列腺增生组V89L和A49T基因频度风险无显著性差异(分别为0.040与0.045,0.308与0.399,χ2值为0.047、3.606,P均>0.05).前列腺癌组AT+TT基因型患者的发病年龄[(65±9)岁]明显低于AA基因型者[(71±7)岁](P=0.03),Gleason评分平均水平明显高于AA基因型(P=0.015).VV和VL+LL基因型各评价预后指标差异无显著性.分段评价PSA水平、Gleason评分、临床分期、年龄,均与两种基因型无相关性.结论 AT+TT基因型前列腺癌患者的预后可能较差, VL+LL基因型与预后无明显关系。

目的 探讨将聚己内酯/聚乳酸(polycaprolactone/polylactic acid,PCL/PLA)膜置于硬膜外,以减少硬膜外瘢痕粘连的方法.方法用大鼠96只,L1、L3全椎板切除,分为空白对照组、自体游离脂肪片组及PCL/PLA膜组3组.术后1、3、6、12周处死动物.对硬膜外瘢痕形成及粘连做大体及组织学观察,逆转录,聚合酶链式反应(RT-PCR)方法检测硬膜外瘢痕中转化生长因子β(TGF-β)的表达,并用免疫组化法及RT-PCR法检测相应脊髓中P物质、c-fos的表达.结果与空白对照组相比,PCL/PLA膜组硬膜外瘢痕粘连减轻,术后3周及6周时硬膜外瘢痕组织中TGF-β表达量明显减少,脊髓中P物质、c-fos表达减少;脂肪片早期可减轻硬膜外瘢痕粘连,但后期粘连也有所加重,脊髓中P物质、c-fos表达也有相应改变.结论聚己内酯/聚乳酸膜可减轻硬膜外的瘢痕形成及粘连,使脊髓中疼痛介质P物质、c-fos表达减少,有助于防止术后腰腿痛的复发。

目的 探讨胆固醇结石中的细菌与结石形成的关系.方法观察胆固醇结石中的细菌在模拟胆汁中的生长活性及其对胆固醇晶体成核时间(NT)的影响.结果 (1)模拟胆汁中大肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、产孢梭菌和艰难梭菌生长旺盛;痤疮丙酸杆菌长势偏弱;脆弱类杆菌生长受抑制.(2)仅铜绿假单胞菌和粪肠球菌能缩短胆固醇晶体成核时间.(3)加入铜绿假单胞菌或粪肠球菌的胆汁,晶体形成呈现缓慢的阶段性演变过程.结论铜绿假单胞菌和粪肠球菌在模拟胆汁中具有促成核活性,而痤疮丙酸杆菌无促成核作用。

目的 探讨血清胃蛋白酶原(PG)及其亚群PGⅠ、PGⅡ和CA72-4与胃癌患者早期诊断及术后复发的关系. 方法采用RIA法测定62例胃癌及其他胃部疾病患者和72例胃癌手术患者及对照组的血清PGⅠ、PGⅡ及CA72-4值,并对两者联合检测诊断胃癌及其预后判断的临床价值进行综合评价.结果早期与进展期的胃癌患者血清PG 含量明显低于正常对照组(P<0.01).在早期胃癌的诊断上,胃癌患者的血清CA72-4值与正常人无显著性差异(P>0.05),而进展期胃癌患者的CA72-4含量则显著升高(P<0.01).胃癌手术前后PGⅠ、PGⅡ及 CA72-4含量变化均有显著性差异(P<0.01).其中全胃切除者血清PGⅠ及PGⅡ的含量均明显低于胃次全或大部分切除者(P< 0. 05),全胃切除术后患者血清胃蛋白酶原含量很低,但当胃癌复发后PGⅠ、PGⅡ及CA72-4 值均明显升高;胃次全或大部分切除者复发前后PGⅠ及PGⅡ变化不显著(P>0.05),CA72-4却有明显变化(P<0.05),联合检测特异性更高(P<0.01).结论检测PG含量变化,尤其是PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ下降对早期胃癌筛选有一定意义.PG和CA72-4联合检测,可显著提高检测的灵敏度及特异性,有望适用于胃癌术后复发的监控。

目的 研究缺氧诱导因子(HIF)-1α信号转导通路及其相关基因在腹主动脉瘤(AAA)中的表达,探讨AAA的发病机制.方法选取AAA标本22例,以5例腹主动脉(NA)标本作对照.采用Northern杂交、Western蛋白印迹及免疫组织化学方法检测HIF-1α的mRNA及蛋白产物表达,Western蛋白印迹或免疫组织化学方法检测血管内皮生长因子(VEGF)及半胱氨酸蛋白酶(caspase)-3的表达,免疫组织化学抗CD34染色法检测微血管密度(MVD).结果 AAA组织中HIF-1α的mRNA及蛋白产物表达明显高于NA(P<0.01);caspase-3和VEGF表达亦明显增强(P<0.01),与HIF-1α表达呈显著正相关(r值分别为0.783和0.693,P<0.01).HIF-1α表达主要分布在AAA中层血管平滑肌细胞及外膜处,与caspase-3和VEGF的分布部位基本一致.AAA中微血管密度明显增加(P<0.01)).结论 HIF-1α在AAA疾病进展过程中可能发挥重要作用,其作用机制可能是通过调控VEGF或caspase-3的表达而实现的。

目的 探讨激光致食管下段黏膜纤维化对套扎治疗后食管静脉曲张复发的预防作用.方法对42例食管静脉曲张经多次套扎治疗后食管曲张静脉消失的患者,按入院治疗先后顺序简单随机的方法分成激光治疗组和对照组(每组21例),激光治疗组患者在套扎治疗后2周于食管下段黏膜下注射光敏剂靛氰绿溶液(1 mg/ml),用波长810 nm、功率10 W激光照射,使食管下段黏膜广泛纤维化变性,治疗后每3个月内镜复查1次,观察疗效.对照组患者在套扎治疗后不再进行其他治疗,每3个月内镜复查1次.结果激光治疗组激光治疗后食管下段5 cm范围内黏膜广泛纤维化,治疗后无出血、狭窄等并发症.术后12个月食管静脉曲张累积复发3例(14%),明显低于对照组的43%(9/21)(χ2=4.20,P<0.05).结论激光诱导食管黏膜纤维化预防套扎治疗后食管静脉曲张复发安全、有效。

外科微创化是21世纪外科的发展趋向[1],而腹腔镜外科是微创外科的重要组成部分.随着技术的逐渐成熟和临床经验的不断积累,目前腹腔镜技术已广泛应用于胆囊切除术、胃肠道和盆腔器官手术.但由于肝脏解剖及生理特点的特殊性和技术器械的局限性,腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy,LH)一直被看作是危险的高技术手术,比传统的开腹肝切除手术更具危险性,因而发展比较缓慢,对其总体治疗效果缺少系统评价,对其应用范围和治疗价值也存在分歧.因此,腹腔镜肝切除是腹腔镜外科领域面临的新的挑战。

呼吸机相关肺炎(ventilator-acquired pneumonia,VAP)是指机械通气(mechanical ventilation,MV)≥48 h后和停用MV、拔除人工气道导管后48 h内发生的新的感染性肺实质炎症.机械通气最初4 d内发生者为早发性VAP,≥5 d者为晚发性VAP.VAP是医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)中十分常见和最重要的类型,在手术或创伤后感染性并发症中占有重要地位.我国HAP总体发病率为2.33%,大城市综合性医院的医院获得性下呼吸道感染(主要是肺炎)占医院感染的33.1%,由此造成住院日延长31 d,每例平均增加直接医疗费用18386.1元.外科医师在VAP处理上颇多困惑或混乱,抗生素应用不合理现象十分严重,细菌耐药率甚高,措施不力或不当相当常见,亟须加以规范。

随着现代血管介入治疗的广泛应用,医源性假性股动脉瘤(iatrogenic femoral pseudoaneurysm,IFP)在临床上也逐步增多,其主要表现为股动脉穿刺部位的搏动性肿块、局部疼痛、淤斑等.手术修补和超声多普勒引导下压迫法(ultrasound-guided compression,UGC)是治疗IFP的主要手段[1].本研究于1999年12月～2003年12月共治疗16例IFP病人,取得良好效果.现就其治疗方法进行探讨和评价。

HAb18G为高特异性地表达于肝癌细胞膜表面的一种膜抗原[1,2],本研究将HAb18G全长cDNA直接转染入小鼠成纤维细胞株NIH/3T3,建立高效表达HAb18G的小鼠成纤维细胞株,观察其对基质金属蛋白酶(MMPs)的分泌所产生的影响,研究肝癌易于浸润转移的机制。

研究表明生长抑素可以抑制肿瘤细胞血管内皮生长因子(VEGF)的释放[1-3],其机制涉及多种受体后信号传导途径[4,5],本实验以体外培养的人肝癌BEL-7402细胞株为研究对象,观察生长抑素类似物奥曲肽对肝癌细胞VEGF表达与合成的影响,并初步探讨其作用机制。

镜像动脉瘤是颅内多发性动脉瘤的一种少见特殊类型,通常是指在颅内动脉两侧相同部位对称性发生的动脉瘤,其治疗较棘手[1,2].我们自1998年8月至今治疗11例镜像颅内动脉瘤患者,现将诊断和治疗的经验报告如下。

烧伤,尤其是大面积深度烧伤,往往合并腋部烧伤.在烧伤畸形的晚期整复中,腋部瘢痕挛缩畸形较常见,且影响肩关节功能.此类患者皮源匮乏,修复难度较大.本研究分析1997年以来我科收治的32例(44例次)严重腋部瘢痕挛缩畸形的患者采用腋窝后方局部瘢痕瓣修复的临床效果,探讨适合该类患者的修复方法。

后外侧剖胸切口是普胸外科最常用的一种进胸方式,但该切口存在切断多组胸背肌群导致严重术后疼痛及影响功能等缺点[1-3].因此近年来侧胸切口已越来越多地应用于临床,腋下保留肌肉剖胸切口(Muscle-Sparing切口)是其中的一种特殊类型,具有不切断胸壁肌肉[4-8]、术后疼痛轻和美观的优点[3,6-11].本科自2001年4月至2003年12月,应用Muscle-Sparing切口施行肺叶切除术共36例,现报告如下。

患者 女性,35岁,因活动后胸闷、气喘,间断咳嗽1个月于2001年12月21日入我院心内科.患者于入院前1个月始无明显诱因出现活动后胸闷、气喘,中等劳动强度即可出现,休息后缓解,并伴有下肢水肿,间断咳嗽.入院查体：颈静脉稍充盈,两肺呼吸音稍粗,左下肺可及细湿罗音,心前区相对浊音界向左下扩大至锁骨中线外30 cm处,且向右侧扩大,在心尖二尖瓣区及三尖瓣区均可及3/Ⅵ级吹风样收缩期杂音. 　　

心室辅助装置多被用于治疗终末期心脏病或作为心脏移植前的过渡治疗(bridge-to-transplant,BTTx).我院于2001年3月21日为1例终末期缺血性心肌病患者置入了Novacor型左心室辅助装置(美国Baxter Healthcare 公司生产),2年后于2003年4月24日在天津医科大学附属第一医院行原位心脏移植术,目前患者心功能良好,报告如下。

自2001年1月至2002年2月我院先后收治2例右冠状动脉左心室瘘病例,现报告如下。

患者女性,37岁.因反复咳嗽伴胸痛1月余,于2003年7月入院.入院时血压110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),入院查体未见异常.X线胸片示左中、下肺野多个大小不等类圆形密度增高影,相互融合,最大为7.0 cm×6.0 cm,边缘尚光滑,密度均匀,有点状钙化影,心、肺、膈及骨质未见异常.胸部CT检查示左下肺背段一巨大肿块,伴周边爆米花样钙化(图1).术前诊断为左下肺畸胎瘤,于入院后1周行剖胸探查术.术中见左肺下叶一8.0 cm×4.0 cm×3.0 cm大的肿块,质硬,突向斜裂和胸壁.切开肿块见软骨样组织.术后手术标本病理检查镜下见成熟软骨组织伴坏死、钙化及骨化(图2).病理诊断:(左肺下叶)软骨瘤.术后随访5月余未见肿瘤复发及其他并发症。

外科微创化是现代外科的发展趋势，微创技术在骨科领域的应用正在日益受到广大骨科医生的关注和重视。为了交流微创技术在骨科的应用的临床经验，探讨骨科领域微创技术的相关问题，推动微创技术在骨科领域的应用和发展，《中华外科杂志》编辑部与德国贝朗医疗(上海)国际贸易有限公司蛇牌学院于2005年共同举办“微创骨科论坛”有奖征文活动。

《中华外科杂志》是中华医学会主办的外科综合性高级学术期刊,以高、中级外科医师及相关的研究人员为读者对象,主要报道外科领域领先的科研成果和临床诊治经验,以及对外科临床工作有指导作用的基础理论研究。创刊50余年来,在我国一代又一代外科学家的精心培育下,在广大作者、读者的关心、支持下,《中华外科杂志》始终保持着在我国外科学界的最高学术地位和广泛的影响,受到广大外科工作者的欢迎和国际外科学界的重视,成为我国外科学界面向世界的一个重要窗口和反