2008年 · 第46卷第20期

整体医学是正在兴起的一种医学体系,其将医学看成一个有机整体,从整体上来认识医学的性质、对象和目的.整体性是贯穿人体宏观和微观的根本,任何整体都处在和其他整体密切的联系当中,联系是这个整体存在的必然条件。

临床上治疗女性压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)目前主要有三种方式:耻骨后尿道悬吊术、悬吊带术和膀胱颈旁填充剂注射.阴道无张力尿道中段悬吊带术是悬吊带术中的一种,由于技术和材料改进,该手术方法更加微创、简便,已在世界范围内被公认为显著有效治疗女性SUI的手术方法[1]。

目的 探讨各类神经源性膀胱患者的影像尿动力学特点.方法 2002年12月至2008年6月间,我们对1800例神经源性膀胱患者进行了影像尿动力学检查,分析不同神经病变所致膀胱尿道功能障碍的影像学特点.结果 脑卒中患者均未发现上尿路改变和反流,71% 为逼尿肌过度活动(DO),60% 伴括约肌无抑制性松弛,29% 为逼尿肌无反射(DA).脑外伤患者中70% 为DO不伴协同失调.7例帕金森病患者均表现为DO.1170例骶上损伤患者91% 为DO,83% 伴逼尿肌括约肌协同失调(DSD),223例骶髓及以下损伤患者73% 为DA.共有12% 的创伤性脊髓损伤患者出现上尿路积水改变,4% 表现为膀胱输尿管反流.脊髓发育不良患者81% 表现为逼尿肌无反射,86% 膀胱顺应性下降,55% 有上尿路积水改变,31% 出现膀胱输尿管反流.腰椎间盘突出患者92% 为逼尿肌无反射,88% 膀胱顺应性基本正常.糖尿病膀胱患者81% 膀胱感觉减退,76% 排尿期逼尿肌收缩力低下.结论 不同神经病变所致神经源性膀胱尿道功能障碍的特点不同,应根据影像尿动力学检查结果 选择合适的临床治疗方案。

目的 探讨中段尿道吊带术治疗女性压力性尿失禁的临床疗效、手术指征和并发症的处理.方法 单纯压力性尿失禁的患者304例和混合性尿失禁的患者8例,均为女性,纳入本研究.其中接受TVT吊带术134例,TVTO吊带术167例,Monarc吊带术11例.围手术期评估包括:手术时间、出血量、术中术后并发症.手术效果分为治愈、显效、无效.在患者出院时、术后3个月、术后每年评价疗效和并发症.结果 TVT组手术时间(18.5±9.6)min和出血量(32.2±12.6)ml多于TVTO组(11.5±3.1)min,(12.8±8.5)ml和Monarc组(11.1±2.6)min,(12.3±3.5)ml(P<0.05).三种术式均有较高的治愈率和显效率,不同术式的近期和中长期治愈率、显效率和无效率差异无统计学意义(P>0.05).单纯压力性尿失禁患者治愈率(95.7% )显著高于混合性尿失禁患者(37.5% )(P<0.01).3种术式的总并发症发生率差异无统计学意义,但膀胱损伤仅发生在TVT组,闭孔神经损伤和阴道损伤仅发生在TVTO组.术后排尿困难和尿潴留是中段尿道吊带术的最常见并发症.结论 经耻骨上途径(TVT)和经闭孔途径(TVTO、Monarc)中段尿道吊带术治疗压力性尿失禁均具有手术简单、微创、中长期疗效好、并发症少等优点。

目的 探讨同期手术治疗女性压力性尿失禁(SUI)与盆腔脏器脱垂(POP)的适应证及治疗效果.方法 回顾性总结16例同期手术治疗SUI与POP患者的病例资料,其中有SUI症状并伴有中度以上阴道前壁膨出的患者12例,主诉阴道脱出物,检查发现子宫中度以上脱垂伴排尿困难4例,术前经查体、尿动力及膀胱造影检查确诊均存在Ⅱ型SUI.盆底修补手术包括Gynemesh网片、Prolift前片及全片植入,抗尿失禁手术采用TVT或TVT-O术,术中先行盆底修补术.结果 随访6～30个月,全部患者获满意效果,达到完全控尿,同时无排尿困难发生,未发现盆底膨出复发.结论 对合并有症状或中度以上POP的SUI患者,应积极同期处理相应的POP,以免加重POP的程度或排尿困难的发生;对单独发生的POP患者,应警惕隐性SUI的可能,同期行相应的控尿手术可避免术后SUI的发生。

目的 观察Studer回肠膀胱术后患者的远期排尿功能和并发症.方法 收集2004年5月至2008年1月接受Studer回肠膀胱术25例患者的临床资料,通过对其中20例患者进行6～44个月的随访,评估其术后6、12、24、36个月的功能性膀胱容量、剩余尿量、最大尿流率和尿失禁的变化情况,统计在此阶段内与手术相关的远期并发症、死亡情况及死亡原因.结果 功能性膀胱容量、最大尿流率在随访期间无明显变化(P>0.05),剩余尿量有所增加(36 ml vs 80 ml,P<0.01).主要并发症有肾积水、肾萎缩、尿路感染和持续、间断性血尿.结论 Studer回肠膀胱术是安全的,远期亦能够很好的保持回肠膀胱的排尿功能.手术技术的改进、经验的积累将会使治疗效果提高。

目的 比较女性排尿困难患者的尿动力学诊断分型在不同年龄组的差别.方法 1997年3月至2008年7月,门诊以排尿困难为主诉的女性患者616例,无神经系统病史和下尿路手术史,行膀胱压力-流率测定及自由尿流率检查,按3个年龄组统计诊断分型.结果 在>18且≤40岁、>40且≤60岁及60岁以上3个年龄组中,膀胱出口梗阻的比例均较高,分别为54.8% 、59.1% 和45.0% .逼尿肌过度活动、逼尿肌肌力弱、正常三项尿动力学检查结果 在3组间无显著性差异,而膀胱出口梗阻、逼尿肌无反射两项分布有显著性差异.将>18且≤加岁组与>40且≤60岁组合并形成的中青年组与60岁以上的老年组比较,膀胱出口梗阻、逼尿肌无反射、逼尿肌肌力弱三项有显著性差异,膀胱出口梗阻在两组的比例为57.3% 和45.0% ,逼尿肌无反射在两组的比例为15.6% 和23.9% ,逼尿肌肌力弱在两组的比例为17.4% 和25.0% .在逼尿肌肌力弱患者中,存在膀胱感觉减退的比例在老年组中明显升高.结论 女性排尿困难患者的尿动力学诊断中,膀胱出121梗阻的比例最高,其比例在老年患者中有所下降,而逼尿肌无反射和逼尿肌肌力弱的比例在老年患者中增高。

目的 从形态学上探讨膀胱ICC样细胞在逼尿肌神经调控中的作用.方法 采用透射电镜观察大鼠膀胱内ICC样细胞、神经和逼尿肌细胞之间的超微结构关系.通过c-kit免疫荧光染色对大鼠膀胱ICC样细胞进行鉴定,并通过c-kit与PGP9.5免疫荧光双标观察ICC样细胞与神经的结构关系.结果 透射电镜显示,ICC样细胞与逼尿肌细胞紧密相邻处可见典型缝隙连接.在局部区域可见ICC样细胞的突起与神经末梢联系紧密.c-kit免疫荧光染色显示,大鼠膀胱内ICC样细胞主要位于黏膜下层、肌束边缘以及肌细胞间.c-kit与PGP9.5免疫荧光双标显示ICC样细胞与神经末梢在结构上关系紧密.结论 从形态学上看,膀胱内ICC样细胞具备参与逼尿肌神经调控的结构基础,进一步从功能学上予以证实将有助于全面阐明逼尿肌神经调控理论。

2002年国际尿控学会新定义的膀胱过度活动症(OAB)为:OAB是一种尿急、可伴或不伴急迫性尿失禁,通常伴尿频和夜尿等症状的综合征[1],症状因人而异,尿急往往是最令患者烦恼的症状.OAB是一种慢性综合征,它并不威胁生命,也不导致无法抵御的功能障碍,但对患者的生活质量影响严重.因此目前的研究越来越多地关注于OAB对患者生活质量影响的评估、干预措施以及效果评价。

女性压力性尿失禁诊治指南由中华医学会指派尿控学组专家编写完成,于2007年正式出版,指南共分为概述、诊断、非手术治疗、手术治疗、合并疾病的处理、随访、预防七部分,本文对其进行简单概述。

目的 探讨胰十二指肠切除术后围手术期腹腔或消化道出血的原因及防治.方法 回顾性研究1998年1月至2008年4月共263例行胰十二指肠切除术患者的临床资料,分析其中合并有围手术期腹腔或消化道出血患者术后出血的影响因素.结果 263例胰十二指肠切除术患者中,围手术期死亡13例(4.94% ),并发术后腹腔或消化道出血23例(8.75% ),并发术后围手术期出血患者中,死亡8例(8/23,34.8% ).统计学分析显示,胰瘘、肿瘤直径、Child分级、是否钩突切除为影响术后围手术期出血的相关因素.多因素Logistic回归分析表明,肿瘤直径、Child分期及是否发生胰瘘为影响出血的独立危险因素.结论 术中仔细止血是预防术后围手术期出血的重要因素;胰瘘是引发术后出血的重要原因;使用生长抑素类药物对预防及控制出血未见明显效果。

目的 探讨以枢椎椎板置钉法完成寰枢或枕颈固定,用以治疗寰枢关节不稳的可行性.方法 对枢椎椎弓根畸形或椎动脉异位的病例以枢椎椎板置钉的方法 完成寰枢或枕颈固定.如果一侧枢椎椎弓根是大致正常的,就在该侧用椎弓根钉固定,在对侧用枢椎椎板钉固定.在寰椎以侧块螺钉固定,在枕骨以短螺钉固定.用连接棒在寰枢或枕枢间连接.在寰枢后弓间或枕骨与枢椎椎弓间植入颗粒状松质骨.结果 共完成了9个病例,其中寰枢固定2例,枕颈固定7例.使用一侧枢椎椎弓根钉固定、另一侧枢椎椎板钉固定6例,两侧均为椎板钉固定3例.9例均得到随访,随访时间4-13个月(平均9个月).所有病例均得到骨性融合.有神经症状的8例中,症状改善情况为:优3例,良1例,可2例,无变化2例.1例椎板钉进入了椎管.所有病例均没有出现脊髓和椎动脉损伤症状.结论 枢椎椎板置钉操作简便、安全,固定效果可靠.可以作为枢椎椎弓根置钉固定的后备方法 ,适用于椎弓根畸形或椎动脉异位的病例。

目的 对前路与后路两种手术入路内固定治疗成人胸腰段脊柱骨折的疗效进行系统评价.方法 计算机检索MEDLINE(1966-2006.7)、EMBASE(1966-2006.7)、PubMed(1996-2006.7),Cochrane图书馆(2006年第2期)及中国生物医学数据库(1979-2006.7),手工检索相关的中英文骨科杂志.收集所有前路与后路内固定治疗成人胸腰段脊柱骨折的术后疗效比较的临床随机对照和半随机对照试验,并评价纳入研究的方法 学质量.统计软件用Cochrane协作网提供的RevMan4.2.7.结果 共纳入侧前方入路与后方入路内固定治疗成人胸腰段脊柱骨折术后疗效的文献6篇,其中随机对照实验(RCT)2个;前瞻性临床队列研究4个.Meta分析表明:与后路手术相比,前路手术组的神经功能恢复更好;稳定性更好,再发生脊柱后凸的Cobb角的度数小;且椎管减压更彻底.后路手术组的并发症发生率高;而2组比较术后重返工作岗位的人数比例无差异.结论 与后路手术相比,前路内固定治疗成人胸腰段脊柱骨折时椎管减压更彻底,神经系统功能恢复可能更好,并发症的发生率更低,对脊柱后凸的矫正优于后路组.由于缺乏关于本课题的RCT文章和样本量少的原因,针对2种术式在矫正脊柱畸形,神经功能恢复和术后整体康复等问题上,有待于进一步研究,本文的结论 仅具有参考价值。

目的 分析手术松解治疗创伤后肘关节僵硬患者的疗效,并探讨创伤后肘关节僵硬的治疗方法 .方法 本组共12例患者,其中男性9例,女性3例;左侧、右侧各6例.患者平均年龄32岁(16～47岁).原始损伤单纯骨折7例,单纯脱位1例,骨折合并脱位2例,单纯软组织损伤2例.患者伤后以石膏或颈腕吊带固定时间平均3.3周(0～8周).患者受伤至本次手术时间平均6.4个月(1～14个月).术前平均活动度为33.8°(0°～80°).本组患者术前3例前臂旋转受限.4例患者采用后侧入路,6例患者采用内、外侧联合入路,2例采用单纯内侧入路.去除影响肘关节活动的因素,部分患者行上尺桡关节松解.术中尽量达到肘屈伸0°～140°,前臂旋前80°,旋后90°.非常规行尺神经前移.术后第1天开始主动及主动辅助肘及前臂功能锻炼.口服吲哚美辛以预防异位骨化.术前Mayo肘关节功能评分平均70.4分(50～90分).结果 所有患者均获随访,术后随访14～18个月,平均15.8个月,术后平均活动度为120.8°(100°～140°),9例患者(75% )恢复了肘关节屈伸30°～130°的功能弧度.10例患者伸肘受限10°以下,4例患者可达伸肘0°.3例术前前臂旋转受限患者术后旋转功能改善.术后Mayo肘关节功能评分平均98.8分(85-100分).患者皆无异位骨化迹象.结论 术前审慎评估患者肘关节功能情况,术中细致松解,术后早期主动及主动辅助功能锻炼,可以取得良好的临床效果。

目的 总结肥厚室间隔切除联合二尖瓣置换术治疗梗阻性肥厚型心肌病的手术效果和经验体会.方法 2000年1月至2007年6月,共对22例合并有中度以上二尖瓣反流的OHCM患者实施肥厚室间隔切除联合二尖瓣置换术.其中男性20例,女性2例;年龄28～51岁,平均(36±5)岁.左心室流出道压差55～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),平均(88.0±15.8)mm Hg.分析比较患者术前超声心动图,术中经食管心脏超声,以及术后10 d,6个月、1年超声心动图的结果 .结果 术后因顽固性室性心律失常死亡1例.术中经食管超声示所有患者二尖瓣前叶收缩期前向运动现象消失.存活的21例患者均获随访,术后各时间点左心室流出道压差和室间隔厚度均较术前下降(P<0.01).结论 肥厚室间隔切除联合二尖瓣置换术治疗合并中度以上二尖瓣反流的梗阻性肥厚型心肌病,近中期手术效果可靠,并发症少。

目的 探讨脂肪干细胞(ADSCs)促进人表皮角质形成细胞(HEKa)创面模型愈合的可能性.方法 体外培养大鼠ADSCs(rADSCs)(n=10).实验组为rADSCs与HEKa直接共培养组(n=10),对照组为在transwell培养板建立的rADSCs与HEKa间接共培养(间接组,n=8)和单纯HEKa培养组(单纯组,n=8).刮擦生长融合成片的HEKa细胞制备创面.培养24、48、72 h后,计数迁移到创面的HEKa细胞数量并计算创面愈合率,检测HEKa细胞吸收脱氧胸腺嘧啶核苷的放射活性以判定HEKa细胞的增殖活性.结果 实验组、间接组、单纯组在伤后24 h分别有(9.2±0.2)、(5.0±0.3)、(4.2±0.3)个细胞/高倍视野;48 h分别有(58.5±0.4)、(26.5±0.3)、(20.7±0.5)个细胞/高倍视野;72 h分别有(125.8±0.4)、(43.0±0.5)、(35.6±0.5)个细胞/高倍视野越过创缘进入创面,实验组均明显优于两对照组(P<0.05).三组创面愈合率在伤后72 h分别为61.0% ±3.0% 、35.0% ±2.5% 、32.0% ±2.1% ,实验组均明显优于两对照组(P<0.05).脱氧胸腺嘧啶核苷掺入培养基法表明三组HEKa细胞的放射性强度为(1440±210)、(1050±280)、(1130±390)cpm/105细胞,实验组与两对照组之间差异有统计学意义(P<0.05).结论 rADSCs通过直接接触促进HEKa细胞的分裂增殖和迁移。

目的 探讨载脂蛋白(Apo)E基因型与伴有高甘油三酯血症的复发性急性胰腺炎的关系.方法 将患者入院后空腹血清甘油三酯(TG)水平≥2.3 mmol/L作为高甘油三酯血症的入选标准,采用聚合酶链反应检测115例伴有高甘油三酯血症的复发性急性胰腺炎患者的ApoE基因型.并根据空腹血清TG水平分为TG轻度升高组:2.3 mmol/L≤TG<5.5 mmol/L;TG中度升高组:5.5mmol/L≤TG<11.3 mmol/L;TG极度升高组:TG≥11.3 mmol/L.结果 TG极度升高组中因胆道疾病、饮食不当和酒精性因素而复发的患者比例显著低于TG轻度升高组和TG中度升高组(P<0.05);而既往具有中度以上高甘油三酯血症史(≥5.5 mmol/L)的患者占75% ,显著高于另两组(P<0.01).TG极度升高组的E3/4、E3/2、E2/4、E2/2基因型患者比例显著高于另两组(P<0.05).TG中度升高组的E3/2基因型患者比例显著高于riG轻度升高组(P<0.05).TG极度升高组的等位基因ε2、ε4的频率显著高于另两组(P<0.05).TG中度升高组的等位基因ε2的频率高于TG轻度升高组(P<0.05).结论 Apoε2和ε4等位基因可能与伴有中度以上高甘油三酯血症的复发性急性胰腺炎有关。

目的 对照研究周围静脉血液中甲胎蛋白(AFP)mRNA阳性及阴性肝癌患者术后肿瘤复发和远处转移情况.方法 应用巢式RT-PCR检测术后24、48 h及1周、4周肝癌患者周围静脉血液中AFP mRNA水平,并术后随访1、2、3年.结果 12例术前及术后1周内血液AFP mRNA持续(+)的肝癌患者中,有7例在术后1年内产生了复发或转移性病灶(7/12,58.3%);所有患者在术后2年内均发生了肝癌复发和远处转移(12/12,2年复发率为100%).而在随访的19例血液AFPmRNA(-)肝癌患者中,有5例(5/19,26.3%)在术后1年内复发,4例在术后第2年复发(9/19,2年复发率为47.3%),1例术后第3年复发(10/19,3年复发率为52.6%),未出现肝外远处器官转移.术后1、2,3年复发率与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01).结论 术后血液AFP mRNA持续(+)的肝癌患者较AFP mRNA阴性肝癌患者更容易产生复发或转移。

肠梗阻临床上主要表现为腹痛、腹胀、呕吐和肛门停止排气排便等.生长抑素对胃肠道消化液的分泌有明显的抑制作用,二甲硅油能消除胃肠道中的泡沫,使贮存在肠道中的气体加速排出,从而缓解胀气.我科自2002年4月至2007年12月应用生长抑素联合二甲硅油治疗多种类型的肠梗阻患者,取得良好疗效,现报道如下。

肺移植动物模型对于肺移植研究发挥着不可替代的作用.1982年,Marek和Wildevuur[1]首先阐述了大鼠左肺原位移植模型的手术操作方法.各种新型吻合技术的发明使手术操作更加简便,满足了某些特定实验的要求[2-4].目前,国内文献报道大鼠左肺移植多为急性实验模型,较少术后长期效果的报道.本研究介绍一种大鼠左肺移植模型的建立方法,分析术后移植肺长期效果。

如何降低移植气管的抗原性并促进其良好的血管化是当前气管外科领域的热点问题.本研究利用玻璃化冷冻方法保存的气管实施兔同种异体气管移植,观察玻璃化冷冻对气管抗原性的影响,评价移植后免疫排斥反应、再血管化过程和管腔的通畅程度。

骨缺损在近关节部位骨折中很常见,致伤暴力通常会导致松质骨不同程度的压缩,复位骨折后,植骨以填充缺损,提供机械支撑,维持骨折端的稳定性非常重要.我们采用高强度注射式人工骨治疗近关节部位骨折,取得良好结果,现将结果报告如下。

小肠出血在临床上常得不到及时有效的诊治.尽管内镜和影像诊断水平不断提高,但小肠出血的诊断和定位仍很棘手[1].2001年1月至2006年12月间我们常规检查难以明确病因的18例小肠出血性疾病患者,行腹腔镜联合血管造影检查,取得了较好的诊治效果,现报道如下。

患者男性,45岁,因"腰痛10年,发现腹主动脉瘤4 d"于2007年11月23日人院.入院诊断:"胸腹主动脉瘤(TAAAs,Safi V型);2型糖尿病;原发性高血压".有长期吸烟和饮酒史.术前CT检查示:T10-11椎体间隙至L2锥体上缘层面腹主动脉瘤,长约9.8 cm,最大直径约7.0 cm(图1). 　　

增生性瘢痕(HS)是成纤维细胞大量增生和胶原过度聚积的结果.实验证实,外周神经系统通过神经肽的介导在瘢痕的增生过程中起重要作用.降钙素基因相关肽(CGRP)是主要的感觉神经肽之一,它参与局部的炎症反应、血管扩张、胶原增生等过程.有实验证实CGRP在创面愈合过程中明显高于正常组织[1],因此推测它在HS的形成过程中起重要作用。

早在1926年,Barre和Lieou首先报道了颈部病变刺激交感神经导致椎动脉受累可以引起眩晕、眼球震颤、耳鸣、恶心、呕吐等症状.1955年,Ryan和Cope[1]提出颈性眩晕的概念.因其表现除颈部不适和眩晕外,还常伴有头痛、耳鸣、视物不清、恶心、心慌出汗等交感神经刺激症状,该病又被称为Barre-Lieou综合征。

患者女性,54岁,因"反复右上腹痛25年,两次胆道术后5年余"于2006年11月14日入院.患者25年前反复出现右上腹痛,逐渐加重,10年前发作时出现畏寒、发热,B超提示"胆囊结石、胆总管结石,全内脏反位",遂在外院行"胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术",术后恢复良好。