2009年 · 第47卷第24期

正常排便需要胃肠内容物以正常速度通过消化道各段,及时抵达直肠,并能刺激直肠肛管,诱发排便反射;排便时盆底肌群协调活动,完成排便.以上任何一个环节出现障碍,均可引起便秘.随着饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响,便秘的发病率有显著上升的趋势,北京、天津、广州、杭州的人群调查资料表明,便秘的人群患病率为3%～17%,其中的部分患者需要外科手术治疗。

目的 采用盆底动态MRI联合排粪造影技术研究出口梗阻型便秘患者盆底功能失调情况,评价其对诊断出口梗阻型便秘的敏感性、可行性.方法 选取2007年7月至2009年3月收治的109例临床表现有排便频率改变和排便困难、盆部坠胀痛等的盆底功能失调的女性患者.对患者进行盆底MRI和排粪造影检查,评价盆底解剖结构.结果 盆底动态MRI共诊断膀胱膨出54例(49.6%)、直肠子宫陷窝疝11例(10.1%),会阴脱垂29例(26.6%)、直肠前膨出71例(65.2%),外括约肌萎缩19例(18.2%)、耻骨直肠肌痉挛综合征32例(29.4%).排粪造影检查结果发现直肠前膨出和耻骨直肠肌痉挛综合征的诊断符合率为100%.但排粪造影检出骶直分离征33例(30.3%)、直肠黏膜脱垂和(或)套叠41例(37.7%),盆底动态MRI未能显示直肠黏膜的脱垂和套叠.结论 盆底动态MRI能够较全面的评价盆底功能性疾病,具有较好的灵敏度,其不足可通过排粪造影来弥补。

目的 评估经肛吻合器直肠切除术治疗出口梗阻型便秘的疗效及安全性.方法 2007年1月至2008年8月对56例经排粪造影证实存在直肠前突和(或)直肠套叠脱乖的出口梗阻型便秘患者,行吻合器经肛直肠切除手术,比较术前和术后临床症状缓解情况,并量化评分比较.结果 手术时间平均28 min,术后3 d内VAS疼痛评分平均3.2分.2例患者术后随访6个月,有轻度肛门失禁;2例患者分别随访2、4个月,吻合口有轻度炎症,致排便时肛门部轻度疼痛.无其他并发症发生.术后平均随访8个月,各项出几梗阻症状发牛率较术前均显著下降,尤其是排便困难及排便梗阻感的发生率均下降50%以上,差异均有统计学意义(P<0.05).量化评分后比较,术后便不尽感积分较术前下降65%,其余症状积分下降幅度均达72%以上,差异均有统计学意义(P<0.05).结论 经肛吻合器直肠切除术治疗出口梗阻型便秘操作简单、创伤小、痛苦少、并发症少,近期疗效较满意。

目的 比较结肠次全切除、逆蠕动盲肠直肠吻合术和结肠全切除、回肠直肠吻合术治疗重度慢传输型便秘的疗效.方法 回顾性分析1999年1月至2008年6月52例慢传输型便秘患者的临床资料.其中32例行结肠次全切除、逆蠕动盲肠直肠吻合术,20例接受结肠全切除、回肠直肠吻合术.统计分析两组临床疗效并进行平行对比.结果 术后患者随访1～7年(中位时间4年).两组患者一般资料具有可比性.中位随访4年,结肠次全切除组每日大便次数显著低于结肠全切除组(2.5±0.8比3.4±0.8;P=0.000).Wexner肛门失禁评分结肠全切除组高于结肠次全切除组(5.8±1.9比4.4±1.6;P=0.011).胃肠生活质量评分结肠次全切除组显著高于结肠全切除组(120.7±7.5比111.1±12.0;P=0.005).结论 与结肠全切除术相比,对于慢传输便秘患者,行结肠次全切除、逆蠕动盲肠直肠吻合术后可获得更好的疗效和生活质量。

目的 观察Survivin蛋白在肝外胆管癌组织中的表达,探讨Survivin蛋白表达水平与肝外胆管癌临床病理特征的相关性,研究Survivin蛋白表达与肝外胆管癌预后的关系.方法 采用免疫组化法检测59例肝外胆管癌组织和相应的20例癌旁组织中Survivin蛋白的表达,分析肝外胆管癌组织中Survivin蛋白的表达水平与患者临床病理特征、淋巴结转移的关系及其与预后的关系.结果 肝外胆管癌组织Survivin蛋白表达阳性率为67.8%(40/59),而癌旁组织为20.O%(4/20),二者有明显差别(P<0.01).Survivin蛋白表达水平与分化程度呈负相关(P<0.01),与TNM分期、淋巴管浸润、神经浸润和淋巴结转移旱正相关(P<0.05).Survivin蛋白表达阳性组血清CA19-9的水平为(290 300±55 500)U/L,阴性组为(113 300±31 400)U/L,Survivin蛋白阳性表达组高于阴性表达组(P<0.05).Survivin蛋白表达阴性组和阳性组平均生存期分别为43.5个月和21.1个月,差异有统计学意义(P<0.01).多因素生存分析结果显示,Survivin蛋白、癌残留及淋巴结转移是肝外胆管癌独立的预后因素(P<0.05,P<0.01,P<0.01).结论 Survivin蛋白表达水平与分化程度呈负相关,与淋巴浸润和血清CA19-9浓度呈正相关.Survivin蛋白表达水平为肝外胆管癌根治术后独立的预后因素。

目的 研究原发性肝细胞癌肝外转移与外周血肝癌细胞的关系.方法 收集2005年10月至2006年12月收治的30例原发性肝细胞癌患者术前及手术结束时的外周血标本.并收集10名健康志愿者的外周血作为对照.采用免疫磁珠的方法,富集、分离肝癌患者术前、术后外周血中的癌细胞;随访观察术后患者肝外转移与外周血肝癌细胞的关系.结果 免疫磁珠技术可以富集分离到肝癌患者外周血中游离癌细胞,经甲胎蛋白免疫组化证实为肝细胞癌细胞.30例肝癌患者术前和术后外周血肝癌细胞阳性率分别是53.3%和83.3%,两者差异有统计学意义(P<0.05);术前外周血肝癌细胞阳性与肝外转移发生密切相关;外周血癌肝细胞浓度低于1×10~3个/L者未发现肝外转移.结论 原发性肝细胞癌患者肝外转移与术前外周血肝癌细胞阳性率及肝癌细胞浓度有关。

目的 探讨残胃癌临床病理特点和淋巴转移规律及其与原发性胃癌的差异.方法 比较1994年3月至2008年8月收治的56例残胃癌和1171例原发性胃癌临床病理与淋巴结转移情况,探讨残胃癌临床病理特点和淋巴转移规律.结果 本组残胃癌患者56例,占同期胃癌患者的4.6%.与原发性胃癌患者相比,残胃癌患者在发病年龄较高[(64.3±9.0)比(58.3±12.6)岁]、淋巴结阳性率较高(31.8%比25.5%)、Borrmann分型(较晚)及联合脏器切除率较高(57.1%比26.4%),差异均有统计学意义(X~2值为18.800、11.679、9.177、25.190;P均<0.05);与原发性胃癌行淋巴结廓清的病例相比,残胃癌No. 10、11组淋巴结转移阳性率较高(X~2值为5.558、6.099;P均<0.05);而原发性胃癌No.2、3、8组淋巴结转移率较高(X~2值为15.508、6.003、4.084;P均<0.05).残胃癌空肠系膜淋巴结转移率为24%(6/25),周围结缔组织浸润发生率高(8/56).结论 残胃癌患者具有与原发性胃癌不同的临床病理特征,淋巴结转移有一定规律可循;近端胃癌D2淋巴结廓清术和空肠系膜淋巴结清扫是残胃癌的标准手术,但应注意联合脏器切除。

目的 探讨腹部皮瓣乳房重建的术后并发症及其相关危险因素.方法 对2001年5月至2008年10月接受腹部皮瓣乳房重建的115例患者的资料和术后并发症情况进行回顾性分析.术后观察指标包括:皮瓣全部坏死、皮瓣部分坏死、脂肪坏死、腹壁疝、腹壁膨出、脂肪液化、感染.并对其术后并发症的相关危险因素进行分析.结果 术后并发症的总发生率为17.4%(20/115),未出现皮瓣全部坏死、腹壁疝、腹壁膨出等严重并发症.皮瓣并发症为脂肪坏死6例(5.2%)、皮瓣部分坏死5例(4.3%)和感染1例(0.9%),供区并发症为脂肪液化8例(7.0%)和感染3例(2.6%).年龄、肥胖和手术时机对于术后并发症的发生率无影响.吸烟者、既往有放疗史者、带蒂横行腹直肌肌皮瓣组术后并发症的发生率较高,但未达到统计学意义.结论 在熟练掌握显微外科技术的情况下,实施腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建更有利于降低术后并发症.术前有吸烟或放疗史的患者应慎重考虑做腹部皮瓣乳房重建,而年龄、肥胖等因素不应成为腹部皮瓣乳房重建的禁忌。

目的 探讨胸主动脉腔内修复术(TEVAR)封堵左锁骨下动脉的安全性和可行性.方法 2007年12月至2008年12月共111例胸主动脉病变患者进入本研究.根据术中封堵左锁骨下动脉的情况分为完伞封堵、封堵<50%、封堵>50%和未封堵组.术前及术后第1、3、5和30天随访测量患者双卜肢的血压差值,同时评估有无脑卒中、偏瘫和截瘫以及左上肢缺血等情况.结果 完全封堵55例(49.6%),封堵<50%18例(16.2%),封堵>50%7例(6.3%),未封堵31例(27.9%).所有患者TEVAR均成功,无脑卒中、截瘫及偏瘫发生.完全封堵组与其余3组相比,双上肢血压差值的差异有统计学意义(P<0.01).术后1周内完全封堵组中13例出现与左上肢活动无关的头晕,其中5例伴黑矇;7例出现左上肢间歇性跛行症状.结论 TEVAR中,为延长近端锚定区对左锁骨下动脉的封堵是安全可行的,但在某些情况下应行血管重建,以提供更为持久的修复效果。

目的 探讨导管引导下的泡沫硬化剂疗法治疗下肢静脉曲张的临床效果.方法 选择2008年4月至8月间有微创治疗意愿的30例(条)中重度下肢静脉曲张患者.其中男性11例,女性19例;年龄34-85岁,平均年龄52岁.病史2～30年,平均20年.对其进行导管引导下患肢大隐静脉主干内注射1%聚桂醇泡沫硬化剂,观察大隐静脉主干的闭合情况.结果 30条患肢均在导管引导下成功注射硬化剂,平均每条患肢应用6.2 ml泡沫硬化剂,27条(90%)大隐静脉主干治疗后即刻可见反流消失.术后早期大隐静脉走行轻微浅静脉炎5例(条),2周内自行缓解,无严重的并发症发生.平均随访3个月,27例患者下肢活动后酸胀、乏力感消失,下肢明显的曲张畸形静脉消失;27条患肢(90%)于治疗后2周、3个月后复诊血管超声时大隐静脉主干闭塞.4例(条)患者(15%)仅有小腿局限的轻度曲张.结论 导管引导的泡沫硬化剂疗法治疗下肢静脉曲张的大隐静脉主干闭合率较高,是微创治疗下肢静脉曲张有效的新方法。

目的 探讨经硬式支气管镜冷冻外科治疗中晚期中心型肺癌的方法及疗效.方法 2002年6月至2008年12月共入组患者48例,男性33例,女性15例;年龄45～83岁,平均年龄70岁.38例为中晚期肺癌不适合手术,10例为术后局部复发的中心型肺癌患者.共进行冷冻外科治疗120次,平均每例2.5次.对患者冷冻治疗前后的管腔再通状况、临床症状、肺功能、胸部X线片及生活质最进行详细记录,并进行对比研究.结果 治疗过程中除3例有中等量渗血外,无其他严重并发症,无手术死亡.气管及叶以上支气管管腔再通率达97%.临床症状明显改善,其中呼吸困难改善87.5%,咳嗽72.9%,咳血93.8%,胸痛62.5%.肺功能检测第一秒用力呼气量从(1.03±0.05)L提高至(1.85±0.13)L(P<0.01),用力肺活量从(1.69±0.18)L提高至(2.96±0.14)L(P<0.01).患者的生活质量提高,Karnofsky评分升高≥20.随访6～62个月,最长带瘤生存时间达62个月,平均中位生存期为20个月.结论 经硬质支气管镜腔内冷冻外科治疗是一种简便有效的微创治疗方法,可以迅速解除呼吸道梗阻、控制和缓解中心型肺癌患者的临床症状,改善患者生活质量。

患者 女性,45岁,因活动后胸闷、心悸、气短3年,加重伴无法平卧3个月于2008年7月6日人院.既往有重症肌无力病史3年,口服溴吡斯的明等药物.体格检查:贫血貌,双睑下垂,构音障碍,端坐呼吸;听诊左肺呼吸音明显减弱,二尖瓣、主动脉瓣听诊区可闻及Ⅱ/6级舒张期杂音.心脏超声提示风湿性心脏联合瓣膜病、二尖瓣中度狭窄合并中度关闭不全、主动脉瓣重度关闭不全合并轻度狭窄、三尖瓣重度关闭不全,左侧胸腔大量积液。

患者男性,56岁,因体检发现右肾占位病变12 d于2007年7月入我院.入院行CT检查示右肾下极占位病变,大小约6.8 cm×4.6 cm,CT值28～34 Hu,增强后见不规则强化,CT值159 Hu,肾癌可能性大(图1)。

第十三届全国胰腺外科学术研讨会定于2010年9月17—19日在湖北省武汉市召开。会议将围绕以下议题进行讨论：（1）国家科技支撑项目——胰腺癌综合治疗体系研究；（2）重症急性胰腺炎的诊治；（3）胰腺囊实性肿瘤的诊治；（4）胰腺良性疾病的外科治疗（包括胰腺内分泌肿瘤）；（5）慢性胰腺炎的外科治疗；（6）胰腺手术的损伤控制。

由中华医学会、北京积水潭医院共同主办的第三届积水潭骨科论坛，定于2010年4月23至25日在北京举行。 会议征文要求：500字以内的论文摘要，通过电子邮件方式发送至：jof2010@sina.com。征文截止日期：2010年3月10日。

目的 探讨创伤性腰骶盆损伤的特征及外科治疗方法.方法 回顾性分析2005年8月至2008年2月救治的8例创伤性腰骶盆损伤患者的临床资料.其中男性6例,女性2例;年龄21-52岁,平均38.4岁.对所有患者创伤严重程度进行ISS评分,神经损伤根据ASIA评分进行评价.先处理影响生命的紧急情况,待病情稳定后行腰椎-髂骨内固定术.术后常规影像学检查,观察患者骨折复位情况,并对患者术后神经功能情况进行ASIA评分,对术前和末次随访时ASIA评分进行统计学分析.结果 所有患者均获随访,随访时间9～25个月,平均16.9个月.术后影像学显示骨折复位满意,术前ASIA感觉和运动评分分别为35.8 ±5.3和31.9±6.4,末次随访时ASIA感觉和运动评分为51.8±13.8和38.2±7.5,感觉和运动功能较术前有明显的改善(P<0.01).术后6例患者大小便功能有不同程度的恢复.本组术后未出现神经损伤加重病例.结论 创伤性腰骶盆损伤是腰骶盆区的严重损伤,采用腰椎-髂骨内固定术有助于骨折复位稳定,临床疗效较好。

肝移植术后胆道铸型综合征(biliary cast syndrome,BCS)是肝移植术后严重影响患者手术存活牢及生活质量的并发症,其发生率为4%～18%~([1]).肝移植术后BCS的胆道铸型形成机制尚未彻底阐明.胆道铸型中是否存在一些和其形成有关或对铸型形成有预警作用的蛋白质还不清楚,为此,我们收集了4份外形完整、颜色质地各异的铸型标本,拟对其进行全蛋白质分析,以期了解胆道铸型中蛋白质的表达情况。

我国著名骨科学者、《中华外科杂志》第八届编委会编委、《中华骨科杂志》第三、第四届编委会总编辑郭世绂教授，因病医治无效，于2009年11月19日在天津逝世，享年88岁。

胆道恶性肿瘤(bile tract carcinoma,BTC)发病率逐年递增,临床发病隐匿,多数患者就诊时已为中晚期,失去了根治性手术切除的机会,预后较差,手术切除虽在一定程度上提高了BTC的疗效,但5年生存率仅为1%～2%;且BTC对传统放、化疗极不敏感.如何提高BTC疗效已成为极为棘手的难题.目前该领域的研究除了加强其化疗敏感性~([1-4])外,对新方法、新技术在其治疗领域的应用已成为热门研究方向.其中基因治疗就是其中的一种方法,初步应用已展示出良好的治疗前景与疗效.本文就基因治疗在BTC治疗中的作用进行综述。

自1876年Koester首次提出滋养血管(vasa vasorum,VV)这一概念以来,越来越多的研究表明VV增生和动脉粥样硬化形成、高血压、动脉介入治疗后再狭窄密切相关.显微CT扫描与三维重建技术可客观显示正常和不同疾病条件下VV密度和形态变化,为VV与动脉粥样硬化和血管重建后再狭窄的疾病相关性研究提供依据.本文对VV的研究进展做一综述。

近年来,在良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)的临床诊治过程中出现了涉及BPH发病机制、BPH临床进展性、BPH药物以及外科治疗、泌尿外科医师临床诊治BPH的现状调研等研究结果,在此分别进行阐述。

现代战争中,常规武器甚至核武器的应用可导致大量烧伤伤员发生;和平时期发生恐怖袭击、突发事故及灾害时,短时间内也常出现成批烧、创伤休克伤员,大大超过医疗系统的救治能力.由于交通破坏、后送延迟、液体供不应求等原因使得常规静脉液体复苏难以实施.此外,在边远乡村或欠发达地区,烧伤休克发生后,静脉液体复苏可能被延迟数小时,甚至数天,伤员因得不到及时救治,病死率和并发症大大增加~([1])。

本期发表的"创伤性腰骶盆损伤的临床特征及外科治疗"一文(详见本期第1892页至1895页)是非常有意义的.对于骨盆骨折,尤其是在其急救与治疗上目前还存在很大的争议。

原发恶性脊柱肿瘤刮除或分块切除后有较高的局部复发率,并可导致患者预后不良.保证足够外科边界的脊椎肿瘤整块切除可以减少肿瘤污染播散,被认为是根治性治疗脊柱肿瘤的方法。

胸腰段完全分节的不对称半椎体,常导致脊柱侧后凸畸形,大多需后路截骨治疗~([1-2]).临床上常用的截骨刀前方为方形,容易向两侧滑动损伤周围组织.为此,我们1999年1月设计了一种新型的V型截骨刀(2008年获得实用新型专利,专利号:ZL 200820029581.1),并于1999年1月至2008年9月应用于临床,后路经椎弓根半椎体切除固定融合治疗胸腰椎侧后凸畸形58例,效果满意。

Cantrell五联症是一种极其罕见的先天性畸形,由Cantrell在1958年首次报道~([1]),其发病率百万分之5.5~([2]).近年来相关报道逐渐增多,一些治疗方法也相继出现,但均属个案报道~([3-4]).Cantrell五联症常有5种畸形同时存在,即胸骨下裂或缺损、膈肌前部缺损、脐上腹壁中线缺如、心包壁层缺损使心包腔与腹腔相通,以及先天性心血管病变.2007年7月至2008年12月我院共收治了5例Cantrell五联症患者,效果满意,现报告如下。

冠状动脉和颈动脉的粥样硬化病变属同源性疾病.据统计,冠状动脉旁路移植术(CABG)患者中,6.0%～8.7%合并有严重颈动脉狭窄和脑部症状,60岁以上的患者人群,这一比例更高达11.8%.2002年6月至2008年6月,我们共对25例冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)合并严重颈动脉狭窄患者实施了CABG和颈动脉内膜剥脱(CEA)联合手术,现报告如下。

结直肠癌手术中如何防止输尿管的损伤一直是临床医师关注的问题.文献报道开腹手术中输尿管损伤的发生率为0.5%～5.7%~([1-3]);腹腔镜手术中为0.3%～2.7%~([4-5]),笔者认为从某种程度来说,腹腔镜手术中输尿管损伤的风险更大.本文回顾我院普外科腹腔镜专业组近4年来完成的总共560例腹腔镜结直肠癌手术,结合文献报道,在腹腔镜下输尿管走行的解剖标志,术中损伤及预防措施等方面谈一谈我们的体会。

显微手术夹闭与血管内栓塞是颅内动脉瘤治疗的常用方法~([1]).但对治疗方案的选择、治疗时机的把握与疗效评价仍有较大争议~([2-3]).我们总结了经显微手术夹闭和血管内介入栓塞治疗的160例破裂颅内动脉瘤,取得了满意疗效。

临床资料 　　患者男性,45岁,2003年4月18日因"胸背部持续性疼痛1个月"入院.诊断为"Stanford B型主动脉夹层(亚急性期),高血压病"。

前列腺基底细胞癌是一种罕见的前列腺恶性肿瘤,在其中所占比例不到0.01%~([1]).我院2006年10月2日收治1例前列腺基底细胞癌患者,现报告如下,并结合文献复习探讨本病的临床特征,以提高对该病的认识和诊治水平。