2006年 · 第44卷第03期

全国科学技术大会2006年1月9日在北京人民大会堂隆重开幕,国务院总理温家宝在大会上宣读了<国务院关于2005年度国家科学技术奖励的决定>.著名肝脏外科学家、中国科学院院士、第二军医大学东方肝胆外科医院院长、中华医学会外科学会第十五届委员会专家咨询委员会主任、中华外科杂志第十一届编委会顾问吴孟超教授荣获2005年度国家最高科学技术奖.我们谨向吴孟超院士表示热烈的祝贺和崇高的敬意!

一、革兰阳性(G+)球菌感染--咄咄逼人的威胁 　　在20世纪60年代以前,G+球菌(主要是金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌)一直是外科感染的主要致病菌.随着青霉素、四环素、大环内酯类等抗生素的开发和广泛应用,到了20世纪60、70年代,G+球菌在外科感染病原菌中的优势地位逐渐被G-杆菌所取代.然而这一趋势在20世纪80年代又发生了逆转,20世纪90年代以后,G+球菌卷土重来的趋势已很明显.欧洲一项多中心研究显示,1973～1976年,在医院感染中G+球菌和G-杆菌各自占有的份额是29%和71%;在80年代中期基本持平,到了1993～1994年已变成69%和31%[1].在我国,这一变化虽然相对滞后,但趋势是相同的.中国细菌耐药监测研究(9个城市,13～18所医院)结果显示,G+球菌所占份额在1999年为28.8%[2],2001年为33.5%[3],2003年为38.2%.湖北地区15所医院报告,外科感染病原菌中G+球菌在1998～1999年占36.5%[4],2002年上升到39.4%.解放军三〇四医院的报告显示,G+球菌在2003年占47.5%,而在烧伤感染分离菌中则高达52.6%[5]。

从20世纪80年代早期开始,人们就发现不同医院之间外科治疗方法存在很大差异,通常认为这反映了外科界对于什么是最佳治疗方式还持有不同见解.为了减少这种差异,一般采取以下措施:找到更好的证据来确定最佳治疗方式,然后向外科医生宣传证据,同时运用诊疗指南进行标准化治疗.然而,在20余年后的今天,有充足证据表明在外科治疗中仍然存在巨大差异.那么为什么外科治疗会一直存在差异?我们能为此做些什么呢?

目的 探讨活体右半肝供体的安全性.方法对2002年1月至2005年6月施行的13例活体右半肝移植中供体的资料进行回顾性研究.不阻断入肝血流,在肝中静脉右侧,用超声刀离断肝组织得到右半供肝.通过计算得到标准肝体积及残余左半肝的比例.结果右半供肝切取术平均失血490 ml,平均输血440 ml.围手术期平均输入人血白蛋白85 g.1例供体门静脉分为3支,2例供体右后与右前胆管汇入左肝管,1例左外与左内胆管先后与右肝管汇合成肝总管,术中处理恰当,门静脉左干血流及左肝管胆汁引流保持通畅.2例供肝轻度脂肪变.术后第1天肝功能均有不同程度损害,但术后1周恢复到接近正常水平.术后并发症包括1例腹腔内出血,2例切口脂肪液化和1例乳糜漏.所有供体恢复好并回到原工作岗位.结论只要保证左半肝血管与胆管通畅,残余肝体积在30%以上及手术对残余肝无大的损伤,右半供肝切取是安全的。

目的 总结再次肝移植治疗移植肝失功的临床经验.方法回顾分析1993年4月至2005年4月期间施行的9例再次肝移植受者临床资料.再次肝移植的原因包括肝动脉血栓(2/9),门静脉血栓(1/9),胆道并发症(6/9);9例再次肝移植均为尸肝移植,3例采用经典原位肝移植,6例采用背驮式肝移植,6例采用Roux-en-Y胆肠内引流,1例供受体门静脉间用供体脾静脉搭桥,1例供体肝动脉与供体腹主动脉之间用供体脾动脉搭桥.结果全组无手术死亡,5例术后未出现并发症,1例术后门静脉吻合口狭窄,3例术后6个月内死亡.结论首次肝移植后由于胆道和血管并发症导致移植肝失功是再次肝移植的主要适应证,不失时机地进行再次肝移植是治疗移植肝失功惟一有效的方法。

目的 探讨肝胰十二指肠联合移植治疗终末期肝病合并1型糖尿病的疗效. 方法2003年9月对1例终末期肝病合并胰岛素依赖型糖尿病的患者行同期原位肝、异位胰十二指肠联合移植.结果术后移植胰腺功能良好,完全脱离胰岛素治疗.术后1周发生移植肝急性排斥反应,经激素冲击治疗后逆转.患者已存活1年9个月,肝脏及胰腺功能均正常,一般情况良好.结论肝胰十二指肠联合移植是治疗终末期肝病合并糖尿病的有效方法。

目的 通过透射电子显微镜对发生自发性破裂的肝癌小动脉壁进行超微结构检查,进一步证实小动脉病变在肝癌自发性破裂病理变化中的作用.方法对11例肝癌自发性破裂患者的手术标本与同期随机选取的11例肝癌非破裂患者手术标本进行小动脉壁的透射电子显微镜检查.结果 3例肝癌自发性破裂的患者存在巨噬细胞吞噬功能活跃的现象,而该现象却存在于10例非破裂患者中.肿瘤破裂的患者中,9例患者的小动脉壁表现出血管受损现象,包括:血管内皮细胞发生细胞连接消失、窗口直径过大、血管内皮显示高蛋白合成征象;血管壁弹力膜断裂、弹性硬蛋白过度增生及胶原纤维结构受损,其弹力膜中可见电子沉淀物.在肿瘤非破裂的患者中,上述血管受损现象仅在2例患者中发现.二组患者的巨噬细胞功能受损及血管受损的发生率有显著性差异.结论肝癌破裂患者中的小动脉病变使其管壁通透性增加、弹性消失及支撑力下降,是发生自发性破裂出血的重要原因。

目的 评估腹腔镜胰岛素瘤切除术的可行性和安全性.方法 2002年6月至2004年6月25例胰岛素瘤患者,分别行腹腔镜胰岛素瘤切除术(腹腔镜组,10例)和开腹胰岛素瘤切除术(开腹手术组,15例),比较2组手术时间、术中出血量、术后住院天数和并发症发生率差异是否有统计学意义.结果肿瘤发生部位、大小差异无统计学意义,手术时间、术中出血量和术后平均住院天数等差异均无统计学意义(P>0.05).并发症发生率方面,腹腔镜手术组仅1例并发胰瘘,开腹手术组3例并发胰瘘、2例并发腹腔感染、5例并发胸腔积液,开腹手术组并发症发生率显著高于腹腔镜手术组(P<0.01).结论位于胰体或尾部的胰岛素瘤行腹腔镜下胰岛素瘤切除术是安全可行的,并且并发症发生率低于经典的开腹手术。

目的 探讨射频消融(RFA)治疗肝细胞癌(HCC)的总生存率、无局部复发生存率和无瘤生存率及其预后因素.方法 192例HCC患者行超声引导下RFA治疗.男151例,女41例.平均年龄59.2岁(24～87岁).肿瘤平均大(3.9±1.3)cm(1.2～8.0 cm).肝功能Child-Pugh分级A、B、C级分别为106、77和9例.根据UICC-TNM分期,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期肝癌分别为57、85、44和6例.单因素分析采用Kaplan-Meier及Log-rank时序检验,多因素采用COX比例风险模型.结果192例HCC患者治疗后1、2、3、4年总生存率为84.9%、69.1%、60.4%和52.8%;无局部复发生存率为75.1%、53.8%、43.9%和40.8%;无瘤生存率为64.3%、43.2%、37.1%和25.0%.多因素分析获得的预后因素为:(1)总生存期: Child-Pugh分级, 规范化方案治疗和UICC-TNM分期.(2)无局部复发生存期: Child-Pugh分级,UICC-TNM分期.(3)无瘤生存:UICC-TNM分期,Child-Pugh分级,卫星灶.其中,Child-Pugh分级和UICC-TNM分期在3种生存率的预后分析中均为独立预后因素.结论根据RFA治疗结果分析,HCC肿瘤进展程度(UICC-TNM分期和有无卫星灶)、患者肝功能以及治疗方法(是否应用规范化方案)是影响疗效的重要因素,此结果有助于在RFA治疗前、中和后3个环节中采取相应措施,以改善生存期。

目的 探讨胃癌复发的类型、复发时间和危险因素,为预测和预防胃癌根治术后复发提供依据.方法回顾性分析1994年8月至1999年8月我科收治的48例胃癌复发病例的复发类型、复发时间和原发胃癌的临床病理特征,并任取我科同期收治的48例无复发胃癌病例作对照.用单因素和多因素分析研究胃癌复发和短期内复发的相关因素.结果单因素分析结果显示,复发组病例术前存在盆腔转移结节、浸润深度达浆膜或浆膜以外以及Borrmann 分型Ⅲ型和Ⅳ型的比例明显增多,差异具有统计学意义(P<0.05).多因素Logistic 回归分析表明,浸润深度和Borrmann 分型是胃癌复发的高危因素.COX回归分析显示,初发胃癌的浸润深度和腹水是影响胃癌根治手术后早期复发的主要因素.结论 Borrmann 分型是胃癌复发的高危因素,腹水是影响胃癌根治手术后早期复发的主要因素,而浸润深度既是胃癌复发的高危因素也是胃癌早期复发的主要因素。

目的 探讨痔病患者的肛垫是否存在病变及其组织形态改变特征及意义.方法采用HE染色、弹力纤维染色法,以正常肛垫组织为质量控制,对比研究24例Ⅲ度内痔患者的相对正常肛垫和痔病组织,观察其形态学变化特征.结果相对正常肛垫组织中窦状血管结构良好,痔病组织内窦状血管出现结构破坏、组织退行性变、血管内和(或)外弹力板中断和破坏,另外还存在血栓形成和其继发的组织缺血缺氧改变.痔静脉扩张不常见.相对正常肛垫组织中肌纤维、弹性纤维形态较规则、密集,断裂和变形少见,而痔组织的Trietz肌、弹性纤维排列紊乱、疏松,呈明显的断裂、变性等异常.覆盖痔组织的黏膜存在明显的损害.结论痔病患者的肛垫是病理性肛垫,其病变包括窦状血管结构破坏和血栓形成,Treitz肌和弹力纤维的排列紊乱、疏松断裂等退行性变,还包括痔表面黏膜的损害.这些病理形态改变是痔发生、发展的重要基础。

目的 探讨淋巴结微转移(LNMM)和nm23-H1、基质金属蛋白酶9(MMP9)、金属蛋白酶2组织抑制因子(TIMP2)蛋白检测及其相关性在大肠癌患者Dukes 分期、治疗和预后中的意义.方法应用免疫组化SABC法检测30例Dukes B期大肠癌淋巴结细胞角蛋白20(CK20)和癌组织nm23-H1、MMP9、TIMP2蛋白表达,另对同期30例Dukes C和D期大肠癌患者检测nm23-H1、MMP9和TIMP2;随访、记录患者的临床病理参数和生存资料,分析其相关性.结果 (1)26.7%Dukes B期大肠癌患者、7.8%Dukes B期大肠癌淋巴结存在CK20阳性.(2)Dukes B期大肠癌nm23-H1、MMP9表达与Dukes C和D期差异显著(P<0.05);nm23-H1表达下降和(或)MMP9表达增强与LNMM相关(P<0.05),两者预测大肠癌LNMM敏感性和特异性分别为62.5%和81.8%、75.0%和69.8%,联合检测特异性则达90.9%;而TIMP2与Dukes 分期、LNMM无关.(3)Dukes B期LNMM(+)患者癌复发转移率明显高于同期LNMM(-)组(P<0.05),而生存率则降低(P<0.05);nm23-H1(-) LNMM(+)、MMP9(+)LNMM(+)患者生存期明显短于nm23-H1(+)LNMM(-)、MMP9(+) LNMM(-)组(P<0.05).结论 CK20免疫组化可检出大肠癌LNMM;Dukes B期大肠癌nm23-H1、MMP9表达与LNMM相关,且表达异常LNMM患者预后差;联合检测淋巴结CK20和癌组织nm23-H1、MMP9表达,对大肠癌Dukes分期、术后辅助化疗和预后判断有重要意义。

目的 探讨尿碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)用于鉴别血管瘤和血管畸形、判断血管瘤是处于增生期或消退期以及动态监测血管瘤病程的作用.方法对133例患儿(包括增生期血管瘤69例、消退期血管瘤41例及血管畸形23例),应用酶联免疫吸附试验,检测尿bFGF浓度,并以无上述血管病变的唇腭裂11例患儿作为对照.结果增生期血管瘤患儿尿bFGF浓度显著高于消退期血管瘤、血管畸形患儿和对照患儿.前3者与对照患儿比较,差异均有统计学意义(P<0.01);后3者之间两两比较,差别均无统计学意义(P>0.05).结论尿bFGF浓度有助于鉴别血管瘤和血管畸形;并可判断血管瘤是处于增生或消退期及动态监测血管瘤病程,可为分析血管瘤的发生机制提供依据。

目的 探讨甘氨酸抑制脂多糖介导的鼠枯否细胞激活效应相关机制和甘氨酸的最佳用药时机.方法将40只BALB/c小鼠分为内毒素组、预防组、早期治疗组和后期治疗组,每组10只.分离培养枯否细胞后,内毒素组加入脂多糖(10 mg/L),预防组、早期治疗组和后期治疗组分别在加入脂多糖前24 h、加入后0和4 h加入甘氨酸(1 mmol/L),分别在加入脂多糖后0、1、2、6和12 h,采用逆转录-聚合酶链反应及蛋白印迹法测定枯否细胞的白细胞介素1受体相关激酶4(IRAK-4) mRNA和蛋白表达水平,用酶联免疫吸附法检测枯否细胞的核因子-κB(NF-κB)活性和培养上清液的肿瘤坏死因子α(TNF-α)含量.结果脂多糖刺激后,预防组的IRAK-4 mRNA和蛋白表达、NF-κB活性的相对峰值分别为3.64±1.13、34.54±10.31、0.47±0.10,TNF-α峰值为(1780.70±210.17)pg/ml,与早期治疗组比较,差异均无统计学意义,但与内毒素组和后期治疗组比较,各峰值均明显降低,差异有统计学意义.结论提前或者在脂多糖刺激的同时应用甘氨酸,能有效抑制脂多糖介导的枯否细胞激活效应,其作用机制之一可能为抑制IRAK-4的表达。

目的 探讨信号转导及转录激活子1(STAT1)和3抑制剂对高迁移率族蛋白B1(HMGB1)诱导巨噬细胞合成肿瘤坏死因子α(TNF-α)的影响.方法取正常Wistar大鼠腹腔巨噬细胞置24孔培养板中(1×106细胞/孔),培养3 d后以HMGB1刺激,采用氟达拉滨(Fludarabine,STAT1特异性抑制剂)及雷帕霉素(Rapamycin,STAT3特异性抑制剂)进行干预.观察HMGB1刺激与肿瘤坏死因子α mRNA表达和蛋白释放的时效、量效关系,Fludarabine和Rapamycin处理对TNF-α mRNA表达和蛋白释放的影响.结果 (1) HMGB1可导致大鼠腹腔巨噬细胞TNF-α基因表达明显升高,于攻击后24 h达峰值,至36 h减弱.HMGB1的用量为10 μg/ml时,TNF-α基因表达明显增强;(2) HMGB1可诱导大鼠腹腔巨噬细胞TNF-α蛋白早期释放,4 h即可达到高峰,8 h后减弱.随着HMGB1刺激剂量从5 μg/ml增大到25 μg/ml,TNF-α蛋白释放持续增强; (3) Fludarabine和Rapamycin可抑制大鼠腹腔巨噬细胞TNF-α基因表达,但不能影响TNF-α蛋白的释放.结论STAT1和STAT3抑制剂可显著下调巨噬细胞由HMGB1诱导的TNF-α基因表达,但不能影响其早期(<24 h)蛋白释放。

本研究应用大鼠深Ⅱ度烫伤愈合模型,观察创面愈合过程中周围神经末梢再生规律和胶原沉积与降解情况,并应用外源性碱性成纤维细胞生长因子(bFGF),了解其对烫伤创面愈合及周围神经纤维再生的影响及彼此间的作用。

目的 总结腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术的经验.方法 2003年11月和2004年12月分别对2例胰体尾囊性占位患者施行保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术.结果 2例手术均顺利完成,手术时间分别为220 min和190 min,术中出血为450 ml和350 ml,术后住院时间为6 d和5 d,术后无胰漏等并发症发生.病理诊断2例均为胰腺浆液性囊腺瘤.分别随访18个月和5个月,术前症状均得到明显缓解,未见复发.结论对胰体尾部良性病变行保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术是安全可行的,具有创伤轻、恢复快、并发症少等优点。

电视腹腔镜胰十二指肠切除术，是腹腔镜外科最大、最复杂的手术[1,2],因此目前国内外手术成功报道很少。我们于2002年11月成功地进行了国内第一例腹腔镜下胰十二指肠切除术[3],之后又于2003年12月-2005年4月分别成功进行另外4例腹腔镜下胰十二指肠切除术,现将这5例手术的经验体会报告如下。

目前应用于临床的血清标志物大多为肿瘤相关标志物,即一种标志物可在不同肿瘤中都可能有表达,特异性较低[1].我们应用统计学和生物信息学的支持向量机软件建立胰腺癌肿瘤标志物的组合模式识别系统,用以判断正党、胰腺良性疾病及胰腺恶性肿瘤三种人群,并评价其临床意义,进而为其他肿瘤的诊断提供可行的判断方法。

一、非线性系统的定义 　　非线性是相对于线性而言,线性是指各反应变量之间相互独立、互不影响,如在忽略空气摩擦的前提下计算铅球的抛物线运动轨迹时,重力、下落及前进速度是3个独立的变量,它们构成了一个线性方程,研究者通过这个方程即可知道铅球的运动轨道.牛顿著名的4个运动方程式即是建立在线性理论上,并极大的促进了科学家们对物理世界的研究工作. 但是到了19世纪,生命科学的进展使人们意识到线性理论的局限性,生物学领域的问题通常要借助非线性方程来解决.非线性系统理论又可称之为复杂系统理论、动力系统理论或混沌理论.它研究的是一个庞大、复杂的整体,而整体由许多活跃的可变因素构成.这些可变因素高度相关,彼此互相影响,并恰恰因此使整体具有稳定运动和协调变化的特点。

淋巴管系统作为除血管系统外的人体第二套循环系统,起到调节体液平衡、运送组织间隙的蛋白质以及免疫等功能.尽管淋巴管系统和血管系统相互依赖以维持内环境稳定,但它们在结构和功能方面存在着明显的差别.在以往的研究中,有关血管发育和新生的调节机制颇受重视,取得了很大的进展,而对淋巴系统的研究一直局限于解剖学层面.随着近年来对淋巴管内皮细胞(lymphatic endothelial cells,LECs)分离纯化技术的发展和对其特有分子标志和分子特性的深入了解,这一现象正在迅速得到改观.尤其是淋巴管发育和新生的机制及其调节在特定的先天性异常如淋巴水肿,以及肿瘤的淋巴道转移等病理现象中起重要作用,因此该领域的研究对阐明相关疾病的发病机理甚至治疗应用都非常重要。

在过去的20多年中,新型免疫抑制剂及新剂型的不断出现,显著的改善了器官移植受体的临床预后.但由于主要免疫抑制剂仍然具有治疗窗狭窄、个体变异性大等特点,使得个体化的免疫抑制治疗依然是一个难题.近年来随着对免疫抑制剂作用的分子机制理解的不断加深,再加之血药浓度检测技术的显著改进,基于药代动力学和药效动力学的治疗药物监测研究取得了突破性进展.同时,药物基因组学的出现,更给免疫抑制治疗的优化开拓了一条崭新而极具潜力的道路.本文将以个体化的免疫抑制为出发点,分别针对药代动力学、药效动力学和药物基因组学策略的研究进展和应用前景做一简要综述。

患者男性,22岁,因发现右肝占位5年入院.患者自幼发育正常,自15岁起身高无增长,无声音变粗,阴茎勃起和遗精少,四肢细小,体力差.5年前发现右肝巨大占位,因经济困难未予治疗.家族中无相关病史.查体:智力正常.身高153 cm,体重42 kg.肝肋下5 cm,质韧,表面光滑,有压痛.阴茎长约6 cm,双睾丸大小质地正常,阴毛、腋毛稀少,无胡须,喉结不明显.实验室检查提示凝血功能和性激素异常,甲状腺功能呈亚临床功能减退状态,肾上腺功能正常(表1).手部X线检查提示骨龄正常.腹部CT检查可见右肝巨大类圆形密度较低占位,边界尚清,中心不规则钙化影,动脉期其内大量血管影(图1、2)。