2008年 · 第46卷第21期

众所周知,肝癌是病死率较高的恶性肿瘤,5年生存率较低.当前肝癌临床治疗的研究十分活跃,除手术、放射治疗、化学治疗和生物治疗外,又出现了局部治疗、肝移植、靶向治疗等新疗法。

肝细胞肝癌(以下简称肝癌)是最常见的恶性肿瘤之一,全世界每年新发肝癌的一半以上在我国,且发病率仍有上升趋势[J].肝癌是我国肝移植的主要适应证之一,目前肝癌肝移植占我国每年开展肝移植的30%～40%,比例较国外明显偏高[2]。

肝细胞癌(以下简称肝癌)的发生率在世界范围内都呈上升趋势;虽经数十年的努力,5年总体生存率并无显著提高,绝大多数患者仍在1年内死亡.在我国,由于庞大的乙型肝炎感染人群,作为其转归之一,肝癌位列所有癌症死亡原因的第二位。

目的 研究肝细胞癌肝移植术后复发和转移的临床特点及治疗方法.方法 回顾分析2003年1月至2005年11月收治的95例肝细胞癌肝移植术后肝癌复发转移病例的临床资料.结果 在随访期内,42例(43.2%)患者被诊断为肝癌复发.复发部位最多见于移植肝(32例)、肺(21例)、骨(7例).单因素分析结果显示,肿瘤大小、肿瘤分布、肝硬化背景、术前甲胎蛋白浓度、组织学分期、大血管侵犯6项因素对肝移植术后生存和(或)肝癌复发有明显影响.多因素分析结果显示,肿瘤分布、组织学分期、大血管侵犯是影响术后总体生存率和肝癌复发率的独立危险因素.肝癌复发后的介入治疗及内放疗可延缓肿瘤进展,选择合适病例行复发灶手术切除可最大限度地改善预后.结论 合理选择接受肝移植的肝癌患者可能可以大幅度降低移植术后肝癌的复发率.在现阶段,外科治疗应是目前移植术后复发性肝癌的首选治疗手段。

目的 研究射频毁损术治疗肝癌切除术后疗效以及其与再手术切除效果的比较.方法 病例为2000年1月至2005年12月间在复旦大学肝癌研究所治疗的213例复发性小肝癌(肿瘤结节直径≤3 cm,结节数≤3个),包括射频毁损术68例,再手术切除145例.Kaplan-Meier方法估计生存期,Log-rank分析生存曲线之间的差别,COX比例风险模型多因素分析影响预后的因素.总体生存率和无瘤生存率从接受射频毁损术或再手术切除治疗时计算.结果 射频毁损术治疗的患者和再手术切除治疗的患者的1、3、5年总生存率分别为94.7%、65.1%、37.3%和88.1%、62.6%、41.0%,其生存曲线无明显差别(P=0.693).但射频毁损术的1、3、5年无瘤生存率低于再手术切除组,分别为58.0%、27.8%、12.4%和79.4%、48.1%、34.4%(P=0.001).首次肝癌切除术后复发问期超过2年的患者的预后较好.结论 虽然射频毁损治疗的无瘤生存率低于再手术切除,但其远期总体生存率类似于再手术切除,可作为复发性小肝癌再切除术的替代性治疗。

目的 评价以射频消融为主的微创方式治疗肝细胞癌切除术后复发的疗效及安全性.方法 回顾性分析1999年8月至2008年2月间接受以经皮射频消融为主的微创方式治疗的84例肝癌切除术后复发患者的临床资料.结果 未见治疗相关性死亡,严重并发症发生率为2.4%(2/84),完全消融率为94.0%(79/84),治疗后1、3、5年总生存率分别为74.9%、54.%、48.2%.肿瘤最大径≤3 cm和>3 cm的患者治疗后1、3、5年总生存率分别为83.2%、67.7%、67.7%和59.1%、24.2%、12.1%(P=0.003),术后复发间隔时间≤1年和>1年的患者治疗后1、3、5年总生存率分别为72.1%、36.2%、24.2%和76.8%、70.6%、65.1%(P=0.040).结合和未结合瘤内无水酒精注射的患者术后1、3、5年总生存率分别为76.5%、57.3%、57.3%和66.7%、33.3%、22.2%(P=0.017);结合和未结合经导管肝动脉栓塞化疗的患者治疗后1、3、5年总生存率分别为81.6%、66.0%、57.5%和55.6%、24.7%、24.7%(P=0.001).结论 射频消融是治疗肝癌切除术后复发安全、有效的手段,肿瘤大小和复发间隔是其疗效的重要影响因素.联合瘤内无水酒精注射或肝动脉栓塞化疗有助于提高射频消融对复发性肝癌的疗效。

目的 初步总结肝脏良恶性肿瘤行腹腔镜解剖性肝左外叶切除的安全性及疗效.方法 2005年4月至2008年5月共对11例肝脏良恶性肿瘤患者行腹腔镜下解剖性肝左外叶切除术(男性7例、女性4例,平均年龄51.7岁).其中原发性肝癌4例,伴不周程度肝硬化;结肠癌术后转移性肝癌1例;肝血管瘤5例(2例合并胆囊结石同时切除胆囊);巨大肝血平滑肌脂肪瘤1例.肿瘤最大径2.1～12.0 com,平均5.8cm,所有肿瘤均位于肝左外叶(Ⅱ、Ⅲ段).结果 手术时间为120～180 min,平均147 min.无中转开腹手术病例,无输血,无手术并发症.术后平均住院5.9 d.结论 对于位于Ⅱ、Ⅲ段的肝脏肿瘤施行腹腔镜下肝左外叶切除术是安全的。

目的 研究上皮间质转化和肝细胞癌肺转移的关系.方法 2000年1月至2004年3月于中山医院肝外科手术病理诊断为肝细胞癌的患者中,根据术后随访期内有无肺转移分为有肺转移组和无远处转移组,每组随机选择50例患者的原位肝癌组织制成组织芯片.用免疫组织化学染色(二步法)方法检测组织芯片上肺转移组和无远处转移组患者的肝痛组织的上皮间质转化的标志(E-cadherin、Vimentin、Fibronectin),单因素和多因素分析这些标志和肝细胞癌肺转移的关系.结果 单因素分析了性别、年龄、HbsAg、甲胎蛋白(AFP)、肿瘤大小、数目、癌栓、包膜、肝门淋巴结、肿瘤分化程度、E-钙黏蛋白(E-cadherin)、波形蛋白(Vimentin)、纤维连接蛋白(Fibroneetin)的表达与肺转移的相关性,结果显示:患者AFP水平>400 ng/ml、肿瘤直径>10 cm、门静脉癌栓、分化程度低、E-cadherin的低表达、Fibronectin的高表达、Vimentin的高表达与肝细胞癌肺转移相关;多因素分析显示肿瘤直径>10 cm、门静脉癌栓、分化程度低、Fibronectin高表达是肝细胞癌肺转移的危险因素.结论 肝细胞癌患者肝癌组织的上皮间质转化与其发生肺转移有密切关系。

肝癌根治性切除术后的复发转移是影响肝癌患者预后的重要因素,是目前肝癌研究的热点[1].由于肝癌对目前的放疗、化疗均不敏感,因此寻找有效的术后辅助治疗成为提高肝癌整体疗效的当务之急。

目的 以微创技术手段建立胰周坏死感染引流和清创的一体化治疗模式,并探讨其临床应用价值.方法 2006年3月至2008年1月,共对17例患者施行介入超声穿刺引流联合胆道镜清创.其中男性13例,女性4例.采用超声引导对胰周坏死感染经皮穿刺引流;以Cook筋膜扩张器(8～30 F)对穿刺窦道由细到粗逐级扩张,并将穿刺引流管(6～8 F)更换为较大口径引流管(22～24F),改善引流效果;胆道镜经扩张成型窦道进入病灶内部,直视下完成坏死组织的清创;通过持续有效引流和反复清创促进愈合.结果 本组17例患者,15例采用此方法治愈,治愈率88.2%,2例因技术原因中转开腹手术;15例患者平均治愈时间73 d,平均住院时间57 d;并发窦道和腹腔出血各1例,消化道瘘2例,均经非手术治愈;所有患者随访至今健在,无胰周感染坏死残留或复发.结论 介入超声穿刺引流联合胆道镜清创在达到胰周坏死感染目标化治疗的同时,实现了"损伤控制"的现代外科理念。

目的 探讨结直肠癌腹膜扩散患者的临床病理因素及手术干预对其预后的影响.方法 回顾性分析1994年8月至2006年12月间结直肠癌数据库中患者的临床资料及随访结果,比较结直肠癌无腹膜扩散和有腹膜扩散患者的临床病理特点,并分析结直肠癌不同程度腹膜扩散和不同手术方式患者的预后.结果 2019例原发性结直肠癌患者中150例(7.4%)发生腹膜扩散.在诸多临床病理因素中,浆膜浸润、腹水、淋巴结转移、肿瘤分化程度、组织分型、瘤周径、癌性肠梗阻、Dukes分期与腹膜扩散有关,多因素分析显示浆膜浸润、肿瘤分化程度与腹膜扩散有关.腹膜转移患者1、3、5年生存率分别为70.4%、38.1%、30.2%;根治性手术切除组1、3、5年各时点生存率明显高于姑息手术和减状切除组(P<0.05).结论 结直肠癌伴腹膜扩散患者临床病理情况较差,局限性腹膜扩散患者预后较腹膜广泛转移者好,尽量手术切除腹膜转移病灶可提高患者的预后。

目的 评估肾下腹主动脉瘤腔内修复治疗的早中期疗效.方法 回顾分析2001年1月至2007年2月105例肾下腹主动脉瘤行腔内修复治疗的经过、结果和并发症.结果 所有患者均获技术成功,82例(78.09%)获随访,随访时间1～73个月,平均(8.9 4±5.8)个月.围手术期死亡3例(2.86%),分别死于急性心肌梗死、多系统器官功能衰竭和上消化道大出血.1例(1.21%)术后30个月死于肝癌.原发性内漏21例:Ⅰ型18例,其中10例行球囊扩张(9例)或延伸段植入(1例)后治愈,8例自愈;2例Ⅱ型内漏自愈;1例Ⅲ型内漏支架植入后治愈.1例于术后2周支架的一侧髂支血栓形成,急诊行股-股动脉人工血管旁路术.4例迟发性Ⅰ型内漏.随访观察.1例于术后6年支架向远心端移位,无明显内漏而随访观察.2例支架感染发生于术后1和3个月,行清创引流和抗感染治疗后痊愈.随访期间,9例股-股或髂-股动脉旁路和3例髂内动脉旁路通畅.结论 腔内修复治疗肾下腹主动脉瘤安全、有效,早、中期疗效较好。

目的 提供颈脊髓矢状径、颈椎管有效矢状径(脑脊液柱矢状径)正常参考值,筛选出较科学的评估颈脊髓病的影像学标准.方法 在120例正常人颈椎MRI片上,对各节段颈脊髓矢状径、颈椎管有效矢状径、M值(桥脑-延髓交界处矢状径)进行测量,计算脊髓矢状径与椎管有效矢状径比值,以及脊髓矢状径和M值的比值(C/M值),研究它们与性别、年龄和颈椎长度的相关性.评估脊髓矢状径与椎管有效矢状径比值和C/M值的临床应用价值.结果 脊髓矢状径、椎管有效矢状径、M值男性大于女性(P<0.05),脊髓矢状径和椎管有效矢状径比值和C/M值男女无差别(P>0.05).颈脊髓矢状径和M值随着颈椎长度的增加而增加(r=0.215,P=0.010;r=0.151,P=0.020).颈脊髓矢状径和颈椎管有效矢状径比值与年龄成呈相关(r=0.242,P<0.01),与颈椎长度无明显相关(r=0.082,P=0.200).C/M值与年龄和颈椎长度均无相关性(r=0.06,P=0.359;r=0.003,P=0.900).结论 C/M值能够很好评价颈脊髓萎缩、受压、损害的状况,它很少受到个体差异的影响,是临床评估颈脊髓疾病的良好标准之一。

目的 研究恶性腱鞘巨细胞瘤的临床、病理、免疫组织化学特点及临床转归.方法 1991年1月至2001年12月对我院诊断的10例恶性腱鞘巨细胞瘤患者的临床资料进行分析.复习患者HE切片及X线片,对石蜡包埋组织进行免疫组织化学染色和流式细胞检测.结果 10例患者中3例证实为其他类型肉瘤.其余7例患者中仅有1例临床表现出明显的恶性行为:多次复发,最后出现肺部转移死亡,此患者免疫组织化学染色结果符合腱鞘巨细胞瘤的免疫表型,流式细胞检测显示异倍体;其余6例患者组织病理表现显示为恶变,其中4例有免疫组织化学检测结果,显示符合腱鞘巨细胞瘤的免疫特征,流式细胞检测显示1例DNA倍体类型为异倍体类型,3例为二倍体,S期细胞百分比分别为4.5%,11.6%和2.6%.对其肿物切除和扩大切除后,未经化疗和放疗,随访1.5～7.5年,平均4.5年,未见复发和转移.结论 恶性腱鞘巨细胞瘤极为罕见,一些患者预后极差.但一些组织病理表现恶性的腱鞘巨细胞瘤,如能彻底切除,仍有较好的临床结果。

目的 比较微创体外循环(MECC)与传统体外循环(cECC)的早期临床结果.方法 2006年8月至10月将40例接受冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者随机分为MECC组和cECC组.每组20例.记录所有患者的一般情况、围手术期各项临床检查结果、术后合并症等,进行组间对比分析.结果 两组性别、既往史、术前心脏功能无差异;但MECC组患者年龄、术前手术风险评分和预期死亡率评分高于cECC组.两组患者手术时间、转流时间、阻断时间、移植旁路血管数量无明显差异.MECC组cTNI转后2、6和12 h均低于cECC组;氧合指数在转后12 h高于cECC组.cECC组在转后早期ALT和TBIL均高于正常范围;ALT在转后2、6 h,TBIL在停机、转后2 h均高于MECC组.MECC组术后活化部分凝血活酶时间均在正常范围之内;而cECC组在转后早期明显延长,并在转后2、6和12 h高于MECC组.cECC组血浆游离血红蛋白在转后2 h高于MECC组.两组血肌酐、血小板计数、白细胞计数无明显差异.结论 与cECC相比MECC具有更好的生物相容性,安全可靠.MECC可减轻各器官的功能损伤,降低术后并发症率,尤其对于高危患者效果显著。

目的 评价长效促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)曲普瑞林11.25 mg 3个月缓释剂型治疗转移性前列腺癌的安全性和有效性.方法 2004年1月至2006年3月对127例符合入选标准的患者进行随机、平行对照、多中心研究.65例接受曲普瑞林11.25 mg剂型治疗,62例患者接受常规剂型3.75 mg治疗,观察期3个月.观察治疗前后血清总前列腺特异性抗原(TPSA)、前列腺体积、睾酮、卵泡刺激素、黄体生成索、泌乳素和雌二醇水平,并对两组的变化情况进行比较.同时观察骨转移灶变化情况以及其他转移灶的变化情况.严密观察和记录治疗过程中的不良事件,进行安全性评价.结果 治疗后两组TPSA水平较治疗前均有明显的下降.但两组间差异无统计学意义(P=0.601).治疗结束时,研究组和对照组分别有78.6%和75.5的患者血清TPSA水平比基线值下降90%以上(P=0.700).治疗后两组患者前列腺体积均明显减小,但组间差异无统计学意义(P>0.05).治疗后两组患者血清睾酮达去势水平,两组比较其差异无统计学意义(P>0.05).两组不良事件发生率分别为13.8%和17.7%,组间差异无统计学意义(P=0.547).结论 曲普瑞林11.25mg治疗转移性前列腺癌疗效和安全性与曲普瑞林3.75 mg相似,是一种安全、有效的新型长效缓释GnRHa类药物。

目的 建立颈内动脉扭曲的血流动力学理论分析模型,研究扭曲动脉导致的血流动力学变化规律,初步探讨动脉扭曲和脑缺血的关系.方法 以颈内动脉的生理解剖参数为原型,建立动脉扭曲的几何模型,根据血液流动的边界条件,对扭曲动脉的血液流动进行有限元数值模拟.对颈内动脉扭曲患者和对照组患者各15例进行临床实测,用微导管和压力传感器测量颈内动脉扭曲前后的压力,用血管造影机计算扭曲动脉的直径和长度.结果 数值模拟结果显示随着动脉扭曲程度的加重,血流的压降增大,伸长长度增加;临床实测结果显示出相同的变化趋势.结论 颈内动脉扭曲可以造成动脉扭曲远端血压下降,在一定情况下,严重的动脉扭曲可能是脑缺血发作相关因素之一。

目的 研制聚乙醇酸聚乳酸共聚物(PLGA)材料的纵向取向支架,观察体外生物相容性、细胞在支架内分布等特性,探讨其作为关节软骨组织工程支架的可能性.方法 相分离法制备纵向取向PLGA支架,等离子改性、胶原包埋处理,体外接种关节软骨细胞,在环境扫描电镜下观察细胞生长、分布情况.结果 研制的PLGA取向支架生物相容性明显提高,细胞沿纵向管道垂直排列,细胞分布均匀,单侧加载细胞进入深度可达2.5 nlln.结论 取向支架能明显改善细胞在载体内的分布,细胞纵向排列接近关节软骨细胞排列方式。

急性马尾神经综合征(acute cauda equina syndrome,ACES)是一种常见的因下腰椎病变导致马尾神经损害的严重疾病.诸多原因可致急性马尾神经损害,临床表现以鞍区感觉、括约肌功能及性功能障碍为主要特征,通常称为马尾神经综合征。

旁路移植转流术是缺血性病症主要的治疗手段.人工血管转流术后常见的并发症之一是因吻合口内膜过度增生引起吻合口狭窄,继而人工血管内血栓形成,引起人工血管完全阻塞,造成肢体缺血加重,甚至因此导致截肢。

恶性纤维组织细胞瘤(MFH)在成人恶性软组织肿瘤中发病率居首位.发生在骨的MFH临床上比较少见,组织形态学上与软组织来源的肿瘤一致,而其临床生物学特性与骨肉瘤接近,约占骨原发恶性肿瘤的6%[1-2]。

枢椎(C2)椎体骨折在临床上并不少见,但文献报道不多,对其认识尚存在一定的争议.本文对其综述如下.一、C2椎体骨折的定义C2椎体骨折的名称较混乱,多被称为C2混合型骨折,或称为"非齿突非Hangman骨折(nonodontoid,nonhangman'sfractures)",某些个案报道将其称之为不典型创伤性C2滑脱(Hangman骨折)[1-4]。

颈部动脉(主要指颈动脉和椎动脉)扭曲是指颈部动脉的过度伸长扭曲,经常呈"S"形或"C"形,少数情况下扭曲的动脉可成锐角.颈部动脉扭曲直到19世纪末期才引起注意[1],当时耳鼻喉科医生做咽喉部手术时误伤了扭曲、凸向内侧的颈动脉引起大出血。

原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperparathy-roidism,HPT)常由孤立性腺瘤引起.慢性肾功能衰竭时,因肾脏产生的骨化三醇减少,血钙降低持续刺激甲状旁腺,导致腺体弥漫性或结节性增生及功能亢进,即产生继发性HPT。

下肢深静脉血栓形成(DVT)可引起急性肺动脉栓塞(PE),严重时可危及生命,目前对DVT治疗过程中是否使用下腔静脉滤器(IVCF),使用何种滤器尚无统一意见.我院2005年9月至2007年9月使用Aegisy滤器33例,现将资料报告如下。

患者男,13岁,因上腹部疼痛伴呕吐1年余入院,呕吐物为咖啡样液体,曾在外院诊断为缺铁性贫血,服铁剂治疗无好转.体检:一般状态可,轻度贫血貌,皮肤无黄染或皮疹,双肺呼吸音清晰,无明显增强或减弱区域,未闻及干湿啰音,腹部平软,未触及包块,肝脾不大,肠鸣音良好,脊柱、四肢感觉运动均正常。

患者女性,38岁,因反复发热、左腰痛3年入院.术前尿常规见白细胞++,尿培养提示大肠杆菌,静脉肾盂造影提示输尿管近肾盂处结石伴中度肾积水,结石1.8 cm大小,输尿管下段可疑梗阻,给予抗菌素治疗1周后复查尿常规正常。