2006年 · 第44卷第07期

手术是外科疗法中的重要环节.对外科病人治疗中的缺点和错误常常和手术有关,而手术中所发生的事故可以极为严重,甚至影响病人的长远健康,甚而至于影响生命!因此,我们外科医师必须十分重视外科疗法中的这一重要环节.为了严肃对病人的健康和生命负责而进行手术前讨论,正是发挥集体力量,使病人得到安全治疗的好制度.许多医院在执行手术前讨论这一先进制度时,都获得了良好的效果.希望外科医师们能够把这一优越的制度在我们日常的临床业务中认真推行起来。

2005年,我国的普通外科学蓬勃发展,成绩斐然.经过几代人艰辛的努力和拼搏,普通外科目前已经进入了一个新理念、新技术不断涌现,经典理论与技术不断革新和完善的快速发展阶段.在这一阶段中,许多过去的疑难问题被逐一解决,同时又发现了许多新的问题.因此,交流、分享、剖析和总结普通外科各领域的成果、经验和不足,将有利于推动我国普通外科的进一步发展.现就2005年国内外普通外科领域的最新研究进展作一简要的回顾与展望。

目的 总结肝门部胆管癌手术治疗中提高根治切除率和减少并发症发生率的经验.方法回顾性分析1998 年1月至2004年12月手术切除肝门部胆管癌病例的临床资料及随访结果.结果本组共54例患者切除肝门部胆管癌,切除率63.5%(54/85).其中合并肝切除14例;合并胰头十二指肠切除3例;合并门静脉壁部分切除2例;合并肝固有动脉切除2例,重建1例.根治手术为30例.手术根治切除率由27.0%(2001年以前)提高到41.7%(2001年后),严重并发症如肝功能衰竭、感染的发生率以及围术期死亡率均得以良好控制.总体1、2、3年生存率为67.4%、28.1%和13.5%,根治手术1、2、3年生存率分别为86.5%、36.4%和23.7%,姑息切除1、2年生存率分别为41.2%和17.6%.结论提高肝门部胆管癌的手术技巧能够显著改善根治切除率,降低严重并发症发生率。

目的 分析不同临床病理因素对肝细胞癌患者血清蛋白质指纹图谱的影响.方法收集112例肝细胞癌患者血清,采用弱阳离子交换蛋白质芯片为检测介质,经表面加强激光解吸电离-飞行时间-质谱测定得到蛋白质指纹图谱,分别以性别、甲胎蛋白、门静脉癌栓、肿瘤大小、肿瘤数目、肝硬化等病理特征分组,通过BioMarker Wizard Software比较各组间血清蛋白质组分的差异.结果 在质荷比为1100～30 000范围内,112例肝细胞癌的血清蛋白指纹图谱中,共检测出100个有意义的蛋白峰.(1)比较肿瘤数目:单发与多发组(≥2),16个蛋白峰差异有统计学意义(P＜0.01).(2)比较肿瘤最大直径:＞3 cm与≤3 cm组,仅1个蛋白峰差异有统计学意义;＞5 cm与≤5 cm组,4个蛋白峰差异有统计学意义;＞10 cm与≤10 cm组,3个蛋白峰差异有统计学意义(P＜0.01).(3)比较门静脉肉眼癌栓组与无门静脉癌栓组:16个蛋白峰差异有统计学意义;比较门静脉镜下癌栓组与无门静脉癌栓组:仅2个蛋白峰差异有统计学意义;比较门静脉肉眼癌栓组与门静脉镜下癌栓组:8个蛋白峰差异有统计学意义(P＜0.01).(4)按性别、肝硬化和甲胎蛋白分组比较,血清蛋白指纹图谱没有明显差异.结论 门静脉癌栓、肿瘤数目、肿瘤大小是影响肝细胞癌患者血清蛋白质指纹图谱的重要因素,而性别、肝硬化、甲胎蛋白对血清蛋白质指纹图谱没有明显影响;门静脉肉眼癌栓对血清蛋白质指纹图谱影响明显大于镜下癌栓;肿瘤大小以5 cm分界对血清蛋白质指纹图谱影响最大。

目的 研究内镜结扎、脾切除加贲门周围血管离断术(断流术)、内镜结扎联合部分脾栓塞、内镜结扎加脾切除加贲门周围血管离断术(联合断流术)对食管下段腔内外静脉的影响.方法将142例患者根据治疗方法的不同分为4组:内镜结扎组(54例)、断流手术组(23例)、结扎联合部分脾栓塞组(34例)、腔内外联合断流组(31例).运用微探头超声检查食管下段静脉结构的情况,进行治疗前后对比研究.结果治疗后内镜结扎组黏膜下曲张静脉消失,食管周围静脉丛仍然存在;结扎联合部分脾栓塞组黏膜下曲张静脉消失,食管周围静脉丛曲张较术前减轻;断流组黏膜下曲张静脉存在,程度较前减轻,食管周围静脉丛消失;腔内外联合断流组食管黏膜下和周围静脉丛均消失.后两组治疗后穿静脉的显示率也显著降低.结论腔内外联合断流能更有效地闭塞食管下段壁内外静脉,阻断门静脉奇静脉分流,防治食管静脉曲张出血与复发。

目的 探讨淋巴结转移对肝内胆管细胞癌(ICC)患者预后的影响.方法对随访到的132例自1996年12月至2003年6月在我院手术治疗的ICC患者的临床资料进行回顾性分析,采用Kaplan-meier法对确定的单因素进行生存率分析,采用χ2检验对各样本率之间进行比较,采用Logistic回归进行多因素分析,采用Log-rank法对单因素进行生存分析评价.结果肝十二指肠韧带淋巴结转移出现在所有术前29例以及术后48例淋巴结转移患者中,未发现"跳跃式"淋巴结转移.随访到的58例已死亡患者中,有36例经证实死于淋巴结转移,淋巴结转移是ICC患者术后主要死亡原因之一.Logistic回归统计学分析显示,肿瘤分化程度(χ2＝4.071,P=0.044)以及浸润型胆管细胞癌与淋巴结转移的发生密切相关(χ2＝3.872,P=0.037).98例行根治性手术患者中,46例行淋巴结清扫与52例未行淋巴结清扫患者中位生存期分别为20个月和13个月,差异有统计学意义(χ2＝9.82,P<0.01).结论肝十二指肠韧带淋巴结可能为ICC的前哨淋巴结.对肝十二指肠韧带淋巴结转移的预防和积极治疗,可望提高ICC患者的生存率。

目的 探讨磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(GPC3)mRNA表达对肝细胞肝癌(HCC)及其血液微转移的诊断价值.方法参照甲胎蛋白(AFP) mRNA,半定量与巢式逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测41例HCC、41例癌旁组织、52例非瘤肝组织(41例远离癌灶组织与11例正常肝组织)及67例外周血的GPC3表达.结果半定量PCR显示组织与外周血细胞全部存在GPC3 mRNA表达,HCC、癌旁、非瘤肝组织的表达量分别为78.9±35.5、30.6±21.6、23.8±15.5;而AFP mRNA的表达量依次为61.2±32.6、31.5±23.6、21.2±15.9.各基因在HCC与其他组织中的表达量差异具有统计学意义(P<0.01),以各基因在非瘤肝的相对表达量上限(+1.96s)为界,HCC中GPC3 mRNA和AFP mRNA的高表达分别占80.5%与63.4%;至少一个基因高表达HCC达总数的92.7%,与AFP mRNA单独检测差异有统计学意义(P<0.01).临床病理特征分析发现AFP mRNA与HCC分级及血清AFP浓度有关,GPC3 mRNA表达与HCC分级及侵袭性有关.67例外周血GPC3 mRNA的表达量为15.9±9.0,各类组织中GPC3 mRNA表达均强于相应的外周血表达(P<0.01).外周血GPC3 mRNA表达量在HCC组、非HCC组分别为16.1±8.3、15.6±10.2,组间差异无统计学意义;在HCC转移组、HCC无转移组的表达量各为16.0±9.0、16.3±7.7,组间差异无统计学意义.巢式PCR显示,AFP mRNA表达比率在HCC组与非HCC组各为56.1%、23.1%,组间差异有统计学意义(P=0.011);HCC转移组与无明显转移组各为80.9%、30.0%,组间差异有统计学意义(P=0.002).结论GPC3 mRNA是潜在的HCC组织诊断指标,与AFP mRNA有明显的互补作用,两者联合检测可提高HCC的阳性检出率;外周血存在GPC3 mRNA的广泛表达,但其与HCC的转移复发无关,不能用于HCC微转移的检测。

目的 探讨肠神经元发育异常的病理特点及其与术后并发症之间的关系.方法总结324例肠神经元发育异常患儿的术后病理检查的特点,并对照相应的治疗效果和术后并发症,进行统计分析.结果 324例患儿中,先天性巨结肠(Hirschsprung′s disease,HD)210例,肠神经元发育不良(intestinal neuronal dysplasia,IND)38例,HD伴IND 45例,神经节细胞减少症8例,HD伴神经细胞节减少22例,神经节细胞未成熟症1例.不同病理类型在扩张段神经元正常的比例分别为HD 88.1%,HD伴IND 24.4%,IND 18.4%,神经节细胞减少症4/8,HD伴神经细胞节减少 27.7%,神经节细胞未成熟症0/1.全组有46例患儿术后出现反复小肠结肠炎(EC).HD、HD伴IND、IND患儿的术后反复EC发生率分别为6.7%、35.6%、28.9%;切缘正常组与切缘IND组术后反复EC发生率分别为8.7%、38.2%;经肛门手术和经腹手术术后EC的发生率分别为18.0%和8.3%.术后仍有反复腹胀、便秘或严重的EC行再次手术9例,其中4例为HD伴IND,1例为IND,3例HD,1例HD伴神经细胞节减少.结论肠神经元发育异常的神经元分布与大体病理改变有不平衡性,巨结肠同源病较HD神经元分布更不典型;单纯HD的治疗效果较好,术后小肠结肠炎发生率低;切缘仍有IND病变以及经肛门手术是术后反复EC的危险因素;术中冰冻切片对判断切缘神经元有重要意义;IND的切除范围仍有不确定性。

目的 探讨应用异种(猪)脱细胞真皮基质一次性包扎治疗深Ⅱ度烧伤创面的临床应用效果.方法 1997年1月-2004年1月,应用异种(猪)脱细胞真皮基质一次包扎治疗50%～95%总体表面积(TBSA)、深Ⅱ度烧伤的患者67例[异种(猪)脱细胞真皮基质治疗组];同期保痂治疗的50%～95% TBSA、深Ⅱ度的患者10例(保痂治疗组),观察创面愈合时间和愈合质量及其并发症发生情况.治愈患者经过3个月～2年的随诊,观察瘢痕增生情况.结果异种(猪)脱细胞真皮基质治疗组深Ⅱ度创面中途基本不需换药,创面愈合时间缩短,平均(12.2±2.6)d,而保痂治疗组愈合时间为(27.4±3.5)d,差异具有统计学意义(P<0.05);同时,异种(猪)脱细胞真皮基质治疗组瘢痕增生情况较保痂治疗组明显减轻或者无瘢痕增生.结论一次性覆盖异种(猪)脱细胞真皮基质可有效地治疗深Ⅱ度烧伤创面,能加快创面愈合,减轻瘢痕增生,从而降低烧伤感染和炎症反应综合征的发生。

乳腺癌根治术后的乳房缺损有碍女性患者的身心健康[1,2],乳腺癌根治术后放射性溃疡,亦给患者生活带来不便,是近年来困扰患者的常见疾患之一.1999年4月至2005年1月,我科对11例乳腺癌根治术后放射性溃疡施行局部扩大切除术,应用多种皮瓣、肌皮瓣修复,取得了满意的临床效果。

随着肝脏外科和肝脏血管介入技术的发展,肝静脉的精细解剖引起了临床医生的极大兴趣.随着对肝静脉认识的不断深入,在MeSH主题词表树状结构中,Hepatic vein下面出现了许多新的解剖名词.这些新的名词没有被统一的规范命名,概念欠清楚,存在一词多意、多词一意和词不达意现象,直接影响了广大学者的临床思维和学科交流.因此,我们认为有必要以解剖学为根据,结合临床应用的实际情况,统一肝静脉系统的命名。

目的 探讨丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)磷酸酶1(MKP-1)在介导胰腺癌耐药细胞株SW1990/Fu产生获得性耐药过程中的可能机制.方法采用Northern 印迹杂交和Western蛋白免疫印迹杂交方法,检测MKP-1在体外诱导建立的人胰腺癌耐药细胞株SW1990/Fu、亲本细胞株SW1990和胰腺癌细胞株MiaPaCa-2中的表达,分析MKP-1在SW1990/Fu产生获得性耐药前后的变化.结果Northern印迹杂交结果显示,在SW1990/Fu、SW1990和MiaPaCa-2细胞株中均检测到2400 bp的MKP-1 mRNA,MKP-1在SW1990/Fu的表达水平明显低于SW1990和MiaPaCa-2.在蛋白水平上,Western 蛋白免疫印迹杂交结果也表明,与SW1990和MiaPaCa-2相比,MKP-1蛋白在SW1990/Fu细胞中的表达水平明显降低.结论 MAPK家族的关键调节酶MKP-1可能参与SW1990/Fu获得性耐药的产生,推测细胞信号转导系统的改变可能是导致胰腺癌细胞产生获得性耐药的机制之一。

目的 探讨负载自体肿瘤细胞裂解物的成熟树突状细胞(ATLs-mDCs)体外诱导个体化抗胃癌过继免疫治疗的效应.方法建立短期培养的原代胃癌细胞系.用ATLs-mDCs激活自体T细胞,制备肿瘤特异性细胞毒性T细胞(CTLs).自体树突状细胞(DCs)均分为未成熟DCs、成熟DCs和ATLs-mDCs 3组,分别应用流式细胞仪及混合淋巴细胞增殖反应方法,检测DCs的免疫功能状态;应用细胞毒杀伤试验验证肿瘤特异性CTLs的杀伤活性;应用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定DCs培养上清中白细胞介素12(IL-12)和CTLs上清中γ干扰素(IFN-γ)的分泌水平.结果 ATLs-mDCs上调HLA-DR、CD80、CD83和CD86的表达水平,同时获得高效刺激自体T细胞增殖的能力.ATLs-mDCs诱导产生的CTLs对自体胃癌细胞的杀伤率为(84±11)%,显著高于对两株异体胃癌细胞的杀伤率[(19±7)%和(19±11)% (t=54.18和56.46,P值均<0.01)].ATLs-mDCs上清液中IL-12的浓度显著高于单纯成熟DCs (t=15.47,P<0.01)及未成熟DCs (t=28.44,P<0.01).3组DCs分别激活自体T细胞产生的CTLs上清液中INF-γ的浓度ATLs-mDCs组高于单纯成熟DCs组 (t=4.84,P<0.05),并显著高于未成熟DCs组(t=13.74,P<0.01).结论 ATLs-mDCs在体外诱导产生的CTLs能有效特异性杀伤自体胃癌细胞。

目的 构建针对人SET-和MYND-结构域含有蛋白3(SMYD3)编码基因的短发夹状RNA(shRNA)干扰质粒,并研究其对肝癌细胞的作用.方法应用逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)方法检测SMYD3 mRNA在肝癌细胞系HepG2、Hep3B、SMMC7721的表达.构建重组SMYD3 shRNA表达质粒Pgenesil-1-s,并采用介导转染法导入HepG2细胞,蛋白免疫印迹法(Western blot)检测阻抑效应,噻唑蓝比色法(MTT)检测细胞生长增殖抑制率,流式细胞术检测细胞凋亡率.建立人肝癌细胞HepG2皮下移植瘤裸鼠模型,注射Pgenesil-1-s,动态观察肿瘤体积并于2周后处死裸鼠称取瘤重.结果肝癌细胞株HepG2、Hep3B 、SMMC7721的SMYD3 mRNA表达水平显著高于正常肝细胞株L-02;Pgenesil-1-s转染HepG2细胞后,SMYD3 蛋白表达明显下调,而且细胞凋亡率显著增加,细胞生长明显受抑;经重组质粒治疗14 d后,裸鼠皮下移植瘤生长缓慢,相较于对照组瘤体明显缩小、瘤重明显减轻(P<0.01).结论肝癌细胞高表达SMYD3,shRNA干扰特异性抑制SMYD3表达,可以促进肝癌细胞凋亡并抑制裸鼠移植瘤的生长。

目的 寻找中国人群胆囊结石病的致病基因.方法采用荧光标记微卫星位点,对12个胆囊结石病家系进行全基因组扫描;采用非参数分析软件GENEHUNTER和参数分析软件BATCHLINK进行连锁分析,寻找染色体上与胆囊结石病发病有关的位点.按患者发病年龄、体重指数、胆固醇和甘油三酯水平等指标,对家系进行分组分析.结果染色体上D3S1266、D4S406、D9S1682和D11S902位点,提示与胆囊结石病发病有关.其中D4S406 和D9S1682的非参数分析优势对数值(NPL)分别为1.77 (P=0.05)和1.92(P=0.04),参数分析优势对数值(LOD)分别为1.84和2.07.D3S1266位点的LOD值为1.35.D11S902位点传递不平衡检验,P值为0.0027.高发病年龄组D3S1266位点的LOD值由1.35上升到2.71,高甘油三酯组D9S1682位点的LOD值由2.07上升到2.40.结论 3号、4号、9号和11号染色体上,可能有胆囊结石病致病的基因位点;3号染色体上的致病基因位点可能与发病年龄较大患者发生胆囊结石病有关;9号染色体上致病基因位点可能与伴有高甘油三酯患者发生胆囊结石病有关。

目的 探讨大鼠烫伤后补锌对血清和组织锌离子、钙离子的影响及其意义.方法 SD大鼠80只随机分为对照组和烫伤后正常进食组、创面补锌组、口饲补锌组,伤后1、3、7天活杀大鼠,留取标本检测血清、肝脏、骨骼及烫伤皮肤等组织中Zn2+、Ca2+ 含量.结果烫伤后正常进食组、创面补锌组血清Zn2+明显下降,约低于伤前1/3,而口饲补锌组明显上升,高达13.1～16.2 μmol/L.肝Zn2+各组均呈上升趋势,以口饲补锌组最明显,补锌第1天升至41.6 μg/g. 肝脏Ca2+正常进食组、创面补锌组增加,烫伤第1天正常进食组升至30.8 mg/g ,口饲补锌组低于伤前和正常进食组、创面补锌组.骨Zn2+、骨Ca2+在烫伤后各组均呈递减趋势,以正常进食组最明显,烫伤后第7天,骨Zn2+和Ca2+分别降至41.5 μg/g 和50.2 μg/g.烫伤皮肤Zn2+在伤后第1天正常进食组、创面补锌组下降,口饲补锌组却明显升高至27.1 μg/g,第3、7天,各组均逐渐上升,以创面补锌组最明显,达34.3 μg/g .烫伤皮肤Ca2+各组均呈大幅度递增,其中以正常进食组最明显,烫伤后第7天升至5.4 mg/g,高出对照组67.5倍,创面补锌组明显低于正常进食组.结论烫伤后及补锌血清、组织中的Zn2+、Ca2+含量均出现明显的变化,不同途径补锌对组织中 Ca2+含量也有影响,其机制需进一步探讨。

目的 探讨烧伤后p38丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号转导通路和核因子(NF)-κB/抑制因子(I)κB通路在调控细胞因子产生方面的地位及是否存在相互作用.方法人单核细胞株THP-1分为正常血清对照组、烧伤血清组、烧伤血清+SB203580组(p38 MAPK特异性抑制剂)和烧伤血清+PDTC(NF-κB特异性抑制剂)组,每组均实验8次.血清刺激24 h后,酶联免疫吸附法测定上清液中肿瘤坏死因子α(TNF-α)和白细胞介素1β(IL-1β)的含量,蛋白印迹(Western blot)法检测THP-1内p38 MAPK的活性和IκBα的表达,凝胶电泳迁移率变化分析法检测THP-1内NF-κB和激活蛋白(AP-1)活性的变化.结果和正常血清相比,烧伤血清刺激后24 h,THP-1上清液中TNF-α和IL-1β的含量均明显上升[分别为(7.30±0.84)ng/ml和(2.20±0.28) ng/ml,P<0.05;(2.88±0.38)ng/ml和(0.81±0.14)ng/ml,P<0.05],p38 MAPK活性升高(4728±582和1291±163,P<0.05),IκBα含量下降(1211±115和2658±318,P<0.05),THP-1中NF-κB活性和AP-1活性均较正常血清显著升高(1636±170和317±32,P<0.05;946±137和361±40,P<0.05),使用SB203580和PDTC均能抑制烧伤血清刺激后THP-1上清液中TNF-α和IL-1β的含量的上升.预先给予SB203580能抑制烧伤血清刺激后THP-1中p38 MAPK和AP-1活性升高,但对IκBα含量和NF-κB活性无显著影响;预先给予PDTC可以防止烧伤血清刺激后THP-1中IκBα含量的下降和NF-κB活性的升高,而对p38 MAPK和AP-1活性无影响.结论在烧伤后全身炎症反应的发生中,p38 MAPK信号转导通路和NF-κB/IκB通路是两个平行和独立的信号转导通路,彼此之间没有直接的联系,共同调节着烧伤后单核细胞TNF-α和IL-1β的产生。

瘢痕疙瘩(keloid,Ke)是皮肤损伤后组织异常修复的结果.Ke组织中成纤维细胞(fibroblast,FB)过度增生、大量细胞外基质沉积和向正常皮肤侵袭生长,是其区别于肥厚性瘢痕(hypertrophic scar,HS)的重要特征.大量研究证实,细胞的凋亡状态将影响创面愈合、瘢痕形成和预后模式.本研究就细胞凋亡相关基因、调节信号、生长因子及其受体表达对Ke成纤维细胞(keloid-derived fibroblast,KF)凋亡抗性的影响和临床意义进行综述。

原发性肝癌合并下腔静脉(inferior vena cava,IVE)癌栓,手术复杂,难度大,危险性极高,因此通常被视为外科治疗的禁忌证.近年来,国内外有少数手术治疗报道[1-4].我们分别于2003年和2004年对两例肝癌合并近心房IVC癌栓的患者在体外循环下进行手术治疗,取得较好疗效,报道如下。

患者女性,43岁,2004年12月10日入院. 5年前因子宫肌瘤行子宫切除术.3年前出现胸闷,劳累后加重,5个月前频繁出现心悸,于当地医院行心脏超声检查发现右心房占位,考虑为黏液瘤,在体外循环下行右心房肿物切除术.2个月前出现胸闷.经食道心脏超声检查提示:右心房内6.8 cm×2.5 cm占位回声,与下腔静脉中的长16.5 cm的实质性回声相连.MRI和静脉造影提示肿瘤起自右髂内静脉,向上进入右心房(图1,2).患者于2004年12月21日手术,取正中胸腹联合切口,建立体外循环.探查见右心房内肿物由下腔静脉长入,与心脏内膜无粘连,其头端指向三尖瓣,未入右心室.将灰白色的长7 cm的肿物提出心房,肿瘤上无附着的血栓(图3).探查发现由右髂内静脉到下腔静脉均可触及浮动、质硬韧的实质性占位.将肾下下腔静脉切开,离断肿瘤,从右心房轻柔地拖出肿瘤,长约25 cm(图4).肿瘤与右髂内静脉血管壁粘连明显,离断后将其从下腔静脉切口拖出,长6 cm.以人工血管修补髂静脉缺损,结扎远心端正常髂内静脉.探查盆腔未发现肿瘤.切除的肿瘤外表光滑,近心端粗大,远心端细小.HE染色可见瘤体实质为平滑肌细胞构成,平滑肌细胞无异常核分裂象,经免疫组化检测其孕激素受体、肌动蛋白呈阳性表达(图5、6).患者术后2周出院.术后5个月时复查胸片,心脏超声及下腔静脉超声未见肿瘤复发。

患者男性,15岁,因"先天性心脏病,右旋心、完全性心内膜垫缺损(C型)、右室双出口、肺动脉段狭窄(重度)、二尖瓣返流(轻度)、三尖瓣返流(中度)"于2005年5月9日入院.查体:上下中切牙均呈前后两排生长.胸骨右缘可及收缩期杂音。

(一)事实上,尽管在临床研究中RCT所提供的证据可信度最高,但并不意味着根据某个RCT的结果去治疗病人就是循证医学.首先,要对该项RCT的质量进行评估,看样本的大小,因为大样本研究带来的随机误差较小,而样本量过小,由于随机误差,常可以出现假阳性或假阴性结果;实施过程中也应根据每个病人的情况再决定是否适用。

造成循证偏倚的原因主要有四个:(1)对证据和循证理解不全面;(2)对统计学分析的结果理解不当;(3)对临床试验的局限性估计不足;(4)受商业利益驱动。