2008年 · 第46卷第23期

目的 总结腹腔镜胰岛细胞瘤切除的手术技巧和临床经验。 方法 2002年7月至2007年12月共收治胰岛细胞瘤患者30例，男性12例，女性18例，其中术前诊断为无功能胰岛细胞瘤3例，胰岛素瘤27例。所有患者术前影像学检查至少1项为阳性，肿瘤位于胰头颈部4例，体尾部26例。 结果 其中2例腹腔镜超声探查未发现病灶而终止手术，其余28例发现病灶并成功在腹腔镜下切除（联合胆囊切除5例）。手术方式包括局部切除13例（钩突1例、胰头颈部3例、体尾部9例），胰体尾脾切除15例（其中保脾7例）。手术时间165 min(65~465 min）,出血145 ml（50~800ml）。术后3例发生胰漏，其中2例经过保守治疗愈合，1例行经十二指肠胰胆管逆行造影胰管支架置入后治愈。术后住院天数为5.6 d（2~17 d）。无中转开腹及手术死亡。随访4~62个月，平均（14.3 ± 16.7）个月，无肿瘤复发。2例仍有发作性低血糖，1例血糖高（发病前有糖尿病），需要口服降糖药，其余27例血糖正常。 结论 完全腹腔镜下胰岛细胞瘤切除是一种安全可行的方法，术中超声有助于肿瘤的准确定位和手术的顺利进行。

目的 探讨腹腔镜下胆道横断后重建和修复的可行性。 方法 总结分析2002年8月至2008年4月收治的24例电视腹腔镜术中胆管横断后应用腹腔镜技术进行胆道重建的经验体会，包括手术适应证、禁忌证及有关手术技巧等。本组24例胆道横断的原因包括胰十二指肠切除术中胆总管横断15例，胆总管囊肿切除术中胆总管横断6例，高位胆管癌根治术中肝总管横断1例，腹腔镜胆囊切除术中肝门胆管横断伤1例，胃癌根治术中左肝管横断伤1例。 结果 24例全部在腹腔镜下成功进行胆道重建与修复，术后发生胆漏1例，无胆管狭窄等其他并发症。 结论 腔镜下胆道重建和修复是可行的、安全的，可在有条件的医院中进行推广。

目的 探讨腹腔镜肝切除治疗肝细胞癌（HCC)的临床应用价值。 方法 总结2002年4月至2007年12月接受腹腔镜肝切除的123例HCC患者的临床资料，其中男性82例，女性41例，平均年龄53.8岁（31~69岁）。肝功能Child A级89例，Child B级27例。 结果 手术方式包括中转开腹肝切除4例（肝静脉出血），完全腹腔镜肝切除93例（规则性切除52例、不规则性切除41例），腹腔镜辅助肝切除26例。平均手术时间（205.5 ±92.5)min （115~290 min）。出血量100~1500 ml,平均250 ml。输血21例，输血量400 ~ 800 ml。切除肝体积最大18 cm x 16 cm x 12 cm。病灶直径1.8~8.0 cm，平均（4.5±2.7） cm。5例出现少量胆漏，经引流后愈合;8例出现少量腹水（均为肝功能Child B级），经对症治疗后消失。1例术中死于肝中静脉出血及气体栓塞。术后住院3~15 d，平均（5.8±1.6） d。术后随访（28.1 ± 10.5）个月（4 ~61个月），复发5例，未发现腹腔及穿刺孔转移。 结论 腹腔镜肝切除具有创伤小、恢复快等优点，在一定条件下可作为治疗HCC的一种新方法。

目的 探讨手助腹腔镜技术在大肝癌切除中的应用价值。 方法 2004年3月至2007年12月，在腹腔镜下肝内小病灶切除的基础上共对56例病变位于肝外周部位（Ⅱ ~ VI段）的直径大于5 cm大肝癌患者成功施行了手助腹腔镜肝切除术。其中肝细胞癌53例，肝内胆管细胞癌2例，肝转移性鳞癌1例。采用手助腹腔镜技术行规则性左肝叶切除或不规则性右肝切除术。 结果 56例手助腹腔镜肝切除均获得成功，肝左外叶切除27例、左半肝切除6例，肝V、VI段不规则性切除23例。31例行肝门阻断，平均阻断时间为16.7 min，平均手术时间为105.3 min，平均出血量97 ml，瘤体平均大小8.6 cm，切除的肝组织最大径平均10.5 cm，术后无严重并发症发生，术后平均进食时间为2.1 d，术后平均住院7.3 d。 结论 在严格掌握患者手术指征的前提下，手助腹腔镜大肝癌切除是安全可行的。

目的 评价腹腔镜下胃腔外胃底楔形切除术的可行性与安全性。 方法 总结分析2000年9月至2006年12月行腹腔镜下胃底切除术的84例患者的临床资料。该术式采用4孔法，手术主要步骤包括肿瘤定位、网膜游离、胃底和脾上极分离、食管贲门连接处（ECJ)显露以及用内视镜直线切割缝合器楔形切割胃底等。 结果 患者平均年龄59岁（32~78岁）。平均肿瘤直径（4.2±1.3) cm；肿瘤边缘距离ECJ1.1 ~ 3.0 cm。84例手术均获成功，手术时间（62.6 ±8.9） min；术中出血（86.2 ±8.1） ml。无病灶遗漏，亦无并发症和手术中转。术后平均住院（5.6 ±0.5) d。66例患者于术后36 h内恢复胃肠功能，并开始进食和下床活动。肿瘤与切缘的距离：与ECJ距离0.7 ~2.5 cm［（1.4±0.5） cm］；与另三面距离2.5 ~6.0 cm［（4.1 ±1.0） cm］。84例中，平滑肌瘤29例，各型间质瘤51例，神经纤维瘤4例。平均随访（51.0 ±4.3）个月，无复发和转移发生。 结论 腹腔镜胃腔外胃底楔形切除术对胃底，尤其是后壁邻近ECJ黏膜下肿瘤是安全、简便和有效的，可避免腹腔污染、脾脏损伤以及术后食管狭窄的发生；同时，胃的切除范围也不受限。

目的 对比研究腹腔镜与开腹胃癌根治术后腹腔游离癌细胞的变化，探讨腹腔镜胃癌根治术的安全性及可行性。 方法 收集2006年4月至2008年6月间63例腹腔镜、61例开腹胃癌根治术患者术前、术后腹腔灌洗液，分别运用细胞学和荧光定量PCR方法检测腹腔游离癌细胞的阳性率和癌胚抗原（CEA）mRNA的表达变化，观察胃浆膜受侵面积与腹腔游离癌细胞阳性率的关系。 结果 腹腔镜组术后腹腔灌洗液游离癌细胞的阳性率为25.4% ,与开腹组（29.5% ）比较差异无统计学意义（P >0.05）；腹腔镜组术后腹腔灌洗液CEA mRNA阳性率为41.3%，与开腹组（40.3% ）比较差异亦无统计学意义（P >0.05）。腹腔镜组术前、术后腹腔游离癌细胞均为阳性的病例，其浆膜平均受侵面积为（16.2 ±2.2) cm2,而术前、术后游离癌细胞均为阴性的病例，其浆膜平均受侵面积为（5.3 ±0.8） cm2，腹腔游离癌细胞的阳性率与浆膜受侵面积呈正相关（R2 =0.874, P=0.000）。 结论 腹腔镜胃癌根治术并不增加腹腔游离癌细胞的阳性检出率。

目的 了解胸中段食管鳞状细胞癌伴腹腔淋巴结转移的方式，分析预后的影响因素。 方法 对1998年1月至2003年1月接受手术治疗的368例胸中段食管鳞状细胞癌患者进行回顾性研究。本组男性289例，女性79例，年龄38~79岁，平均56岁。术前临床分期I ~Ⅲ期。全部患者采用Ivor-Lewis手术（右胸及上腹部两切口）行食管大部切除加胸腹二野淋巴结清扫。全组患者平均随访时间68个月。 结果 腹腔淋巴结转移58例（15.8% ），其中T1-2患者占36.2% （21/58）；有13.8% （8/58）的患者为跳跃性腹腔淋巴结转移，均发生在T1-2患者中。腹腔淋巴结转移患者5年生存率为10.3% ,低于胸腔淋巴结转移患者的18.3%。远处腹腔淋巴结转移患者预后极差，无1例达到5年生存（0/16）。COX多因素分析结果显示，淋巴结转移数目≥5枚和远处腹腔淋巴结转移是腹腔淋巴结转移患者的独立预后因素。 结论 胸中段食管癌腹腔淋巴结转移的发生率较高，应该选择有利于腹腔淋巴结广泛清扫的手术方式。腹腔淋巴结转移患者的预后不良，尤其淋巴结转移数目较多和远处淋巴结转移的患者预后更差。

目的 针对后交叉韧带（posterior cruciate ligament,PCL)保留型膝关节假体置换术进行15年以上临床随访研究，分析其临床疗效及失败原因。 方法 对Medico-Chirurgical du Cedre中心1990年9月至1992年3月行PCL保留型全膝关节假体初次置换术获得随访的153例（178膝）患者的临床资料进行回顾性研究。对其采用术后X线测量结合随访时国际膝关节协会临床评分评估手术疗效，X线测量包括髋膝踝角（HKA)平均值、HKA绝对偏差、α角、β角、髌骨指数（AP/AT)、胫骨后倾角（PTA)等。以翻修率作为假体生存率最终评定标准。 结果 153例患者随访时31例（49膝）死亡，4例(4膝）失访，获访118例（125膝）。翻修11膝，15年以上假体生存率93.7%。翻修11膝原因分别为:9膝为假体界面无菌性松动（其中7膝伴严重骨溶解，2膝为胫骨假体周围透亮线伴疼痛），1膝反曲畸形，1膝内侧胫骨平台塌陷。术后随访时膝关节协会评分达173分，优良率95.9%。对比翻修患者与未翻修患者临床资料:对侧未手术膝关节内外翻角、术前正位X线片β角、两组手术前后膝关节协会评分差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 PCL保留型假体可以较好地恢复膝关节生物力学特性，15年以上生存率优良。仅个别病例失败与PCL失效有关，聚乙烯衬垫后部过度磨损和髌股关节并发症少见。未手术侧膝关节畸形程度和术侧膝关节胫骨侧内翻畸形程度可能是影响假体翻修率的重要因素。

目的 观察脊柱骨巨细胞瘤和脊索瘤在不同类型瘤周组织中的侵袭距离，为两者手术切除范围的确定提供组织学依据。 方法 将7例脊柱骨巨细胞瘤与10例脊柱脊索瘤患者的手术切除标本，按瘤周组织类型的不同，分为骨皮质组、软骨组、骨松质组、肌肉组、脂肪组和瘢痕组，分别测量各组标本肉眼边界（MSM)、组织学边界（HLM)与分子边界（MCM)，并进行各边界组内比较和MSM-HLM、MSM-MCM组间比较。 结果 除骨皮质组与软骨组外，其余4组边界组内比较存在统计学差异（P<0.05）。骨松质组、脂肪组、肌肉组和瘢痕组MSM-HLM，MSM-MCM差值显著大于软骨组和（或）骨皮质组同一种差值（P<0.05），边界差值的最大值分别为11.68 mm,8.64 mm,13.08 mm和9.98 mm。 结论 脊椎可被视为一个解剖间室，对局限于该间室的骨巨细胞瘤和脊索瘤，应首选全椎切除；在瘤周松质骨、椎旁肌肉和脂肪组织内行广泛性切除时，切除范围应达到肿瘤肉眼所见范围外1.3 cm，1.5 cm和1.0 cm；重视首次手术切除彻底性，复发再手术时，瘤旁瘢痕切除范围至少应达到肉眼所见范围外1.0 cm。

目的 研究强化三维损毁梯度回波序列（3D-SPGRI）在三叉神经痛微血管减压（MVD)术前评价和病例选择中的作用。 方法 33例三叉神经痛患者行高分辨率强化3D-SPGRI及三维脑血管成像（3D-MRA）扫描，观察三叉神经出脑干段神经及邻近血管关系，并与MVD术中观察结果对比。 结果 33例患者中29例显示与疼痛侧别一致的神经血管接触或压迫并行显微手术减压，手术证实，其中27例MR图像符合术中所见，所有手术患者术后疼痛完全缓解。 结论 3D-SPGRI结合3D-MRA能够清晰显示脑池段三叉神纽其邻近血管，为MVD术前评价、病例选择、判断后提供有价值的信息。

目的 总结Bentall术同期全弓置换加支架象鼻手术治疗危重Debakey I型主动脉夹层动脉瘤的经验。 方法 2005年1月至2007年12月共12例危重Debakey I型主动脉夹层动脉瘤患者接受手术治疗。男性10例，女性2例，平均年龄（40.1 ±9.5）岁。急性夹层10例，慢性2例。主动脉根部内径平均（5.3 ±1.8） cm。包括马方综合征4例，主动脉瓣关闭不全12例，持续剧烈胸痛9例，急性左心功能不全8例，心包填塞4例。患者在深低温停循环、低流量选择性脑灌注下行Bentall术+全弓替换+支架象鼻手术。 结果 急诊手术9例，从发病到手术完成的时间（41.0 ±15.9) h。全组心肺转流时间（191 ±26) min，主动脉阻断时间（134±31) min，深低温停循环时间（50.0 ±14 5) min。术后死亡1例；出现神志异常6例，偏瘫、偏盲1例，截肢1例，出血二次开胸止血1例，消化道出血1例，胸腔积液2例。11例随访8周~36个月，人工血管通畅无扭曲，支架位置及形态正常，无二次手术病例，1例患者于术后6个月死亡。 结论 在充分的器官保护和完善的心肺转流下，Bentall术+全弓置换+支架象鼻手术治疗危重Debakey I型主动脉夹层动脉瘤安全有效。

目的 制备纯化脊髓损伤NogoA疫苗，疫苗免疫后分析NogoA疫苗的安全性及免疫效应。 方法 使用人工合成的NogoA-13肽，结合钥孔帽贝血蓝蛋白（KLH),增强其免疫原性并纯化。鼠龄3周Wistar雌性大鼠60只随机分为3组，A组：NogoA疫苗免疫组；B组：完全弗氏佐剂+不完全弗氏佐剂组；C组：KLH免疫组；对大鼠进行腹腔免疫，使用ELISA检测抗体的滴度和与抗原抗体反应的结合能力。分析疫苗的安全性即大鼠自身免疫性脑脊髓膜炎（EAE)的发生率。 结果 A组大鼠血清中检测到抗NogoA-13肽IgG抗体的存在，倍比稀释后血清光密度（A）值呈现出规则的梯度。B、C组血清未检测到IgG抗体的存在。统计学分析发现A组与B、C两组血清不同倍比稀释浓度的A值存在明显的差异，差异具有统计学意义（P<0.05)。B、C组之间及其与未免疫的阴性对照组血清A值的差异无统计学意义。大鼠EAE发生率为0。 结论 NogoA-13多肽疫苗免疫大鼠，可刺激出抗NogoA-13多肽抗体，抗体与抗原肽在体外可发生抗原抗体反应，验证了疫苗的有效性。实验动物未见EAE的表现，此多肽疫苗有较好的安全性。

目的 探讨模拟脊髓细胞环境下骨髓基质干细胞（BMSCs)的分化及蛋白差异表达。 方法 分离培养Wistar大鼠骨髓的BMSCs和脊髓的神经细胞，设立BMSCs自然分化组、与神经细胞共培养组和双层培养组,8 d后对各组BMSCs进行神经特异性烯醇化酶（NSE)和胶质纤维酸性蛋白（GFAP）免疫荧光检测。应用表面增强激光解析离子化-飞行时间质谱技术（SELDI-TOF-MS)筛选双层培养组BMSCs变化明显的蛋白进行分析。 结果 BMSCs与神经细胞共培养和双层培养8 d后，BMSCs呈神经细胞形态。NSE和GFAP检测结果，BMSCs与神经细胞共培养组明显高于BMSCs与神经细胞双层培养组（P<0.05),而BMSCs和神经细胞双层培养组又明显高于BMSCs自然分化组（P<0.05)。SELDI-TOF-MS检测到TIP39_RAT和CALC_RAT增加到原来的5.360和2.807倍，INSL6_RAT、PNOC_RAT和PCSK1_RAT减少到原来的38.0%、49.9%和43.8%。 结论 在脊髓神经细胞微环境下体外培养BMSCs能诱导其分化成神经细胞，而且接触培养分化率高；BMSCs在向神经细胞分化机制中与TIP39_RAT、CALC_RAT、INSL6_RAT、PNOC_RAT和PCSK1_RAT密切相关。