2004年 · 第42卷第23期

目的 分析80岁以上高龄患者股骨颈骨折人工股骨头置换手术后1年的生活质量,为今后治疗提供临床经验.方法对1995年2月～2001年2月北京医院骨科进行的52例高龄股骨颈骨折患者行人工股骨头置换术作回顾性分析.患者年龄80～95岁,平均年龄84.2岁,其中男性28例,女性24例,骨折均为GardenⅢ、Ⅳ型,均行国产单极型人工股骨头置换术,大部分患者术前有内科合并症.随访术后1年时的症状、日常活动能力,采用髋关节Harris评分(不包括关节活动范围和髋关节畸形情况)及不同时期髋关节正、侧位X线片进行评估.结果无任何髋部疼痛46例(88.46%),隐痛或轻微疼痛6例(11.54%).能独立行走24例(46.2%);需要用辅助器行走者24例(46.2%),卧床或坐轮椅4例(7.7%).神经内科合并症术后多有复发、加重,一般内科合并症术后多较平稳.38例随访时有术后X线片,时间从术后3个月至术后5年6个月,平均54.2个月.仅有3位假体柄周围出现硬化线,无股骨头中心性脱位及骨性关节炎改变.结论没有明显手术禁忌证的高龄股骨颈骨折患者可以积极采取手术治疗,以期尽快恢复老年人的活动功能,减少卧床引起的并发症,提高生活质量。

目的 探讨采用全髋关节置换术(THA)治疗髋关节发育不良继发骨关节炎术中髋臼杯假体放置的方法及其对手术疗效的影响.方法对38例(44髋)于1989年9月至2003年4月接受全髋人工关节置换术的髋关节发育不良继发骨关节炎患者进行了随访.其中男14例,女24例,平均年龄51.2岁(29～80岁),平均随访36.4个月(8～168个月).按Crowe方法进行分类:Ⅰ型12髋,Ⅱ型24髋,Ⅲ型7髋,Ⅳ型1髋.测量泪滴与髋旋转中心的水平距离并与术后测量结果比较.结果髋臼杯假体中心化放置者24髋,未加深髋臼者20髋.术后两组Harris评分分别为90.2分、86.3分. 结论对于多数髋关节发育不良患者在行THA时,术中加深髋臼而将髋旋转中心内移和下移,可使髋臼杯假体置于中心化位置得到牢固固定及满意的骨覆盖,术后获得良好的临床疗效。

目的 探讨陈旧股骨颈骨折伴严重髋关节脱位的有效治疗方法及临床疗效.方法自1996年4月采用股骨近端缩短及全髋置换术治疗7例陈旧股骨颈骨折伴严重的髋关节脱位的患者.结果 7例患者平均为51岁,术后随访平均为27.3个月,在近期随访过程中,按Harris评分由手术前的36.7分增加至术后84.3分,髋臼及股骨柄假体位置良好,未出现假体松动和下沉,也未出现截骨处骨不愈合.结论股骨近端缩短及全髋置换术治疗陈旧股骨颈骨折伴严重髋关节脱位,近期疗效十分满意,其后期疗效有待进一步随访观察。

目的 观察自行研制的通用型脊柱内固定系统用于退行性腰椎滑脱患者手术治疗的疗效.方法 16例退行性腰椎滑脱合并椎管狭窄的患者,均接受了通用型脊柱内固定系统手术治疗.其中男10例,女6例.平均年龄58.5岁(42～72岁).术前Ⅰ度滑脱10例,Ⅱ度滑脱6例,术后定期随访记录患者的症状改善、滑脱复位程度及并发症等情况.结果 16例患者术后平均随访21.2个月(18～24个月),术后即刻及末次随访时X线摄片显示滑脱腰椎均完全复位,于末次随访时15例患者术前临床症状均消失,滑脱复位满意且无丢失,后外侧植骨融合术后及随访过程中未发现与植入物或手术相关的并发症.结论初步结果显示,通用型脊柱内固定系统用于腰椎滑脱的手术治疗可获得满意的滑椎复位效果和良好临床疗效。

目的 探讨医用骨水泥对椎弓根钉固定强度的影响.方法 24个新鲜冰冻尸体的腰椎椎体作为实验对象,随机分为3组,第1组为单纯钻孔组,第2组丝锥攻丝组,第3组为扩大钻孔组.每组8个椎体,每个椎体自身对照,两侧的固定方式一样,只是一侧在固定螺钉前加用骨水泥,另一侧不加骨水泥作为对照.固定后分别在万能机上进行轴向拉力测试,比较二者的差异.结果在第1组单纯钻孔组中,骨水泥固定侧拉力范围平均(1988±289) N,对照侧平均(1242±264) N,二者比较有显著差异(P<0.001).第2组丝锥攻丝组骨水泥固定侧拉力范围平均(4553±945)N,对照侧为平均(1303±138) N,二者比较有显著差异(P<0.001).第3组扩大钻孔组骨水泥固定侧拉力范围平均(4653±675) N,对照侧平均121.3N,二者比较有显著差异(P<0.001).3组骨水泥固定侧的结果相比,第1组单纯钻孔组与第2组丝锥攻丝组、第3组扩大钻孔组之间有明显差异(P<0.001),而第2组与第3组之间无差异(P>0.05).结论骨水泥对椎弓根螺钉的固定有明显的增强作用.对于骨质疏松的患者或手术中椎弓根钉固定失败,或二次手术重新固定时,都可以采取骨水泥进行加强固定的方法,且强度可靠。

目的 探讨骨科血友病甲患者行手术治疗时的围手术期处理方法.方法总结了27例骨科血友病甲患者,在围手术期通过动态监测血Ⅷ因子(FⅧ)∶ C水平,调节冷沉淀FⅧ的输注剂量及间隔时间.手术前1 d将患者血FⅧ∶ C提高到30%～50%水平,大手术患者手术日当天提高到58.5%～89.3%,术后维持在47.0%～78.4%,小手术患者手术日当天提高到38.5%～52.5%,术后维持在29.2%～52.3%至伤口愈合.结果根据伤口愈合情况和动态测得的患者血FⅧ∶ C水平随时调整输注剂量及间隔时间,使血FⅧ∶ C水平维持在止血水平(30%以上),本组患者血浆冷沉淀Ⅷ因子用量为1 200～70 250 IU,术后14～105 d伤口全部愈合.结论骨科血友病甲患者手术治疗是可行的,但围手术期要求保持血中凝血因子FⅧ的促凝活性维持在止血水平,直到伤口愈合为止。

目的 观察大鼠牵张性脊髓损伤后细胞凋亡现象,检测脊髓损伤后凋亡相关基因的表达.方法大鼠脊髓T13～L2经牵张损伤,皮层体感诱发电位(CSEP)监测P1-N1波幅下降至术前波幅70%后,分别于术后30 min、6 h、1、4、7、14、21 d处死大鼠,取材(n=4).应用流式细胞仪、原位末端脱氧核糖核苷酸转移酶介导dUTP标记(TUNEL)技术观察脊髓细胞凋亡情况,用免疫组化检测p53、bax和bcl-2的表达.结果流式细胞仪及TUNEL法检测显示,损伤组术后6 h凋亡细胞开始增多,术后7 d细胞凋亡率达高峰,随后开始回落,持续21 d,与空白对照组及椎板切除组比较,差异有显著性意义(P<0.05,0.01).TUNEL法染色显示,白质中出现大量胶质细胞凋亡.免疫组化染色显示:损伤组术后6 h开始,p53、bax和bcl-2阳性表达开始增多,p53阳性细胞数术后4 d达高峰,bax 和bcl-2术后7 d达高峰,损伤组各时相点的阳性表达与空白对照组与椎板切除组比较差异有显著性意义(P<0.05,0.01).结论牵张性脊髓损伤后存在细胞凋亡现象,从形态上看包括神经元和胶质细胞凋亡,细胞凋亡是牵张性脊髓损伤继发损害中细胞死亡的一种重要形式,也是继发损伤期的重要病理变化.凋亡相关基因 p53、bax大量表达,可能在脊髓细胞凋亡过程中起重要作用。

目的 探讨髋臼周围肿瘤切除与重建的方式及合并症.方法回顾分析1997年7月至2003年7月髋臼部位原发肿瘤患者行肿瘤切除重建手术的临床资料.31例患者中,男性19例,女性12例,年龄12～78岁,平均年龄37岁.其中,软骨肉瘤12例、尤文瘤1例、骨肉瘤3例、淋巴瘤1例、癌肉瘤1例、恶性纤维组织细胞瘤1例、骨髓瘤2例、骨巨细胞瘤9例、动脉瘤样骨囊肿1例.21例患者行髋臼切除、骨盆重建, 其中人工半骨盆8例、马鞍式关节7例、灭活再植+人工髋关节置换6例. 10例患者行肿瘤刮除+骨水泥填充+人工髋关节置换. 结果 21例行Ⅱ区肿瘤切除、髋臼重建的患者中, 5例出现局部复发,其中3例为行半骨盆灭活再植的患者.3例骨肉瘤中2例死亡; 12例软骨肉瘤患者中,随访9人,6例无瘤生存.术后2个月后,21例患者能够正常坐、扶单拐行走.结论髋臼区域的肿瘤切除后可行异体或人工半骨盆移植进行修复,或将瘤段骨壳灭活再植进行重建.髋臼周围肿瘤切除重建的过程中应注意:(1)广泛切除肿瘤;(2)熟悉各种髋臼重建方法的优缺点,防止合并症的发生;(3)髋臼重建后的稳定性较差,应注意站立时在健侧拄一手杖,保护再造髋关节;(4)预防皮缘坏死及伤口感染, 骨盆肿瘤切除容易发生伤口问题。

一、影像学检查在颈椎病诊断中的意义 　　"颈椎病"一词具有非常明确的定义,1992年召开的第二届全国颈椎病专题座谈会将颈椎病定义为:颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等),出现相应的临床表现.仅有颈椎的退行性改变而无相应的临床表现者则称为颈椎退行性改变.必须注意避免单纯依赖CT、MRI检查而忽视临床体检,有些患者影像学虽然显示脊髓或神经根已经存在很严重的压迫,但是临床检查却没有任何相应的神经损害的症状和体征,此时就不能诊断为颈椎病.更不能只要影像学显示有脊髓或神经根的压迫,不论临床表现如何就进行手术.X线片(包括正、侧位和过屈过伸侧位)对于了解颈椎骨性结构的基本状况、颈椎椎间关节的退变程度、颈椎在矢状面和冠状面上的平衡状态、是否存在发育性或退变性椎管狭窄、有无节段性不稳定以及是否存在椎管内韧带骨化等有着重要意义. 　　

体外冲击波疗法(extracorporeal shock wave therapy,ESWT)主要用来治疗运动系中的某些骨骼和软组织疾病.动物实验证实,高能冲击波可以激活成骨细胞,从而促进新骨形成[1];临床研究结果显示,使用ESWT治疗骨不连患者的成功率为80%～90%,而且发现治疗肥大性骨不连的效果优于萎缩性骨不连[2].目前,ESWT技术的基础实验和临床研究在西欧的一些国家广泛展开,并陆续在德国、瑞士、奥地利、英国及美国获得认证,并广泛应用于临床.在临床上的应用已逐渐扩展至治疗慢性软组织劳损性疾病。

目的 探讨肾上腺髓性脂肪瘤的诊断与治疗方法.方法回顾性分析26例肾上腺髓性脂肪瘤患者的临床资料,并总结其诊断和治疗经验.26例中,16例无症状,8例有腰部或上腹部不适、疼痛, 2例出现血儿茶酚胺水平增高;B超与CT各诊断24例,另2例诊断为肾血管平滑肌脂肪瘤;8例行磁共振成像(MRI)检查,均诊断为肾上腺髓性脂肪瘤;3例行腹主动脉造影检查提示肿瘤与肾脏无关.肿瘤发生于左侧14例,右侧11例,双侧1例,单纯行肿瘤切除治疗16例,肿瘤并肾上腺全切除10例,其中4例初次诊断时肿瘤小于5 cm,随诊6个月、9个月及2年肿瘤增大后手术治疗.结果肿瘤直径5～10 cm,术后病理检查证实均为肾上腺髓性脂肪瘤,其中Ⅰ型9例,Ⅱ型17例.术后随访6～28个月,无肿瘤复发.结论肾上腺髓性脂肪瘤可依靠B超、CT或MRI的影像学检查诊断,对直径>5 cm的肿瘤宜手术切除。

目的 探讨原发性输尿管癌的诊断、治疗、病理学特点和预后.方法对1971年1月至2002年7月我所经手术病理检查诊断为原发性输尿管癌174例患者的临床发病、病理学资料、诊断、治疗及随访结果进行回顾性分析.结果 30年来输尿管癌病例数呈明显增加趋势.本组男99例,女75例,平均发病年龄63.7岁.阳性率较高的术前检查有逆行尿路造影、CT、磁共振水成像、输尿管镜检查,阳性率分别为87.8%(86/98),96.0%(48/50),95.8%(23/24)和87.0%(20/23).手术以肾、输尿管全长切除和输尿管入口处膀胱袖状切除术为主,共131例(75.3%).组织学分型,移行细胞癌171例(98.3%),其中Ta～2和G1、2肿瘤各占70%以上(122/174,126/174).160例(92.0%)获随访,随访时间2～216个月.术后总的5年生存率53.1%(52/98),总的10年生存率30.5%(18/59).术后发生膀胱癌38例(23.8%),发生对侧输尿管癌6例(3.8%). 结论原发性输尿管癌预后不良,肿瘤分期、分级是决定预后的主要因素,应提高术前诊断的准确性。

目的 探讨介入、手术和生物联合治疗对中、晚期肾癌患者的效果.方法对52例中、晚期肾癌患者于手术治疗前行肾动脉造影后区域化疗、肾动脉主干栓塞、手术切除肿瘤、术后自体瘤苗注射的联合治疗(联合治疗组);对照组50例,采用单纯手术治疗.对两组肿瘤全切率、术中风险和术后生存率进行比较.结果联合治疗组手术肿瘤全切率为100%(52/52), 手术切除的肿瘤组织平均体积2 073 cm3,较术前CT扫描的平均测量值2 821cm3明显减小(t=11.04,P=0.000),术中平均输血280 ml,平均手术时间100 min, 3年及5年生存率为73%(22/30)和50%(11/22);对照组肿瘤全切率为90%(45/50),术中平均输血量396 ml,平均手术时间130 min,3年及5年生存率为55%(17/31)和27%(7/26).两组差异有显著性(P＜0.05).结论联合治疗可提高中、晚期肾癌的手术切除率,减少出血,降低手术风险并能提高术后生存率。

目的 探讨神经内分泌分化对前列腺癌细胞生长的作用及对雄激素受体表达的影响.方法建立神经内分泌分化的前列腺癌细胞模型PC-3MNE和LNCaPNE;采用甲基噻唑基四唑(MTT)试验观察其调节前列腺癌细胞生长的作用[以吸光度值(A)表示];采用逆转录聚合酶链反应和Western杂交方法检测LNCaPNE对LNCaP细胞雄激素受体表达的影响. 结果 PC-3MNE的培养上清液可促进PC-3M细胞的生长(A值在培养24 h 为0.34±0.18与0.50±0.09, 48 h为0.38±0.16与0.57±0.09,72 h为0.38±0.15与0.55±0.05, P均<0.05);在有雄激素时,LNCaPNE的培养上清液不促进LNCaP细胞的生长,对其雄激素受体的表达也没有显著影响;去除雄激素后,LNCaPNE的培养上清液可促进LNCaP细胞的生长,并能下调其雄激素受体的表达(P均<0.05). 结论在雄激素阻断后,神经内分泌分化的前列腺癌细胞能以旁分泌的方式支持其他前列腺癌细胞生长,降低其雄激素受体的表达。

目的 探讨重组转化生长因子α-绿脓杆菌外毒素融合蛋白(TP40)对膀胱癌细胞生长的抑制作用.方法采用蛋白印迹(Western blot)法检测人膀胱癌T24细胞表皮生长因子受体(EGFR)的表达.用浓度为5～1 000 μg/L的TP40处理T24细胞,甲基噻唑基四唑(MTT)法检测细胞生长24、48、72和96 h时的生长情况.氚-胸腺嘧啶核苷([3H]-TdR)掺入法检测TP40对T24细胞蛋白质合成的抑制作用.用浓度为1～7 500 μg/L的表皮生长因子(EGF)竞争拮抗TP40的细胞毒作用.结果 T24细胞表达EGFR强阳性.浓度为5、50、100、250、500、750和1 000 μg/L 的TP40处理T24细胞96 h,细胞生长抑制率分别为10%、19%、27%、41%、47%、53%和61%.用750 μg/L的TP40处理T24细胞24、48、72和96 h,[3H]-TdR掺入率分别为80%,69%,48%和51%.浓度为1～7 500 μg/L的EGF 对TP40有竞争抑制作用.结论人膀胱癌T24细胞能高水平地表达EGFR;重组TP40对T24细胞的生长具有剂量、时间依赖性抑制作用,该作用是通过EGFR进行的。

青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)的发病原因不明,临床上AIS患者侧凸椎体存在着不同程度的椎体楔形变,人体发育过程中椎体的生长需通过软骨终板的软骨内骨化来完成 [1],对于软骨终板在侧凸中的变化迄今文献报道较少.研究表明,细胞因子同细胞的生长发育、再生及创伤的愈合有关[2].本研究选择北京协和医院骨科收治的年龄10岁以上并排除先天性、神经肌肉性等原因所导致的脊柱侧凸及成人脊柱侧凸患者,对前路手术切除的软骨终板研究细胞因子和蛋白多糖核心蛋白的变化。

退变性椎间盘病是下腰痛最为常见的病因,其发生与椎间盘退变密切相关.椎间盘退变时活细胞数量减少,蛋白多糖和水的含量减低,胶原的排列和类型发生改变,Ⅱ型胶原减少而Ⅰ型胶原增多.如果能调节椎间盘细胞的生物学特性,促进退变椎间盘的细胞分裂增殖,再生蛋白多糖和胶原,恢复水分含量,就有可能阻止退变发展.本研究采用注射方法将携带人胰岛素样生长因子1(human insulin-like growth factor-1, hIGF-1)基因的重组腺病毒注入兔退变椎间盘,通过体内实验验证基因治疗对退变椎间盘的作用和疗效。

乳头状肾细胞癌是较少见的肾细胞癌,1997年国际抗癌联盟(UICC)和美国癌症联合委员会(AJCC)正式将其归类为肾癌的4种基本形式之一,约占肾癌的10%～15%,居第2位[1].我院自1985年至2003年共收治10例乳头状肾细胞癌病例,现报告如下。

近年研究表明,尿细胞角蛋白(CK)8、18可作为膀胱移行细胞癌的肿瘤标志物.本研究采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测72例有血尿、肾积水或占位性病变而可疑为上尿路移行细胞癌(TCC)患者尿液中CK8、18片段的浓度(UBC值),以评价尿CK测定对上尿路TCC的诊断价值。

1986年8月至2003年1月我院共行肾移植手术366例,其中251例采用移植肾输尿管与受者膀胱吻合法,14例出现尿漏;115例采用移植肾输尿管与受者同侧输尿管端侧吻合法,无一例出现尿漏。

骨折后,因大块骨缺损、大面积软组织缺损合并感染引起的骨不连,一直是骨科临床上棘手的难题.我们自1998年起对9例此类患者采用骨搬移法(bone transport,BT)治疗,取得较满意的疗效,现总结报告如下。

患者男性,38岁,黑龙江籍.因刺激性干咳,间断痰中带鲜血半个月就诊于当地医院,胸部CT检查示隆突上、气管后壁部位气管腔内有一个约1.2 cm×1.5 cm大的实性肿物(图1),CT值52～106 HU,诊断为气管良性肿瘤.2周后于2003年7月30日入我院胸外科。

患者女性,20岁.身高150 cm,体重38 kg.反复气急、双侧气胸2年余、加重半年多,于2002年10月7日入院.患者曾于外院就诊,经活检确诊为双肺弥漫性淋巴管平滑肌瘤病(LAM),但无有效治疗措施.入院时神志清楚,面罩及鼻导管双路供氧,氧流量6 L/min以上,口唇甲床仍紫绀,双肺呼吸音低,心率110次/min,下肢肌肉已显萎缩.动脉血氧分压为57.5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),二氧化碳分压为70 mm Hg.氧合指数(PaO2/FiO2)<128 mm Hg。

患者 18岁,男性.因发现左侧阴囊无痛性肿块16年,胀大半年伴疼痛发作1次于2004年2月26日入院.该患者2岁时其父无意中发现左侧阴囊内无痛性肿块,如睾丸大小,质地也与之相似,无疼痛及局部皮肤红肿瘙痒,以为该侧有双睾丸未予重视.近16年来自觉左侧睾丸及肿块增大较右侧明显,但无任何不适.半年前B超检查示:左侧睾丸增大,形态不规则,实质回声不均匀,在实质上部一2.1 cm×2.1 cm等回声肿块,边界及周边清晰,内部回声均匀,彩色多普勒血流检查肿块内有条束状彩色血流,睾丸周围片状游离液性暗区,彩色多普勒检查未见异常血流.左侧附睾局限性增大,实质回声不均匀,在左侧附睾头部可见一2.5 cm×2.5 cm等回声肿块,边界及周边清晰,内部回声均匀,彩色多普勒血流检查肿块内束状彩色血流。

患者女性,48岁.1998年8月6日因右侧腰背部及季肋部胀痛3个月余入院.身体检查:右肋部一肿块,约15 cm×15 cm大;腹部B超显示位于腹膜后右侧一肿块,紧贴右肾,大小为17 cm×14 cm×18 cm;磁共振成像(MRI)和CT检查提示肿瘤起源于下腔静脉(IVC)的血管壁,已累及右肾静脉汇入处,肿瘤包裹整个右肾,MRI检查还提示在IVC内的肿瘤大小为长16 cm、宽 6 cm(图1);静脉肾盂造影检查左肾正常显影,右肾30 min不显影,提示右肾功能完全丧失;血尿素氮及血浆肌酐清除率在正常范围。