2008年 · 第46卷第01期

重视外科总论及其进展的学习和运用,是外科学界历来重视的课题.根据当前外科临床工作的实际,这一问题值得进一步强调.因为这既是保证和提高临床服务质量、增进医疗安全的重要环节,又是促进人才成长的必由之路.笔者在<中华肝胆外科杂志>2007年第1期"新年寄语"中曾对此问题提出了初步观点,现作进一步论述。

本刊稿约通则中规定，医学名词应使用全国科学技术名词审定委员会（原全国自然科学名词审定委员会）公布的名词。我们注意到，迄今为止，该委员会出版公布的医学名词中尚未包含“abdominal compartment syndrome（ACS）”的中文名称；目前国内学术期刊发表的相关论文中，对于ACS的中文名称尚不一致，总体来看，确如夏善禧医生所指出的，只是“间、隔、室”三个字的不同排列组合而已。这显然不利于正常开展学术交流，也会给文献检索和资料积累带来不便，甚至易产生不必要的歧义。 对于读者提出的问题和建议，我们请中华医学会外科学分会主任委员兼胰腺外科学组组长赵玉沛教授作了解答和点评。同时我们建议，对于全国科学技术名词审定委员会尚未公布的新名词，在学术论文中引用时应在括号内注明原文全称。我们感谢夏善禧医生对本刊工作的热情关注，赞赏他对学术问题的敏锐观察。欢迎广大读者就此问题开展进一步讨论。

目的 分析围手术期抗菌药物使用基本情况及存在问题。 方法 对全国118所三级综合性医院围手术期预防用药情况进行调研。随机抽取2006年9月11—17日和12月11—17日手术病历各15份，共计3557份，对围手术期预防应用抗菌药物的合理性进行分析评价。 结果 （1)围手术期预防性抗菌药物的使用率为98%；(2)用药种类：按频次高低排序前3位是三代头孢、二代头孢、喹诺酮类；三代头孢占用药者的50.4%，一代头孢只占16.0%；(3)每例平均用药天数：I类切口为7.4 d，Ⅱ类切口为7.6 d，Ⅲ类切口为10.5 d；(4)用药时机：手术开始前2 h内用药者只占30.4%，手术结束后才用药者占52.2%；(5)16.7%病例无用药适应证；（6)在抗菌药物的用法、用量、药物更换以及联合用药的指征掌握、药物配伍等方面，也存在诸多不合理现象。 结论 118所医院围手术期抗菌药物使用率过高，疗程过长，在药物选择、用药时机、联合用药方面不合理、不规范的情况比较普遍，改进的空间较大。

目的 探讨肝脏Ⅸb段肿瘤手术切除的可行性和疗效.方法 回顾性分析2003年3月至2007年1月行手术切除的15例Ⅸb段肝肿瘤患者的临床资料.结果 15例患者中13例为原发性肝癌,其余2例为良性肿瘤;肿瘤平均最大径为(4.3±1.6)cm,均经劈开肝脏的前径路切除,其中11例在肝门、全肝血流序贯阻断下完成,其余4例仅作了肝门阻断;全组无手术死亡,平均手术时间为(190.3±37.6)min,平均手术失血量为(376.7±252.7)ml;术后除1例出现腹水、下肢水肿外,其余病例均未发生明显并发症,术后平均住院天数为(13.3±6.0)d;随访结果:2例良性肿瘤患者已恢复正常生活;13例原发性肝癌患者中3例术后肝内复发,其中1例已死亡,其余10例均无瘤生存,中位无瘤生存期为23.5个月.结论 手术切除IXb段肝肿瘤安全可行;局部切除对于多数肝癌患者能达到根治目的。

目的 探讨影响选择性断流术治疗门静脉高压症术后转归的因素.方法 回顾性分析接受选择性断流术的160例门静脉高压症患者的临床资料,根据术后并发症的发生情况将患者分为高危组和低危组.并将其作为因变量,将32个围手术期的临床指标作为自变量,进行回归分析.结果 单因素分析显示:在高危组和低危组中,黄疸史、Child-Turcotte-Pugh分级、术前总胆红素、凝血酶原时间延长值、切脾前自由门静脉压、腹水量、术后1周白细胞计数和术后1周血红蛋白水平均有显著差异(P＜0.05).多因素分析显示:自由门静脉压的降幅、术前总胆红素、凝血酶原时间延长值、腹水量、术后1周白细胞计数及术后1周血红蛋白水平在两组间差异有统计学意义(X2=53.337,P＜0.01).结论 影响选择性断流术治疗门静脉高压症预后的因素为自由门静脉压的降幅、术前总胆红素、凝血酶原时间延长值、腹水量、术后1周白细胞计数和术后1周血红蛋白水平。

目的 探讨腹腔镜辅助下D2淋巴结清扫全胃切除术(LATG)的可行性,并与开腹D2淋巴结清扫全胃切除术(OTG)比较.方法 2005年7月至2007年3月共125例进展期胃癌患者中59例行LATG,66例行OTG,记录两组的临床资料并进行分析比较.结果 59例接受LATG的患者,均无中转开腹,无手术死亡,无严重的手术并发症.与OTG组比较,LATG组手术时间延长[(330±71)min vs.(261±54)min,P=0.005],淋巴结清除数相似(36±13 us.34±16,P=0.450),术中失血量减少[(175±101)ml us.(359±210)ml,P=0.003],肠功能恢复较早(P=0.015),术后发热期缩短(P=0.024).结论 对于进展期胃癌,与D2根治性OTG相比,D2根治性LATG安全可行,并具有手术入路好、手术操作空间开阔、术中失血量少以及术后恢复快等优点。

目的 研究胰体尾切除术中传统手工缝合和直线切割闭合器处理胰腺残端对术后并发症的影响.方法 回顾性分析2003年1月至2006年12月间109例接受胰体尾切除术患者的临床资料.结果 109例患者中53例患者在开腹手术中手工缝合封闭胰腺残端;56例患者使用直线切割闭合器切断并封闭胰腺组织,其中31例在开腹手术中使用直线切割闭合器,25例在腹腔镜手术中使用腹腔镜直线切割闭合器.直线切割闭合器组患者的术后胰瘘以及腹腔感染发生率分别为21.4%和8.9%,低于手工缝合组的41.5%和28.3%(P=0.024和P=0.009),但在手术持续时间、术后输血、术后再出血以及住院费用方面均无显著性差异.结论 使用切割闭合器可以降低术后腹腔感染和胰瘘发生率。

目的 研究基于64排螺旋CT扫描数据的三维肝脏虚拟手术的设计和仿真效果,以及基于自由设计模型系统(FreeForm Modeling System)的虚拟手术的可行性.方法 采集正常人肝脏64排薄层扫描数据集,利用医学三维重建软件(MIMICS软件)进行肝脏及其肝内血管三维重建,并将重建的肝脏及其管道模型、人工绘制肝脏肿瘤模拟物导入FreeForm Modeling System,利用力反馈设备(PHANToM),对肝脏模型进行手术切割.结果 通过旋转和放大目标物体,肿瘤与肝内血管的立体关系能清晰展示.根据手术原则,使用PHANToM操纵"手术刀",仿真左外叶切除,术中肝内管道结构容易识别,其过程基本符合临床肝脏肿瘤切除的手术过程并可调节目标物体的强度,感受切割时力反馈的大小.结论 利用FreeForm Modeling System虚拟手术系统仿真肝脏手术切割,可以制定合理的个体化手术方案,减少并发症发生,提高手术成功率。

目的 前瞻性研究球囊扩张椎体后凸成形术治疗多节段脊柱压缩骨折中责任椎体的选择及其疗效.方法 2002年10月至2005年6月对35例多节段骨质疏松性脊柱骨折患者,根据MRI各序列上信号的改变确定责任椎体,选择性对责任椎体进行球囊扩张椎体后凸成形术治疗.术前骨折椎体MRI有T1WI低信号改变、T2WI及STIR序列高信号改变者,即确定为责任椎体,可参考X线片表现及局部叩击痛.共计120个椎体有压缩骨折,其中确定为责任椎体并接受手术的有51个椎体.观察术后症状改善及骨折复位情况来评估其疗效.结果 35例患者均顺利完成手术,术后1～3 d完全独立或经搀扶行走.3个椎体出现无症状性骨水泥渗漏,占5.9%(3/51).31例患者获得随访,平均随访时间16.2个月.术后疼痛明显减轻或消失,视觉模拟评分(VAS)由术前8.7降至随访时的2.1(P＜0.01).随访时椎体高度平均恢复率59.17%,后凸畸形Cobb角平均矫正10.1°,术前与末次随访时比较,差异有统计学意义(P＜0.01).结论 对于多节段脊柱压缩骨折,可根据MRI不同序列上信号的改变来确定责任椎,选择性对责任椎进行球囊扩张后凸成形术治疗可获得较好疗效。

目的 研究各型桡骨远端骨折导致的腕关节不稳手术与非手术治疗的临床疗效及对腕关节稳定性的影响.方法 1999年1月至2006年9月桡骨远端骨折患者200例,采用AO分型,标准腕关节正侧位片测量桡月角、舟月角、桡骨远端长度、关节面落差、舟月近远侧间距.手法复位石膏外固定患者和桡骨远端切开复位内固定治疗患者进行比较,采用改良Gartland和Werley评分标准评定腕关节功能恢复情况,并进行统计学分析.结果 临床平均随访时间5年2个月,结果发现舟月分离、背屈不稳、掌屈不稳、背侧偏移和掌侧偏移5种腕关节不稳;优良率为78%.桡骨远端长度缩短≥2.5 mm与＜2.5 mm的桡骨远端骨折患者腕关节不稳发生率比较,Fisher确切概率P＜0.01;桡骨远端关节面的落差≥2 mm与＜2 mm的桡骨远端骨折患者腕关节不稳发生率比较,Fisher确切概率P＜0.01.结论 桡骨远端骨折对桡腕关节面、桡骨远端长度、掌倾角的恢复与患者的疗效密切相关,腕关节的稳定性依赖于骨性结构和周围韧带的完整性,腕关节不稳将严重影响腕关节功能.对于严重关节内的骨折应手术治疗解剖复位。

目的 评价吻合血管的游离腓骨移植术治疗股骨颈陈旧性骨折和骨不连的临床疗效.方法 2000年11月至2005年12月采用吻合血管的游离腓骨移植术治疗29例股骨颈陈旧性骨折或骨不连患者,平均随访时间28.5个月,对患者的临床资料进行回顾性分析.结果 术后所有患者均未出现严重手术并发症.患者均获得骨折愈合,骨折愈合时间4～6个月,平均5.6个月.除1例患者术后1年并发股骨头坏死,2年后置换人工关节,其余28例患者在随访期间内髋关节功能良好,Harris评分达88.2分,治愈率达96.3%.结论 吻合血管的游离腓骨移植术是治疗股骨颈陈旧性骨折和骨不连的有效方法。

目的 探讨腹腔镜下双侧髂内动脉结扎、瘤体前方组织分离、裸化后进行骶骨肿瘤切除的价值和意义.方法 回顾性分析21例骶骨肿瘤患者行腹腔镜下双侧髂内动脉结扎、骶骨肿瘤前方组织分离后瘤体切除的临床资料.结果 骶骨肿瘤均被顺利切除,术中出血500-1900 ml,平均800 ml.所有患者均获得3～25个月的随访,平均随访时间11个月.其中1例患者术后2个月复发(为尤文肉瘤,术后拒绝行放、化疗),1例转移性骶骨肿瘤于术后9个月死于脑转移,其余未出现复发.结论 腹腔镜下双侧髂内动脉结扎、瘤体前方组织分离后行骶骨肿瘤切除,不仅可明显减少手术出血及瘤体切除的难度,而且手术创伤小,是一种有效的手术方法。

如何理解微创外科和微创理念,是一个热点话题,也是一个意见尚不尽一致的话题.现不揣冒昧,抛砖引玉,与同道商榷. 　　一、狭义的微创外科 　　继止血、输血、麻醉、无菌等技术之后,微创成为外科发展史上的另一个里程碑,21世纪被称之为微创外科的时代.现代微创理念始于腹腔镜的兴起,腔镜技术使医源性创伤大为降低,因而被很多学者视为外科学技术革命.然而,时至今日腔镜技术已经难以反映微创外科的全貌.普遍认为,微创技术是包含内镜、腔镜、介入、X刀、γ刀、高能聚焦超声以及手术机器人、远程医疗等诸多治疗方法的技术集合体,这一定义概括了狭义微创外科的基本内涵.完全可以预言,若干年后必定会有新的技术问世,但任何一种新技术均无可能代表微创外科的全部,而只是其技术之一。

外科医生从事的是充满挑战并富于献身精神的职业.目前,随着我国城乡各级医院规模的扩大,越来越多的年轻医生加入到外科医生队伍.如何加强年轻医生的培养,如何使我们的技术管理水平适应学科发展的要求,是摆在我们面前的艰巨任务.现结合胆囊疾病相关问题对外科医生的素质培养进行阐述。

临床输血作为治疗疾病的重要手段之一,在临床上发挥着重要的作用,然而输血的潜在危害也是不容忽视的.因此,进一步提高对输血的认识,树立科学输血、合理输血和安全输血的观念,对于外科临床工作是非常重要的。

近些年来,骨科创伤患者数量日趋增多、病情日趋复杂.虽然随着院前急救、复苏、插管技术的提高以及重症监护水平的发展,使得伤情较重、存在生命危险的患者的生理危急状态得到了较好的纠正,并为进一步的治疗创造了条件,但在后续治疗中常常存在操作过度、超出患者承受能力的情况,有些手术方式的选择不符合生理要求.由此造成的后果,轻则延误病程、影响后续的治疗及患者术后的生活质量,重则出现严重并发症危及生命.人们常常将可能与这些不合理治疗有关的术后高并发症率和低生存率归咎于患者病情太重,而疏于对治疗过程科学性、合理性的进一步分析.随着对于骨科创伤患者治疗方法的深入研究和实践,损伤控制骨科学(damage control orthopaedics,DCW)的概念正在逐渐被人们认识。

2000年，在多位国际脊柱外科知名专家倡导下，成立了脊柱畸形国际研究组（Spine Deformity Study Group，简称SDSG）。该学术组织主要致力于脊柱畸形临床诊治的多中心研究，探索脊柱畸形治疗领域各种问题的解决方案。现任成员中包括国际脊柱侧凸研究协会（SRS）前主席Dr．James Ogilvie、现任SRS IMAST会议主席Dr．Lawrence G在内的50余位国际著名脊柱矫形专家。

对于右半肝巨大肿瘤,目前多主张采用原位肝切除技术[1-3].该技术的缺点是:肝断面深部的显露不清楚,一旦发生大出血往往难以控制.2001年,法国学者Belghiti等[4]提出用肝脏悬吊技术(liver-hanging maneuver)帮助控制肝断面深部的出血.Belghiti技术的要点是:在肝下下腔静脉前方与肝实质问用长弯血管钳盲目分离作一隧道,上方于肝右静脉与肝中静脉之间穿出,再用血管钳将一条带自上而下经隧道拉出.牵拉此条带,可帮助显露深部的肝断面(图1).然而,此方法至今未被广泛采用.原因是:(1)需要解剖第二肝门,显露肝右静脉和肝中静脉,操作复杂、费时;(2)在下腔静脉前方用长弯血管钳盲目的分离作隧道,有损伤肝短静脉发生大出血的危险[5-6].为了避免上述方法中的缺点,有利于推广应用,我们建立了一种新的肝脏悬吊技术。

随着肝移植手术技术的逐步成熟,肝移植手术日趋增多,而供体的短缺逐渐成为限制移植手术开展的重要因素.近年来,国内外对于边缘供者的利用明显增加,其中对于老年供者的选择日益受到关注[1-2].现就相关问题综述如下。

慢性移植肾功能减退(CRAD)是肾移植术后移植.肾丢失的主要原因.虽然慢性移植肾功能减退是多因素造成的疾病,但是目前钙调素抑制剂(CNI)对CRAD的影响已引起高度重视.新一代免疫抑制药物西罗莫司(SRL)不抑制钙调磷酸酶,对肾脏无毒性作用,可以保护和改善肾功能[1].2005年6月至2006年4月我们对25例肾移植术后发生慢性移植肾功能减退的患者改用SRL替代CNI来预防排斥反应,取得了良好效果,现报告如下。

儿童肱骨外髁骨折为关节内骨折同时也是一种儿童生长结构的损伤,临床上因早期处理不当而演变为后期再移位陈旧性骨折的病例已屡见不鲜[1].我们从2002年11月至2006年4月对16例X线表现为轻度移位或无移位的儿童肱骨外髁骨折进行了超声检查评价并用于指导治疗,现报告如下。

心内直视手术患者同时存在需手术治疗的肺部病变的情况虽较少见,但由于已有心脏疾病导致患者对手术的耐受性差[1],在心脏疾病获得治疗以前,往往没有机会处理肺部病变.而肺部手术是否可与心脏手术同期进行,目前国内外还存在一定的争议.我院2004年9月至2007年3月对5例患者同期进行心内直视手术和肺部病灶切除术,获得了良好的治疗效果,现报告如下。

患者男性,52岁.入院前1个月无明显诱因出现胸闷气急,于当地医院CT检查提示双下肺动脉分支栓塞,左侧腘静脉瘤伴血栓形成.转入本院时已无胸闷气急.患者既往无静脉血栓及外伤史.查体:双肺底少量啰音,双下肢对称无水肿,左侧胭窝处略饱满,无压痛,各级动脉搏动正常.给予低分子肝素4000 U皮下注射,每日2次,调整国际标准化比值(INR)在2.0以上。

患者男性,67岁.因"突发中上腹疼痛12 h"于2007年1月7日入院.2006年11月患者因反复咯血2个月余体检提示左上肺肿块,进一步行剖胸探查术,术中病理检查为肺癌(图1).行左肺上叶切除术,术后有咯血伴胸痛,长期服用抗炎镇痛药物,不伴恶心、呕吐,无反复腹痛、腹泻,无反复发热、盗汗,不伴皮肤黄染.病程中消瘦,伴进行性体重下降.患者否认有肺结核、伤寒史.否认有疫水接触史,无外伤史.否认有反复便血、黏液脓血便史,否认有高血压、心脏病史.入院体检:体温37.6℃,脉搏87次/min,呼吸20次/min,血压115/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

患者男性,57岁.5年前无明确诱因出现骶尾部隐痛,入院前3周疼痛加剧,并伴有排便费力.查体:骶尾部压痛,鞍区感觉迟钝,肛门括约肌功能正常.X线片示骶椎边界不清的溶骨性破坏.CT示S3-5广泛破坏,椎管扩大变形,骶尾部8.6 cm×7.8 cm软组织肿块,边界清晰,密度不均,可见斑块状不规则坏死骨片.MRI示盆腔内巨大软组织肿块,界限清晰,肿块信号不均匀,表现T1加权像为等、低信号,T2加权像为等、高、少量低信号,其中囊变灶较多(图1)。