2005年 · 第43卷第12期

随着颈椎创伤与疾病学理论知识的迅速传播和新技术的推广与应用,颈椎外科得到了迅速发展,从事颈椎外科临床工作的医生也越来越多.目前,我国尚未建立脊柱外科医师训练、考核和资格认证的体制,从事脊柱外科临床工作的医师业务素质、技术水平差别颇大,手术失误时有发生,给患者带来了极大痛苦,也造成了社会医疗资源的不必要损失,甚至引发医疗纠纷.因此,开展颈椎外科手术的医院应建立有效的颈椎外科手术规范,重视围手术期处理及监护,尽可能减少颈椎手术期的失误;对颈椎外科手术的失误和教训进行总结、分析,有助于避免类似情况继续发生。

目的 探讨将珊瑚人工骨(CHA)应用于颈椎后路椎管扩大成形术的效果.方法从1995年8月至2003年12月256例患者行棘突纵割式椎管扩大成形术.对所有的患者行3个月以上随访,平均随访时间为35个月.所有患者均为3个节段以上的广泛椎管狭窄或颈椎后纵韧带骨化.对所有患者做术前、术后的JOA评分,行X线摄片,观察颈椎的序列和活动变化.96例患者在末次随访时行棘突部位的CT扫描共480节段,观察人工骨与自体骨愈合情况.82例患者末次随访时行MRI检查.观察脊髓受压的改善情况.结果临床评分:手术前平均JOA 评分7.25分,手术后平均9.20分, 末次随访时平均11.48分,平均改善率为58.3%.颈椎曲度:手术前平均19.5°, 手术后3个月随访时15.6°,末次随访时平均19.2°,人工骨桥稳定,人工骨融合率为83.5%.手术后MRI检查显示:脊髓明显后移,脊髓扁平率从手术前0.19 达到手术后的0.42.随访时未见明显的颈椎后凸畸形;24例患者有轴性疼痛.结论珊瑚人工骨应用于颈椎后路椎管扩大成形术具有良好的效果。

目的 探讨先天性脊柱侧凸合并脊髓分裂症的诊断和手术治疗方法及效果.方法1999年5月至2004年6月共收治先天性脊柱侧凸患者353例,术前经脊髓造影和(或)CTM检查发现58例合并脊髓分裂症.按照脊髓分裂畸形(SCM)的分类方法分为双管型(SCM Ⅰ型)和单管型(SCM Ⅱ型).对其中的56例患者进行了手术治疗,除1例合并蛛网膜囊肿的患者行椎管内探查手术外,其他患者在脊柱矫形前未切除分裂脊髓间的间隔(骨性、软骨性或纤维性).分别对SCMⅠ型和SCM Ⅱ型患者的临床表现、影像学改变、手术治疗的方法和效果进行回顾性分析.结果 SCM Ⅰ型11例,占19%,SCM Ⅱ型47例,占81%.17例术前合并神经系统的异常表现,其中SCM Ⅰ型2例、SCM Ⅱ型15例.接受手术的56例患者中,SCM Ⅰ型11例,术前Cobb角(60±25)°;SCM Ⅱ型45例,术前Cobb角(67±21)°.术后SCM I型Cobb角(29±13)°,矫形率(51±17)%;SCM Ⅱ型Cobb角(39±19)°,矫形率(41±24)%.以上两组之间的差异无统计学意义.术后所有患者未出现新的神经损伤症状或原有神经症状加重.26例(45%)患者获得了平均17.3个月(4～59个月)的随访,矫形丢失(6±10)°,SCM Ⅰ型的7例患者丢失(5±8)°,SCM Ⅱ型的19例患者丢失(6±11)°,两组之间的差异无统计学意义.术后随访时患者神经症状稳定.结论先天性脊柱侧凸常合并椎管内异常病变,手术治疗前应常规行椎管内的影像学检查(脊髓造影、CTM或MRI检查).并不是所有合并SCM的先天性脊柱侧凸患者在脊柱矫形前都需要处理椎管内的病变.对于SCM Ⅰ型的先天性脊柱侧凸患者,如果术前无脊髓栓系的临床表现并且影像学显示骨性间隔的上下方存在分裂的脊髓,侧凸矫形前可不必处理椎管内的骨嵴.对于合并SCM Ⅱ型的先天性脊柱侧凸患者,如果术前患者无进行性加重的神经系统表现,位于单管内分裂的脊髓可以像正常脊髓一样耐受脊柱矫形。

目的 研究中上颈椎侧块与寰椎椎弓根的位置关系,建立以中上颈椎侧块为解剖标志的寰椎椎弓根螺钉进钉点定位技术. 方法 20具尸体标本,分别测量寰椎椎弓根和中上颈椎侧块的内缘、中点、外缘与正中矢状面的垂直距离,通过分析测量值间的关系,建立寰椎椎弓根螺钉进钉定位技术.结果 C2-4侧块的内缘分别在寰椎椎弓根内缘外侧0.37 mm、0.27 mm、0.24 mm处;C2-4侧块的中点分别在寰椎椎弓根中点外侧1.18 mm、1.41 mm、1.74 mm处;C2-4侧块的外缘分别在寰椎椎弓根外缘外侧1.96 mm、2.54 mm、3.24 mm处. 结论中上颈椎侧块与寰椎椎弓根间存在较恒定的解剖位置关系,C3和C4侧块与枢椎侧块一样,可作为术中确定寰椎后弓显露范围和判断寰椎椎弓根螺钉进钉点的解剖学标志。

目的 比较青少年特发性脊柱侧凸(AIS)患者脊柱畸形顶椎区和端椎区两侧关节突松质骨的三维微结构.方法 AIS患者9例,均为女性,年龄12～17岁,平均14.9岁;Cobb角48°～84°,平均56°.患者均接受后路矫形融合内固定手术,术前与患者家长签署同意书,在去皮质手术时取下顶椎区和上下端椎区两侧关节突.标本取材后用中性福尔马林固定,然后用解像度为20 μm的微焦点CT扫描,三维图像重组进行骨形态计量学测量对比.结果顶椎区凸侧与凹侧相比有显著差异,分别为:骨量容积比BV/TV为0.268 /0.354(P＜0.05),骨小梁厚度TbTh 为0.20/0.24( P＜0.05),骨小梁分离度TbSP为0.66/0.56(P＜0.05),骨小梁面积体积比BS/BV为12.7/10.4, P＜0.05).端椎区左右两侧关节突松质骨骨小梁无明显差异,上胸椎和胸腰椎关节突骨小梁微结构比较未见差异. 结论由于脊柱侧凸凹侧承受不同应力,凹侧关节突出现更多的骨小梁,骨小梁间的连接更紧密,而且骨小梁更粗,从而可使脊椎楔形变的速度变缓,提示脊柱的骨骼本身并不是AIS脊柱侧凸畸形进展的促进因素。

目的 探讨颈椎病术后第5颈椎(C5)神经根麻痹的临床表现、治疗及预后.方法我院骨科1994年3月至2003年10月手术治疗223例颈椎病,对术后出现C5神经根麻痹的7例患者的临床资料进行回顾性分析.结果 223例患者7例术后发生C5神经根麻痹,表现为三角肌瘫痪,肩部感觉减退,牵扯痛等,发生率为3.1%.前路椎体次全切除术中发生2例;后路单开门颈椎管扩大成形术中发生5例(开门侧1例,铰链侧3例,双侧1例).7例患者术后2周～6个月内逐渐恢复.结论颈椎病前、后路手术中均可能发生C5神经根麻痹,保守治疗即可痊愈,预后良好。

患者女性,39岁,因进行性腰部钝性疼痛,翻身困难、右下肢放射痛、尿便功能障碍3个月入院.查体:右臀部扪及包块,右下肢直腿抬高试验阳性,右"4"字征(+),右Thomas征(+).骨盆X线片见右骶骨溶骨性破坏.CT显示右骶前、腹膜后肿块影,密度均匀(图1).腰椎冠状位MRI扫描提示右骶前肿块,T1加权呈现低信号;T2加权像呈现高、低混杂信号,增强扫描示右骶前肿块影被均匀强化.拟诊"骶骨肿瘤".行臀部软组织活检,术中扪及肿块有搏动感。

患者女性,33岁.因左下肢隐痛16年,左髋、左膝活动逐渐受限并于2个月前左膝屈曲完全受限入院.查体:发育良好,头、颈、胸腹部、脊柱未见明显异常,左下肢较对侧长2cm,无明显肌萎缩;皮肤无红斑、硬结;左膝完全强直,腘窝部压痛,肌紧张,浮髌试验阴性;对侧肢体活动正常,神经系统检查阴性.X线片表现:左髋关节起至左胫骨中上段内后方骨皮质呈不规则长条状致密影,部分向髓腔内生长,边界清楚,边缘毛糙,如溶蜡样改变(图1～3),周围软组织无明显肿胀.CT示左侧股骨和胫骨上段可见偏心性不规则的高密度影,如溶蜡状改变,内未见明显骨小梁结构,骨皮质连续,相应骨小梁变细.髁间窝内软组织亦有钙化(图4).实验室检查:ESR 24 mm/h,ALP、CRP、ANA、C3均在正常范围内.入院后行左膝关节松解术,术中见左膝关节后方有4～5颗圆形、大小不一的肿块,白色质硬,其中一颗直径约3 cm的肿块位于股骨后髁,肿块与周围骨质窄蒂相连,将肿块切除后被动屈曲至100°。

目的 探讨带血管蒂髂骨瓣移植在修复下肢骨及其周围软组织缺损中的作用.方法针对小腿、足解剖结构和伤后骨与软组织易缺损的特点,利用游离髂骨移植必须携带周围肌肉,设计带血管蒂的髂骨肌肉瓣,移植修复下肢骨及软组织缺损;髂骨肌肉瓣血管与受区血管吻合后于骨瓣周围肌肉表面皮片覆盖.结果手术后1周,移植皮片全部植在髂骨周围的肌肉表面,皮片成活间接证明移植骨瓣成活;皮片全部成活4例,大部分成活3例;术后1个月均可见髂骨瓣与受区断端间有少量的骨痂形成,修复足跖骨4个月后拔除克氏针,胫骨6-8个月拆除外固定架,扶拐行走2-4个月;术后随访经6 -15个月(平均10个月), 双下肢等长,无溃疡, 行走负重良好, 外形及功能满意.结论单纯髂骨游离移植修复骨及软组织缺损一次完成手术操作,解剖塑形及外观比传统术式更满意,是修复小腿及足外伤软组织和骨缺损的较好术式。

目的 探讨切开复位跟骨钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的效果.方法自2001年8月至2003年4月,采用切开复位内固定治疗移位的跟骨关节内骨折34例35足.所有骨折均采用Sanders分型,应用广泛外侧入路,AO跟骨钢板内固定.对有选择的病例进行了植骨.应用影像学检查和美国足踝协会的后足评分系统进行结果评价,患者全部获得随访.平均随访时间18.3个月(12～32个月).结果共完整随访Ⅱ型骨折30足,Ⅲ型骨折5足.术前平均Bhler角是5.6°,随访时平均Bhler角是28.2°.X线测量表明在单侧跟骨骨折患者跟骨高度恢复为健侧的97.7%. 80%的患者取得关节面的解剖复位或近解剖复位.平均评分在SandersⅡ型骨折为88分,Ⅲ型骨折为79分.优良率在SandersⅡ型骨折为83%,Ⅲ型骨折为60%.总的优良率为79%.结论对于SandersⅡ型和Ⅲ型骨折患者采用切开复位内固定治疗,效果较好。

目的 探讨大鼠坐骨神经断裂修复后吻合处不同时期的力学性能变化.方法以大鼠坐骨神经为实验对象,离断后端端外膜缝合,于术后即刻、1、3、6周采用拉伸实验进行生物力学测试,观察神经吻合处的拉伸最大强度的变化.结果大鼠坐骨神经横断修复后仍具有正常神经相似的负荷-位移曲线,经t检验,术后即刻组同术后1周和3、6周组的拉伸最大负荷差异有统计学意义(t值分别为t术后即刻-1周＝5.577,t术后即刻-3周＝5.747,t术后即刻-6周＝8.931, P均<0.01).术后1、3、6周组间差异无统计学意义(t术后1周-3周＝0.259,t1周-6周＝0.677,t3周-6周＝0 .364;P均>0.05).术后即刻组、1、3、6周组同正常坐骨神经差异有统计学意义(t值分别为 20.701,6.357,5.890,7.016,P均<0.01);术后即刻组的拉伸最大负荷仅为正常神经的9%,术后1周拉伸最大负荷为正常神经的48%,而到术后6周为54%.结论大鼠坐骨神经损伤修复后仍具有粘弹性的特点,神经重获结构强度的速度非常快,且主要在神经修复后的1周内获得,并能在6周内维持拉伸最大强度的相对稳定。

目的 探讨对颈椎骨肿瘤采用前后联合入路全脊椎切除、内固定重建技术的疗效及其预后.方法 1998年10月至2003年10月,对39例颈椎(C3-7)骨肿瘤患者实施全脊柱切除术.其中原发性骨肿瘤34例,包括骨巨细胞瘤14例,浆细胞瘤6例,神经鞘瘤(侵及椎体)1例,软骨肉瘤4例,骨母细胞瘤4例,恶性神经鞘瘤2例,动脉瘤样骨囊肿2例,脊索瘤1例;转移性肿瘤5例,原发灶来源于甲状腺癌、前列腺癌各2例,肺癌1例.经前后联合入路行单椎节切除29例、双椎节切除7例、3个椎节切除3例.经一期或二期前后联合入路行肿瘤切除与内固定重建.前路采用钛网植骨加AO、Orion、Zephir或者Codman等带锁钢板内固定,后路Cervifix、AXIS内固定重建.结果术后随访6个月至5年,绝大多数患者术后近期疗效较满意,局部疼痛和神经症状均有不同程度改善或缓解,19例脊髓神经功能完全恢复.1例术后出现一过性瘫痪加重,1例恶性神经鞘瘤术后1年局部复发,1例转移癌患者于术后25个月因全身衰竭死亡.结论全脊椎切除能显著降低颈椎原发性骨肿瘤局部复发率,改善脊髓神经功能,提高手术疗效。

目的 构建表达反义c-myc的重组腺病毒,探讨重组腺病毒介导反义c-myc转染的人骨肉瘤MG-63细胞对顺铂化疗敏感性的影响. 方法应用基因重组技术,将约720bp的人c-myc cDNA反向克隆到腺病毒载体,经重组、扩增、病毒包装后构建表达反义c-myc的重组腺病毒(Ad-Asc-myc),并在体外转染骨肉瘤MG-63细胞,采用瑞士染色、吖啶橙染色、蛋白免疫印迹(Western Blot)、细胞体外增殖抑制试验(MTT)、流式细胞仪(FCM)等观察细胞形态、检测c-myc蛋白表达、瘤细胞体外增殖抑制、凋亡及细胞周期,分析Ad-Asc-myc体外转染的骨肉瘤MG-63细胞对顺铂化疗敏感性.结果成功构建Ad-Asc-myc,滴度可达2×109pfu/ml,体外转染MG-63细胞48 h后,可降低c-myc蛋白表达,并与浓度为2.0、5.0 μg/ml的顺铂作用2 h后 ,可抑制MG-63细胞的体外增殖,抑制率分为33.4%、54.2%,与对照腺病毒(Ad-LacZ)转染组相比差异有统计学意义(P<0.05),FCM检测证实Ad-Asc-myc的转染可诱导骨肉瘤细胞凋亡,且顺铂治疗后凋亡比例增加,细胞周期分析显示Ad-Asc-myc转染的骨肉瘤细胞出现G2/M期阻滞.结论腺病毒介导反义c-myc 能诱导骨肉瘤MG-63细胞凋亡并增加MG-63细胞对顺铂化疗敏感性。

目的 检测尤文肉瘤细胞A673和树突细胞(DC)融合构建的肿瘤疫苗对尤文肉瘤细胞株A673 的杀伤作用.方法应用促融合剂PEG对尤文肉瘤A673细胞和从外周血单个核细胞(PBMC)诱生的树突细胞进行融合.利用细胞因子hGM-CSF和hIL-4从 PBMC诱生DC,并对其表型进行流式细胞仪(FCM) 分析,红色荧光染料PKH-26标记A673细胞,绿色荧光染料PKH-67标记DC,应用促融合剂PEG融合后光镜及电镜观察DC细胞和融合细胞形态,FCM检测融合效率,通过同种混合淋巴细胞反应检测其免疫刺激活性.通过IFN-γ ELISA法产生细胞毒性T淋巴细胞(CTL)的量,通过51Cr细胞杀伤试验检测融合细胞对A673 细胞的杀伤作用.结果 FCM检测出从PBMC 成功诱生出CD83、CD80、CD86 及HLA-DR 高表达的成熟DC.DCs/A673融合细胞的融合效率达到23%,同种混合淋巴细胞反应显示DCs/A673融合细胞有很强的免疫刺激活性.IFN-γ分泌检测显示DCs/A673融合细胞组较对照组产生CTL水平显著增高.51Cr释放法检测融合细胞体外诱导抗原特异的CTL, 融合细胞激活的CTL对肿瘤细胞系A673细胞的杀伤作用强于DC-A673混合组、DC组、A673组的CTL(P<0.05),作用较对照各组显著增强.结论 DC与A673细胞融合体外致敏自体T 淋巴细胞能生成抗原特异CTL 对尤文肉瘤细胞A673 有一定的杀伤作用。

目的 利用三维凝胶叠层成型法(3D Gel-lamination)制备出取向性仿生双相磷酸钙生物陶瓷支架,并在体外对支架的结构进行三维重建和相关评价.方法 2003年11月至2005年3月,以犬股骨头的松质骨样本显微CT(Micro-CT)图像为基础,提取其中的图像信息,利用三维凝胶叠层成型法制备出具有仿骨小梁结构的双相磷酸钙(BCP)仿生生物陶瓷支架.随后对支架进行Micro-CT扫描,用三维结构参数对支架和松质骨样本进行三维评价和比较.并利用体外细胞培养技术观察细胞在支架表面的生长情况.同时将复合骨髓间充质细胞的支架植入股骨头负重区的骨缺损内,初步观察其治疗效果.结果本方法制备出的股骨头仿生支架具有良好的三维空间结构,支架小梁具有一定的方向性,呈板状模型,其轴向方向的弹性模量和强度分别达到(464.0±36.0) MPa 和(5.6±0.8)MPa.细胞在支架表面大量生长.动物实验结果表明,支架与周围骨床结合紧密,骨质沿支架小梁表面生长.结论本研究制备的BCP多孔支架的小梁具有一定的取向性,支架具有良好的生物相容性、一定的力学强度和良好的适于血管长入的空间结构。

目的 研究联合应用重组人骨保护素(rhOPG-Fc)和阿伦膦酸钠(ALN)对破骨细胞抑制作用.方法进行人类OPG-Fc融合蛋白毕赤酵母表达株的构建和鉴定.酶消化法获取新生小鼠颅骨成骨细胞,与破骨细胞前体细胞RAW264.7按照4∶1比例混合,培养于96孔板中.9 d后,重酒石酸盐抗酸性磷酸酶染色(TRAP染色)鉴定后,分别使用10-5 g/L rhOPG-Fc、10 μmol/L ALN、10-5 g/L rhOPG-Fc+10 μmol/L ALN、5×10-6 g/L rhOPG-Fc +5 μmol/L ALN作用于混合细胞体系,并设空白对照.加药后3、7 d观察破骨细胞数目和形态,计算单位面积内TARP阳性细胞个数,并行骨磨片吸收陷窝计数.结果重组人骨保护素(rhOPG-Fc)分子量与预期结果相符合,蛋白印迹检测(Western blotting)显示,该条带可被抗免疫球蛋白IgG抗体别显色.小鼠成骨细胞与破骨细胞前体细胞RAW264.7混合培养后9 d,体系中出现大量多核成熟破骨细胞,TARP染色证实为成熟破骨细胞.加药3、7 d后,与对照组相比,其余各组破骨细胞TARP阳性细胞个数,骨磨片吸收陷窝计数均明显减少,以10-5 g/L rhOPG-Fc+10 μmol/L ALN组减少最为显著.结论重组人骨保护素(rhOPG-Fc)可以有效减少成熟破骨细胞数目并抑制其功能.联合应用rhOPG-Fc和阿伦膦酸钠可以交互抑制成熟破骨细胞功能。

骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种中老年人常见的风湿性疾病,也是一种复杂基因的疾病.为了揭示雌激素受体(ER)等位基因与我国妇女OA的发病机制,我们采用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)技术对北京地区女性OA患者和健康女性雌激素受体基因多态性进行了比较研究。

骨巨细胞瘤(giant cell tumors,GCT)在我国占骨肿瘤的10%-15%,高于欧美国家5%-8%的比例.自Jaffe 1940年首次对GCT做出详细描述,60余年来,随着研究进展,对GCT已有较深刻的认识.但是目前仍有一些问题不甚明了,比如:肿瘤的组织起源尚不清楚,不能根据病理学表现预测临床结果,治疗方式与预后的关系尚待进一步研究.值得重视的是,在WHO骨肿瘤分类中,将GCT描述为"一种侵袭性的潜在恶性病变"[1],这意味着用病理组织学特征来评价GCT是不可靠的。

脊髓损伤(spinal cord injury, SCI)是骨伤科常见严重疾患.据统计全世界SCI每年发生率是15～40例/百万,仅美国每年就有超过10 000例新发病例[1],这还未包括在送往医院前就已死亡的病例(占总病例的16%～30%)[2].最常见损伤源于交通事故(40%～50%)、坠落伤(20%)、暴力损伤(10%～25%)、工作相关性损伤(10%～25%)和运动损伤(10%～25%)[2].患者大多数是健康青壮年,带来沉重社会负担,研究SCI已成为全球共同关注的重大课题.近年来随着基础、临床研究不断深入,取得可喜成绩,回顾文献,对外科治疗进展作综述如下。

颈椎前路减压植骨钛板固定是治疗颈椎疾患的金标准.椎间融合器的出现为颈椎疾患的治疗提供了新的治疗手段,我院2001至2004年将Solis(美国生产的聚醚醚酮材料颈椎间融合器)应用于颈椎疾患的治疗,取得较好疗效,现报道如下。

近年来,颈椎前路手术在颈椎外伤的治疗方面逐渐得到普及,由于颈前路解剖复杂,手术难度大,因此术中、术后各种并发症较常发生.我院自1992年1月至2004年1月,行前路手术的颈椎外伤患者共138例,发生早期并发症22例(30例次),现报告如下。

骨关节结核的治疗,在近数年来广泛使用链霉素、异胭肼、对氨柳酸等抗结核菌药物,已经证明它们对促进骨关节结核的愈合能起极其有益的作用.单独使用时,患者有显著的进步.但有不少已经愈合或近乎愈合病例的局部病变,在手术探查、病理切片或细菌检查时,仍发现局部有活动性的结核病变,这就意味着在可能的条件下,局部残留的病灶仍有死灰复燃的可能.Wilkinson氏、Deroy氏与Fisher氏、Stevenson氏、Bosworth与Wright氏、Evans氏、Harris氏与Coulthard氏、Smith氏、Kopheb氏及冯传汉氏与孟继懋氏等发表的临床研究工作报告中均证明了这一点.我们在1400例的病灶清除手术的过程中,也有同样的经验.特别是Hora氏与Llamedo氏在动物试验中发现给动物膝关节滑膜中接种结核菌后,同时采用链霉素和异胭肼治疗,虽局部病变发展较慢,愈合进度较快,却无一例局部病变完全治愈.多数学者认为抗结核菌药物与外科手术疗法联合使用是一个比较好的治疗方法.但究竟用何种外科疗法为宜,意见尚未一致。