2006年 · 第44卷第08期

胸腰椎骨折是骨科临床工作中常见的损伤,损伤病理复杂,不同的损伤类型要求不同的治疗原则与方法.同时,手术方法也是多种多样,各有其独特的针对性.由于脊柱生物力学的进展、多种内固定系统的应用以及损伤分类方法更趋合理,在过去的20余年中,胸腰段骨折的诊断治疗方面有很大进步.然而,在如何准确地判断损伤的病理类型及选择合理的治疗方法这些问题上,既有进展,也存在许多争论。

在过去40年间,随着手术技术的提高和相关研究的进展,人工全髋关节置换术(THA)已经成为骨科最成功的术式之一,为大量罹患关节退变晚期的患者解除痛苦.在外科领域,微创外科(minimally invasive surgery,MIS)技术不断向传统外科技术提出挑战,由于其理论上的优点而具有强大吸引力,并且社会卫生保健服务愈加重视费用-效益比和患者选择至上的理念,从而使得大量新技术应运而生[1]。

背景一位患者因"外伤导致第12胸椎、第1腰椎骨折并截瘫"入院,完善相关检查和术前讨论后,拟在硬膜外麻醉下行"后路椎管切开减压术及内固定术".在签署术前协议书前,患者家属与手术医生进行了如下的对话。

目的 对前路小切口人工髋关节置换术(THA)的临床效果进行回顾分析.方法将2002年8月至2004年2月施行THA的120例患者随机分成两组,每组60例患者,分别采用前路小切口和传统后路切口,对手术时间、出血量、并发症、切口长度、术后平均住院时间、术后Harris评分进行比较.结果平均随访20个月(12～30个月).小切口组的平均手术时间为72 min,传统切口组为69 min(P＞0.05);小切口组的平均切口长度为7.9 cm,传统切口组为16.3 cm(P<0.01);小切口组出血量平均为350 ml,传统切口组650 ml(P<0.01);小切口组平均术后住院时间为7 d,传统切口组为13.5 d(P<0.05).小切口组术后X线片髋臼前倾角平均为24°,传统切口组为19°;小切口组外展角平均为47°,传统切口组为45°.术后3个月随访时,小切口组的平均Harris评分为91.4分,传统切口组为78.5分(P<0.05);末次随访时,小切口组的平均Harris评分为95.1分,传统切口组为95.6分(P>0.05),但两组髋关节活动度差异有统计学意义,分别为(110.0±3.2)°和(90.0±2.9)°(P<0.05).两组患者都未出现感染、血管神经损伤等并发症.小切口组有1例术中摄片发现髋臼前倾角偏大,立即将髋臼取出重新安放,术后无不良反应.传统切口组2例症状性DVT,1例出现嗜睡,CT示脑基底节小梗塞灶. 结论前路小切口THA具有创伤小、出血少、美观的优点,是一种安全、有效、可靠的方法。

目的 评价精确匹配的半髋表面置换术治疗股骨头缺血性坏死的疗效.方法回顾性分析41例(48髋)股骨头缺血性坏死患者的临床资料.其中男30例,女11例;年龄29～49岁,平均37岁.其中Ficat Ⅲ期35髋,Ficat Ⅳ期13髋,髋臼相对正常.41例患者(48髋)均采用金属半髋表面置换术.结果全部病例均获得随访,随访时间平均5.2 年.平均UCLA髋关节功能评分明显改善(P=0.001),疼痛由术前的3.1分提高到9.1分;步行由4.4分提高到9.2分;活动由5.5分提高到7.1分.按UCLA评分标准,Ficat Ⅲ期35髋术后的满意率为88.6%; Ficat Ⅳ期13髋术后的满意率为69.2% (P =0.25).8髋疗效差,UCLA髋关节功能评分无明显改善,术后X线检查发现7髋呈髋内翻植入了假体(插入的短柄与股骨轴线的夹角均小于130°).假体的5年生存率为83.0%.结论在严格掌握手术适应证、提高手术技术的前提下,精确匹配的半髋表面置换术治疗股骨头缺血性坏死的疗效满意。

目的 探索和总结高度屈曲畸形关节全膝关节置换术后伸肌恢复迟缓的原因及治疗策略.方法对20例30膝高度屈曲畸形关节行人工关节置换术,术后根据伸肌肌力进行分级个体化康复,并进行半年以上随访,随访内容包括HSS评分、伸肌肌力、残余屈曲畸形、主观满意度、关节主动活动范围.结果随访结果半年后HSS评分75.9分,伸肌肌力平均4.1级,8膝残余平均7.4°的屈曲畸形,主观满意度为100%,关节主动活动范围87.7°,较术前均有根本性的改善.结论伸肌废用性萎缩及人工关节置换术后伸膝装置相对过长是伸肌恢复迟缓的主要原因,术后准确的肌力评估及个体化的锻炼方案是成功康复的关键。

目的 分析和探究造成全膝置换术中胫股关节旋转对线不良的可能原因,指导术中选择正确的确定假体部件旋转的方法,以减少术后并发症.方法选择40例正常人的膝关节作为研究对象,男、女各20例,年龄18～42岁.应用螺旋CT扫描(层厚0.5 mm)获取膝关节的横断面图像,采用Autocad 2004软件测量股骨假体的旋转轴与胫骨假体的旋转轴之间的关系,运用统计学方法分析临床上选择临床上髁轴、外科上髁轴、股骨后髁轴等方法可能存在的潜在的胫股旋转对线不良及其影响程度.结果术中胫骨假体旋转以胫骨结节内、中1/3交界处来确定,而股骨假体旋转分别以临床上髁轴、外科上髁轴、股骨后髁轴外旋3°来确定,可能产生的胫股旋转对线不良的交角平均值分别为2.94°、6.50°、6.83°.结论全膝置换术中利用骨性解剖标志各自独立地确定胫骨假体、股骨假体的旋转对线必然会产生胫股旋转对线不良,而临床上髁轴产生的影响较小。

由于早期植入物登记制度的不完善、缺乏特殊的取出器械,髋关节翻修时经常需要利用手动工具移除股骨侧植入物.我科2001年1月至2005年5月施行髋关节翻修术42例,现对股骨侧植入物的取出方法及其并发症进行回顾性分析。

患者女性15岁,主诉后背不对称2年.体格检查发现患者的右侧肩胛部高起,并且头向左侧倾斜.全脊柱平片检查发现两个分别位于C7和T4的完全分节半椎体,这两个半椎体分别引起一个凸向左侧的颈胸段侧凸(C5～T3,Cobb角55°)和一个向右侧的胸段侧凸(T4～T10,Cobb角73°),同时还有一个位于腰段的代偿性侧凸(T11～L4,Cobb角41°).患者的Risser征0度,但有月经史已经1年.脊髓造影检查没有发现椎管内畸形,CTM和三维重建检查进一步证实上述两个完全分节的半椎体。

人工全膝关节置换时是否进行髌骨置换,经过20余年的探讨,依然没有定论.大量的临床研究并未表明全部置换、全不置换、选择置换中哪一种置换方式更具优势.我们就近年来这方面的研究结果作一综述,以供临床参考。

对于全膝人工关节置换(TKA)术中髌骨是否置换,学术上一直存在着不同意见的争论.不同的观点主要集中在:髌骨不置换、全部置换以及选择性置换.许多相关文献的报道有不同的结果和结论,这些结论的得出在很大方面受到了病例选择、手术技术、选用假体的设计等因素的影响,因此需要具体情况具体分析。

目的 探讨对股骨干骨折合并同侧隐性股骨颈骨折的诊治方法.方法 1998年3月至2003年10月我院共收治股骨干合并同侧隐性股骨颈骨折9例.回顾性分析这9例患者的临床资料.9例患者术前CT诊断隐性股骨颈骨折3例,术中诊断5例,术后CT发现合并股骨颈骨折1例.其中5例采用股骨重建髓内针同时固定股骨干和股骨颈骨折;3例患者股骨干采用逆行髓内针固定而股骨颈采用空心钉固定;另1例在顺行完成股骨干固定后用2枚空心钉固定股骨颈.结果所有患者均获得随访,随访时间6～36个月,平均20个月.全部股骨干骨折均在术后6个月内愈合,股骨颈骨折在3个月内愈合.结论股骨干骨折合并同侧隐性股骨颈骨折早期漏诊率高,临床医生通过对患者的受伤机制分析,对高能量损伤患者应考虑隐性股骨颈骨折的可能,术前可用CT获得诊断,行股骨干骨折带锁髓内针时术中和术后密切注意股骨颈骨折是否存在,从而减少股骨颈骨折的漏诊率.采用髓内针固定可获得满意疗效。

目的 探讨带锁髓内钉治疗股骨干骨折失败的原因及其预防措施.方法 1999年4月至2002年9月采用带锁髓内钉治疗股骨干骨折患者213例,其中失败18例.回顾性分析这18例患者的临床资料,并对其进行分类.结果 18例患者中,按失败原因可分为断钉3例,其中主钉断裂2例,主钉合并远端锁钉断裂1例;远端锁钉退出7例;近端锁钉退出3例;膝关节纤维性强直3例;迟发感染2例.手术技术、手术适应证选择、康复锻炼的规范性、髓内钉的强度及合适与否是导致失败的相关原因.结论应用带锁髓内钉治疗股骨干骨折应掌握好适应证,强调术前准备充分,术中操作规范,术后锻炼应循序渐进,避免过早负重,是减少或防止内固定失效的重要措施。

目的 探讨Colles骨折合并尺骨向背侧脱位下尺桡关节损伤的诊治方法.方法 2004年7月至11月,对20例合并尺骨向背侧脱位的下尺桡关节损伤的新鲜Colles骨折患者行旋后位前臂U型石膏固定,治疗4～6周.采用Gartland和Werley评分系统进行疗效评定.结果全部患者均获得随访,随访时间6～10个月,平均9个月.20例患者骨折全部愈合,无一例复发脱位.Gartlang和Werley评分系统优17例,良3例,优良率100%.评分为良的3例患者中,偶有疼痛,但功能无受限1例,前臂旋转轻度受限1例,腕关节桡偏畸形1例.结论旋后位前臂U型石膏是治疗合并尺骨向背侧脱位的下尺桡关节损伤Colles骨折的有效方法.常规的前臂旋前位,腕关节掌屈尺偏位石膏固定有加重下尺桡关节脱位的作用,不宜应用。

目的 评价单臂外固定延长支架下采用骨内移位技术治疗胫骨感染性骨不连的临床结果及功能情况.方法回顾性分析了2003年6月至2005年10月28例胫骨感染性骨不连患者的临床资料.其中23例开放性胫骨骨折,ⅢA型5例,ⅢB型11例,ⅢC型7例;内固定后感染5例.根据改良的ASAMI评定标准进行骨具体内容和功能结果评定.结果所有患者均获得随访,平均随访时间16个月.所有骨折获得初期愈合,感染均得到控制,骨折愈合时12例仍有局部窦道和渗液,治疗后软组织愈合.骨评定结果优14例,良9例,中等2例,差3例;功能评定结果优10例,良13例,中等2例,差3例.牵引成骨的平均形成长度为6.6 cm,平均愈合所需时间为9个月.最常见的并发症为针道感染,2例在外固定支架拆除后对接点再骨折.结论对于胫骨感染性骨不连,使用单臂延长外固定支架通过骨内移位技术治疗是一种良好的方案。

目的 探讨用Ilizarov微创牵拉技术,治疗小腿缺血性肌挛缩后遗重度踝足畸形的疗效.方法根据Ilizarov张力-应力法则,自行研制了可调式具有三维矫形功能的踝足关节牵拉外固定器.2002年4月至2004年3月,应用微创牵拉技术治疗因下肢创伤、骨折等原因并发的小腿缺血性肌挛缩后遗固定性踝足畸形患者8例.其中男4例,女4例;年龄13～31岁,平均23岁.左下肢5例,右下肢3例.术前畸形类型:马蹄内翻足6例,马蹄足2例,伴有小腿广泛性瘢痕挛缩,其中5例既往行软组织松解手术矫正足畸形失败.术后牵拉时间29～60 d,平均46 d.结果 8例患者均获得随访,随访时间10～29个月,平均13个月.畸形足皆获得满意矫正,能全足持重行走,功能良好,未发生针道感染、皮瓣坏死、血管、神经损伤等并发症.结论微创牵拉技术矫正缺血性肌挛缩后遗踝足畸形,具有安全、微创、效果满意的优点,为缺血性肌挛缩后遗僵硬性踝足畸形的外科治疗开辟了一条有效途径。

目的 探讨采用以脊柱前方垫高-后方闭合为技术特征的新型脊柱截骨矫形术治疗胸腰段脊柱后凸畸形的可行性、安全性和有效性.方法自2003年以来,采用新型脊柱截骨矫形术治疗不同病因所致的胸腰段脊柱后凸畸形8例.其中男、女各4例,年龄14～58岁,平均35岁.术前脊柱后凸Cobb角平均为73°(42°～ 90°),3例合并脊柱侧凸的Cobb角平均为25.7°.术前Frankel分级:C级2例、D级2例、E级4例.8例均伴有较为严重的胸腰背部疼痛,3例伴有膀胱括约肌功能障碍.手术方式均为:单纯后路经双侧关节突关节、椎间隙楔性截骨,切断前纵韧带,先行脊柱前方撑开垫高(将椎间融合器植入椎间截骨面),再行脊柱后方加压闭合及椎弓根螺钉器械固定.结果平均手术时间4.5 h (3.5～6.0 h),平均术中出血量2280 ml (700～4200 ml).术中有1例血压曾一度偏低,术后脑脊液漏1例,此外无其他手术并发症发生.术后脊柱后凸Cobb角平均为8.3°、平均矫正度数为64.7°、平均矫正率为88.6%;术后脊柱侧凸Cobb角平均为18.7°、平均矫正度数为7°、平均矫正率为27.2%.术后平均随访12.8个月(5～23个月),X线片可见原截骨平面均已发生骨性融合,胸腰背部疼痛症状完全消失.术后Frankel分级:C级1例、D级2例、E级5例;3例膀胱括约肌功能障碍者中2例术后症状有改善.结论与现行常用的单纯闭合楔形截骨术式相比,新型脊柱截骨矫形术可有效地避免脊柱过度短缩和脊髓扭曲、折皱的发生,提高了脊柱闭合截骨的安全性;同时也明显地提高了单一节段脊柱后凸畸形的安全截骨矫正度数.可适用于40°～ 90°的胸腰段脊柱后凸畸形的手术治疗。

目的 探讨腰骶部移行椎与腰椎间盘突出症的关系.方法将因非椎间盘突出症原因而行腰椎X线片检查的104例患者设为对照组;经手术证实腰椎间盘突出的91例患者设为腰椎间盘突出症组.比较两组患者的腰椎正位X线片,统计两组患者腰骶部移行椎发生率的差异及与移行椎与腰椎间盘突出部位的关系.结果对照组腰骶部移行椎发生率为18.3%,腰椎间盘突出症组为52.7%,两组间差异有统计学意义.腰椎间盘突出症组中合并移行椎者椎间盘突出发生于移行椎上一间隙者为58.3%;单侧移行椎椎间盘突出发生在移行椎畸形同侧者占75.9%,其中在移行椎上一间隙者占81.8%;发生在移行椎畸形对侧者占17.2%,其中在其下一间隙者占80.0%.结论腰骶部移行椎与腰椎间盘突出症有着密切关系,是诱发腰椎间盘突出症的重要危险因素之一。

目的 探讨极外侧型腰椎间盘突出症(FLLDH)的诊治特点和术式选择.方法 23例FLLDH患者中,其中椎间孔型14例,椎间孔外型9例.23例患者中腰痛8例(占31%),下肢痛21例(占91%),直腿抬高试验10例(43%),CT或MRI可清楚地显示位于椎间孔或孔外缘突出的椎间盘.分别采用经后正中入路椎板扩大开窗术,椎间孔切开和椎弓根内固定植骨融合术,或经肌间隙入路髓核摘除术.疗效按Macnab标准评估.结果 22例患者经平均3.6年随访,优15例,良4例,可3例,无差,优良率达86%.在可的3例中,其中1例为经旁正中入路手术,另2例为椎间孔型FLLDH,周缘钙化.结论症状和体征表现常以较高神经节段受损为主,下肢痛是主要症状,CT或MRI是诊断的主要依据.对椎间孔型FLLDH可采用椎板间扩大开窗术;对椎间孔外型FLLDH则需行经椎间孔切开术并辅以经椎弓根内固定植骨融合,亦可采用经肌间隙入路髓核摘除术。

目的 研究枢椎下关节突与枢椎椎弓根的位置关系,建立以枢椎下关节突为解剖标志的枢椎椎弓根螺钉进钉定位技术.方法取50套成人干燥枢椎标本,测量枢椎椎弓根的内、外缘和枢椎下关节突的内缘、中点、外缘分别与正中矢状线的垂直距离,以及枢椎椎弓根的宽度与高度.通过分析测量值间的关系,建立枢椎椎弓根螺钉的进钉定位技术.结果枢椎下关节突内缘在枢椎椎弓根内缘的外侧(3.67±0.41)mm处,枢椎下关节突中点在枢椎椎弓根外缘的外侧(1.15±0.44)mm处.建立了两种以枢椎下关节突为标志的进钉点定位方法,进钉点A位于枢椎下关节突内上象限,即中心点内、上各2 mm处;进钉点B位于经枢椎下关节突内缘的纵垂线与枢椎下关节突中上1/4水平线的交点.结论枢椎下关节突与枢椎椎弓根间存在较恒定的解剖位置关系,枢椎下关节突可作为术中判断枢椎椎弓根位置和确定枢椎椎弓根螺钉进钉点的简易解剖学标志。

在骨科临床领域,高龄手术患者、高能量多发伤患者及脊柱脊髓损伤患者是深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞 (pulmonary embolism,PE)的高危人群[1].据统计,下肢矫形术后若不采用任何预防措施,下肢DVT发生率为40%～84%,其中近端DVT发生率为8%～24%,有症状的PE发生率为1.8%～7%,致命PE发生率为0.2%～2.0%,75%～90%的肺血栓来源于下肢、盆腔和下腔静脉[2].PE是骨科围手术期致残、致死率高的并发症之一.因此,预防和治疗骨科围手术期血栓栓塞病至关重要。

深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)现今依然是髋、膝置换术后的主要并发症之一,以致死性肺栓塞(pulmonary embolism,PE)为其最严重后果.可喜的是,过去30年来,临床DVT和致死性PE发病率均有明显下降.这主要归功于对髋、膝置换术后DVT流行病学、病理生理机制的深入了解,改进了预防策略.本文重点介绍近年来髋、膝置换术后DVT的发病率、危险因素、形成机制、演化及预后、临床表现与筛查的研究进展。

近20年来关节镜下治疗肩袖损伤由简单的镜下滑膜刨削清创术发展到了完全的镜下修复.随着镜下使用工具的发展与完善以及镜内手术操作的专业训练,越来越多的医生掌握了镜下手术技术,使镜下修补肩袖撕裂成为可能。

镍钛(NiTi)形状记忆合金以其优良的形状记忆效应、超弹性和生物组织相容性在骨科领域得到越来越广泛的应用.近年来脊柱外科飞速发展,脊柱内固定器械层出不穷,对于极具发展潜力的生物医用材料-NiTi合金备受关注。

总结我院近年来在脊柱手术中采用踝震挛试验和气道黏膜刺激反应监测脊髓功能的方法。