2004年 · 第42卷第12期

临床外科医生的工作非常繁重,一般没有时间到实验室去进行研究工作,如何在科研方面有所建树、有所创新,是令许多临床外科医生感到困惑的问题.实际上,临床外科医生完全可以在科研方面有所创新,甚至有所突破.在医学发展的历史上,有许多在外科临床工作中取得突破性成果、取得杰出成就的例子.比如,行甲状腺大部切除术治疗甲状腺功能亢进的瑞士外科医生Kocher于1909年获得了诺贝尔医学奖;法国外科医生Carrel由于创造缝合血管技术而于1912年获得诺贝尔医学奖。

目的 观察一种借助于枢椎椎弓根螺钉的枕颈固定装置治疗寰枢关节不稳定的效果.方法从2001年6月至 2003年3月用自行设计的一套由椎弓根螺钉和枕颈固定板组成的枕颈固定器,治疗了38例寰枢关节不稳定的患者,其中24例有寰椎枕骨化.沿枢椎椎弓峡部的纵轴安置椎弓根螺钉,将枕颈固定板预弯后固定于枕骨,用螺母锁定固定板与椎弓根钉的过程中,利用固定板的曲度,使寰枢关节充分复位.植骨于枕骨与枢椎后弓间.结果 36例获得了随访,平均18个月,均获得了骨性融合.没有神经、血管损伤和断钉、断板的病例. 结论使用枢椎椎弓根螺钉和枕颈固定板的枕颈固定器不仅有可靠的、短节段固定作用,而且便于寰枢关节复位。

目的 探讨Hangman骨折伴C2-3椎间盘损伤的病理特点及其外科治疗方法.方法 21例Hangman骨折伴颈2-3椎间盘损伤患者,均进行颈椎前路C2-3椎间隙融合术,其中18例行颈前路钢板固定.分析其损伤类型、影像学特点和疗效.结果未出现神经症状加重、植骨块移位、吸收和切口感染等并发症,新鲜骨折的枢椎脱位和C2-3成角得到良好恢复,术后6个月C2-3植骨以及枢椎椎弓骨折都获得骨性融合.随访8个月至4年,平均随访2年7个月,绝大部分术前症状消失.结论Hangman骨折并不限定于枢椎椎弓根骨折,合并椎间盘损伤的Hangman骨折是一种特殊的骨折类型,颈椎前路融合手术是符合其病理生理特点的手术方法。

目的 探讨腰椎滑脱症手术失败的原因﹑再手术的术式选择及疗效.方法对20例腰椎滑脱症再手术病例进行回顾性分析.所有20例患者均因首次手术后症状复发或加重而再次入院,症状复发或加重的原因包括,滑脱节段仍不稳定6例,滑脱加重3例,内固定物松动或断裂10例,手术节段错误1例.再入院距首次手术的时间平均24.3个月.所有患者均做了再次手术治疗.结果再次手术后,对所有患者进行了平均34.1个月的随访,手术总优良率85%.18例横突间植骨及2例椎间植骨者均达到骨性融合.8例同时做椎间融合器植入者,其中6例椎间可见骨桥形成.未再见到内固定物松动或断裂.结论单纯椎板切除减压或间盘切除不适合于腰椎滑脱症患者,未植骨或植骨不融合是导致内固定失败或滑脱加重的主要原因.对于首次手术为前路椎间植骨或单纯间盘切除者,再次手术可行椎板切除减压,后外侧植骨及复位内固定;对于首次已行广泛椎板切除术者,可行前路椎体间融合加后路复位融合及内固定术。

目的 探讨椎间盘源性下腰痛的发病机制.方法收集腰椎后路切除的17例椎间盘源性下腰痛患者的19个经腰椎间盘造影术证实的疼痛腰椎间盘;同时收集12个在MRI T2加权像上信号强度明显减弱、无腰痛症状的生理老化椎间盘和10个正常对照椎间盘,行组织学检查和P物质、神经丝蛋白和血管活性肠肽的免疫组织化学染色检查.结果椎间盘源性下腰痛患者的疼痛椎间盘在组织学上的显著特征表现为,一条从髓核至纤维环外层的血管化肉芽组织条带区,其间伴有1个或多个裂隙;肉芽组织条带区与椎间盘造影术后CT上显示的纤维环裂隙一致,肉芽组织之外的纤维环结构基本正常.生理老化椎间盘和正常对照椎间盘表现为与年龄相关的改变.免疫组织化学染色显示,疼痛椎间盘中P物质、神经丝蛋白和血管活性肠肽3种神经肽阳性神经纤维分布数量和比例,较正常对照椎间盘和生理老化椎间盘明显增多;神经纤维主要沿伴有裂隙的肉芽组织条带区分布;疼痛椎间盘髓核中可见P物质和神经丝蛋白的阳性神经纤维分布.结论椎间盘后方神经分布广泛的肉芽组织条带区是椎间盘造影术疼痛和椎间盘源性下腰痛的起源部位.肉芽组织条带可能起源于椎间盘的创伤修复过程.生理老化椎间盘和疼痛椎间盘的差异是后者形成组织学上的肉芽组织条带区。

目的 对应用经皮穿针固定治疗肱骨近端骨折的疗效、适应证和手术方法进行总结分析.方法随访49例应用经皮穿针固定治疗的肱骨近端新鲜闭合骨折患者,平均随访时间16.9个月.患者平均年龄40.4岁.2部分外科颈骨折39例,2部分大结节骨折6例,外展嵌插4部分骨折4例.最终随访时进行ASES评分、Constant-Murley评分、UCLA评分以及SST(Simple Shoulder Test)问卷评估.结果 49例患者ASES评分平均为91.4,VAS疼痛评分平均为1.7,肩关节活动度平均为前屈上举146.7°,外旋39.6°,内旋T8～T9水平;Constant-Murley评分平均为88.2;UCLA评分平均为31.2;SST问卷中回答"是"的问题平均为10.1个.49例患者骨折均愈合,平均愈合时间为8.8周.患者对于疼痛的满意度为95.9%(47/49),对于功能恢复的满意度为91.8%(45/49).最终随访时均未出现肱骨头坏死的征象.结论应用经皮穿针固定治疗大多数2部分外科颈骨折、外展嵌插型的2部分大结节骨折以及外展嵌插4部分骨折可得到良好的治疗效果;结合及时、充分的术后康复,经皮穿针固定是治疗特定类型肱骨近端骨折的一种有效的方法。

目的 分析关节镜下半月板损伤不同修复方法的效果,提出半月板损伤修复较适用方法.方法随访1310例侧膝关节半月板损伤镜下修复的患者,从发病年龄、损伤类型、镜下修复方法及效果进行分析,其中男性880例(909例侧),女性374例(401例侧),平均25.5岁,平均患病时间半年.半月板缝合68例侧,部分切除成形术756例侧,半月板全切除480例侧,6例儿童半月板损伤镜检确定后未行镜下处理,于镜检后石膏固定.结果术后平均随访4年3个月,Lysholm评分:半月板缝合术前47.5分,术后86.3分;半月板部分切除成形术前45.1分,术后84.0分;半月板全切除术前45.4分,术后76.1分.6例少年儿童半月板损伤,Lysholm评分术前45.0分,术后98.7分.三种治疗方法效果有显著性差异(t=2.876,P《0.01).结论半月板损伤应在关节镜下行缝合或部分切除成形治疗,避免半月板切除;《14岁盘状半月板损伤需部分切除成形,半月板损伤非手术治疗可获得较好疗效。

目的 回顾分析运用轴向动力型外固定器和改良穿针技术治疗严重胫骨Pilon骨折的效果.方法研究分析2000年7月至2003年2月间14例严重Pilon骨折(Rüedi-Allgwer Ⅱ型和Ⅲ型)患者,年龄20～52岁(平均38岁),采用有限内固定结合轴向动力型外固定器治疗,远端外固定针置入技术经过改良,2枚外固定针分别置入距骨和跟骨,使外固定器远端夹具旋转轴线与胫距关节旋转轴线重合.结果随访5～36个月(平均18个月),骨折愈合时间12～24周(平均14周).最后一次随访时,ASS评分优5例,良6例,可3例.无切口裂开、皮缘坏死、表浅及深部感染、骨髓炎,无骨折移位及关节面塌陷;仅有1例近端外固定针道感染,经清创及口服抗生素治疗好转.结论经过改良的轴向动力型外固定器技术结合有限内固定是治疗严重胫骨Pilon骨折的有效方法。

目的 介绍一种治疗肘部僵硬和肘部不稳定损伤的新方法,并总结其治疗效果.方法用可活动的铰链式外固定架治疗肘部创伤30例,26例获完整随访.男15例,女11例;平均年龄32.6岁(16～68岁);左侧12例,右侧14例;主力侧16例,非主力侧10例;肘关节松解16例,桡骨头骨折合并肘后脱位5例,Monteggia′s骨折脱位3例,陈旧性肘后脱位2例.结果平均随访时间6个月,外固定架平均使用8.5周.肘关节松解术16例:术前肘关节平均ROM(37.5±0.8)°,术后(96.5±0.6)°,两者比较差异有显著性意义(P《0.05);术前Mayo肘关节评分(69.5±1.7)分,术后 (82.8±1.6)分,两者比较差异有显著性意义(P《0.05).其余10例(桡骨头骨折合并肘后脱位5例、向后Monteggia′s骨折脱位3例、陈旧性肘后脱位2例),肘部ROM平均95°;屈肘平均117°,屈曲挛缩平均22°;平均旋前76°,旋后75°.9例经临床和X线检查证实获得了肘关节的同心圆性复位.Mayo肘关节评分平均84分(49～96分),优3例,良4例,可2例,差1例;9例无痛或微痛,8例恢复了伤前工作.5例出现了并发症.结论可活动的肘部外固定架可对关节面进行牵开(使其分开),以允许间隔组织与肱骨或尺骨获得愈合;同时,在组织愈合期间对肘关节提供活动,并允许进行松解的组织或进行重建的组织在无张力的条件下获得愈合.在治疗肘部僵硬或肘部不稳定性骨折脱位时,与其他治疗方式相比,可获得更加满意的疗效。

目的 通过检测部分免疫介质的释放水平,探讨在应用髓内针治疗股骨干骨折术后早期对机体免疫功能的影响.方法选择股骨干闭合骨折患者59例,男55例,女4例,平均年龄32.1岁,按伤情分为轻伤组(n=43)和中度伤组(n=16),采取闭合复位带锁髓内针固定治疗.轻伤组扩髓23例、非扩髓23例,中度伤组扩髓7例、非扩髓6例,分别于术前24 h和术后1、24、48 h通过ELISA法检测患者血中TNF、IL-6、IL-8、IL-10的水平,通过蛋白分析测定CRP的水平;同时选取22例健康志愿者作为正常对照组.结果轻、中度创伤患者术后各炎症指标均较术前有所上升;IL-6、IL-8、IL-10在术后1 h呈上升趋势,术后24 h达到高峰,术后48 h 三种因子水平均开始下降,但尚未恢复正常;TNF、CRP术后1 h仍较术前有所下降,但在术后24 h均出现明显上升,到术后48 h再次回落;轻伤与中度伤组不同时段的免疫指标均与对照组有明显差异(P《0.05).不同伤情患者扩髓后各免疫指标均高于非扩髓者,但除中度伤组中IL-10在术后24 h有差异显著性意义(P=0.047)外,其它指标差异均无显著性意义(P》0.05). 2例患者术后出现SIRS,观察发现与非SIRS患者相比各项免疫指标并无显著差别.结论对于轻、中度创伤患者,髓内针会造成机体免疫介质再次大量释放,但经机体免疫调节后不会产生严重的影响;不同方式髓内针固定对术后早期机体的免疫系统的影响没有显著的差异,但以IL-10为代表的免疫抑制因子很可能随着伤情的加重在应用髓内针,尤其是扩髓型髓内针时出现短期内大量释放,从而加重机体的免疫抑制。

目的 设计、制造一种基于快速成型技术、复合异体半关节移植的个体化人工股骨髁关节面,探讨解决异体半关节移植中异体关节软骨坏死和异体-自体关节形状不匹配的方法.方法对异体半关节和骨肿瘤患肢股骨髁外表面行螺旋CT扫描, 将CT断层图像进行矢量转换后在Surfacer 9.0软件进行矢量化三维重建,提取出合适的异体骨软骨下骨和患者关节软骨表面轮廓的三维图像,在计算机辅助下设计人工关节面,应用LPS600快速成型机制出快速成型树脂模型,以钛合金为材料铸造关节面假体主件,通过融合笼将关节面固定于关节上,抛光后获得人工关节软骨面成品.2002年2月对1例男性14岁右股骨下段骨肉瘤患者,行右股骨下段瘤段切除、人工股骨髁关节面复合大段同种异体骨移植重建股骨下端骨缺损术.结果新型复合异体半关节移植的个体化人工股骨髁关节假体与异体骨、对侧关节匹配良好;应用后随访16个月,膝关节功能良好.结论个体化股骨髁关节面明显改善了异体半关节移植患者的膝关节功能,为异体半关节移植中存在的异体关节软骨坏死和异体-自体关节形状不匹配提供一种解决方案.

目的 探讨应用旋转铰链型人工膝关节置换治疗胫骨近端原发侵袭性骨肿瘤的临床效果.方法胫骨近端原发侵袭性骨肿瘤患者30例,男17例,女13例,平均年龄28.5岁;其中骨肉瘤20例,软骨肉瘤3例,Ⅱ～Ⅲ级骨巨细胞瘤7例.对胫骨近端肿瘤进行广泛切除或根治性切除后,采用旋转铰链型人工膝关节置换重建;对骨肉瘤同时采用新辅助化疗治疗.结果 30例患者平均随访4.2年.其中22例患者无局部复发或远处转移迹象,8例出现复发;术后4年MSTS功能评分提示70%的患者的各项评估在3分以上.结论对胫骨近端侵袭性骨肿瘤采用旋转铰链型膝关节置换治疗是有效的保肢方法。

目的 探讨游离髌骨移植对股骨下端或胫骨上端骨巨细胞瘤患者膝关节缺损的修复治疗效果. 方法本组共9例股骨下端或胫骨上端骨巨细胞瘤患者,肿瘤侵袭关节软骨造成膝关节缺损,采用游离髌骨移植术对膝关节缺损进行修复.结果患者随访3～121个月,平均65个月,无1例复发转移,膝关节功能经综合评价效果优良(8/9);膝关节屈伸活动范围70°～120°,平均90°;股四头肌肌力均达到5级. 1例患者术后9年出现髌骨退行性改变.结论对侵袭关节软骨的股骨下端或胫骨上端骨巨细胞瘤患者,行包括肿瘤在内的髁部大块切除后,游离髌骨移植是一种可行的膝关节修复方法。

随着计算机技术和精密机械自动控制技术的日益成熟,医学影像设备成像质量的不断提高,把计算机医学图像处理及三维可视化、医用机器人、空间三维定位导航系统和临床手术结合起来,研制开发计算机辅助手术导航系统(computer assisted surgery,CAS),正逐步被医生和工程人员所接受.由于骨科手术所涉及的骨骼、关节及其周围软组织容易被X线、计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、超声成像(US)等医学影像设备清晰地反映,因此CAS在骨科手术领域应用最为广泛和活跃,计算机辅助骨科手术(computer assisted orthopaedics surgery,CAOS)将有可能成为未来骨科手术的首选标准方案[1,2].

骨肉瘤发生转移的一个重要原因是肿瘤细胞可以脱离细胞外基质(extracellular matrix, ECM)存活并移动,而正常细胞在脱离与 ECM 的接触后会发生Anoikis凋亡[1,2].我们对纤维粘连蛋白(fibronectin,FN) 在人骨肉瘤细胞逃避Anoikis 凋亡过程中的作用机制进行了研究。

阴茎的勃起过程从本质上说是一系列的神经血管活动,需要有完善的动脉供血及静脉闭合、回流系统的配合才能达到充分的勃起和维持勃起状态,在这一过程中阴茎血流动力学的改变尤为重要.在引起器质性阴茎勃起功能障碍(ED)的诸多因素中,血管性病因约占50%～90%,是导致ED最常见的因素[1].我们使用多普勒超声阳痿诊断系统对临床初诊为血管性ED的患者进行了阴茎血流动力学检查,并与正常勃起者进行对照,旨在探讨阴茎血流动力学检查在血管性勃起功能障碍诊断中的作用。

近年文献报道,经十二指肠Oddi括约肌成形术(transduodenal sphincteroplasty,TS)患者远期胆管癌发生率比正常人群明显增高[1],但其癌变机制尚未明确.我们通过观察TS后胆汁(TS bile,TSB)对体外培养人胆管癌细胞增殖的影响,探讨TS与胆管癌发生和发展的关系。

在伤口愈合过程中,肌成纤维细胞通过其胞浆内的α-平滑肌肌动蛋白(α-SMA)的收缩,使伤口皮缘相互靠拢,从而闭合伤口[1].通常认为肌成纤维细胞主要由成纤维细胞、平滑肌细胞以及血管周围细胞分化而来,细胞间质以及巨噬细胞释放的转化生长因子β(TGF-β)和α-SMA表达诱导因子参与肌成纤维细胞分化的调控,肥大细胞脱颗粒释放的类胰蛋白酶、组织胺可以上调α-SMA的表达[2]。

编者按人工髓核假体置换是近年来开展的一项新技术,目前国内一些医疗单位已开展了此项技术.对于腰椎间盘突出症手术病例,是否需要做人工髓核植入,目前尚有较大争议.从现有资料看,人工髓核置换术后假体移位的发生率较高,并发症严重,说明在假体设计、材料的生物相容性以及手术操作技术等方面尚欠成熟.因此,临床上开展此项技术应十分慎重,特别是对于手术适应证的掌握应当十分严格。

Ⅱa型多发性内分泌腺瘤(multiple endocrine neoplasia, MEN-Ⅱa)临床上较为少见,本院1995～2000年共诊治2例,报告如下。

性腺外生殖细胞肿瘤临床上较为少见,原发双侧腹膜后生殖细胞肿瘤则更为罕见,我院于2001年8月收治1例原发双侧腹膜后生殖细胞肿瘤,为加深对此疾病的认识、提高诊断和治疗水平,现结合文献复习报告如下。