2010年 · 第48卷第01期

普通外科学 　　一、肝脏外科 　　近年来,微创技术在肝脏外科的应用越来越广泛,主要包括腹腔镜肝切除和各种经皮经肝的消融治疗技术.这些技术的不断发展与应用,使微创外科技术与肝脏外科的联系更加紧密并显著提高了肝脏外科的治疗水平.腹腔镜肝切除已从原来的仅行肝边缘小肿瘤的切除,发展到可行左半或右半肝切除。

目的 回顾分析手术后患者肺栓塞的发病情况,以引起外科医师对该病预防和诊治的重视.方法 回顾性分析2004年6月至2009年2月共45例手术后肺栓塞患者的临床资料.从患者的手术种类、手术时间、麻醉方式、发生肺栓塞的危险因素、临床表现、辅助检查、诊断、治疗及转归等方面进行综合分析.结果 45 例患者中,平均年龄(60±16)岁,其中抗凝治疗35例,溶栓治疗6例,仅予急救治疗4例,37例(82.2%)肺栓塞发生于术后2周内,占同期住院肺栓塞患者的13.2%(45/341).肺栓塞最常见于普通外科(35.6%)、妇产科(13.3%)、骨科(13.3%)、胸外科(11.1%)等手术,尤其是与恶性肿瘤相关手术术后(57.8%).平均手术时间(220±124)min,全身麻醉37例(82.2%).临床表现及辅助检查缺乏特异性;经抗凝等治疗好转36例,死亡9例,病死率20.0%(9/45).结论 手术是发生肺栓塞的重要危险因素,应该重视手术相关肺栓塞的预防和诊治。

目的 探讨青少年下肢缺血患者的病因、发病特点及诊治方法.方法 回顾性分析 1999年1月至2009年1月收治的193例年龄<45岁的下肢缺血患者的发病情况、治疗方法及手术 预后.其中男性171例,女性22例,年龄13-44岁,平均35岁,平均病程3.6个月.共138例患者行 手术治疗,其中开放手术116例,介入手术17例,联合手术5例.手术患者中诊为易栓症者30例.非易栓症但除外血栓闭塞性脉管炎50例.结果 193 例患者中,病因明确的140例,占总数的72.5%. 有明确易栓症40例,占病因明确患者总数的28.6%.易栓组术后近期通畅率明显低于非易栓组,术 后30 d内一期通畅率分别为70.0%和92.0%(P=0.010),二期通畅率分别为83.3%和98.0%(P= 0.016).术后因血栓复发行二次手术的患者比例,易栓组明显高于非易栓组(30.0%比8.0%,P=0.010).术后16个月随访结果显示,两组一期通畅率(65.0%比75.7%,P=0.392)、二期通畅率(80.0%比91.9%,P=0.192)、截肢率(15.0%比5.4%,P=0.222)差异尚无统计学意义.结论 年龄<45岁的下肢缺血患者中,合并易栓因素导致血液高凝状态的比例较高,同时伴有易栓症的患者术后极易出现血栓复发,外科干预前应对易栓因素进行全面排查并积极控制。

目的 探讨对合并肾功能衰竭患者行一期全主动脉置换的可行性.方法 患者男性,43岁,既往为Ⅲ型夹层动脉瘤,1年前行支架型人工血管降主动脉内膜破口封堵术后4个月继发I型 主动脉夹层,患者除左肾动脉外主动脉各主要分支均开口于夹层假腔.本次手术前5个月起因肾功 能衰竭行透析治疗,合并血小板减少.患者在全身麻醉低温心肺转流下一期行从升主动脉至双髂动 脉的全主动脉人工血管置换术.手术时间12 h,术中出血量约9000 ml,术中输血和血浆7300 ml(包 括自体血液回收1500 m1),输血小板800 ml.结果 术后第2天患者四肢可自主活动,术后第4天神志逐步恢复正常,术后1周拔除气管插管.尽管无肾功能恢复,但术后2周CT复查,提示各人工血管和重建的内脏动脉及肋间动脉通畅良好.结论 对于合并肾功能衰竭者可行一期全主动脉置换术。

目的 探讨胸弯型青少年特发性脊柱侧凸 (AIS) 患者选择性胸椎融合术前胸椎矢状面 形态对术后矢状面代偿模式的影响.方法 回顾性分析1999年2月至2005年12月行前路或后路 选择性胸椎融合术且有完整随访资料的90例 AIS患者的临床资料,其中男性15例,女性75例;年龄 11-18岁,平均(14.5±1.9)岁;前路手术41例,后路手术49例.根据术前胸椎后凸角(TK)大小,再 将前后路手术患者分别分为TK<10°组和TK≥10°组.对这四组患者术前及术后随访的胸弯侧凸 角、腰弯侧凸角、TK、腰椎前凸角(LL)、内固定远端交界性后凸角(DJK)、胸腰段交界性后凸(TJK)及 骶骨后上缘与C_7,铅垂线的距离 (SVA) 等指标进行测昔并进行统计学分析.结果 末次随访时,前路 TK<10°组TK、TJK和 DJK均较术前增大,差异具有统计学意义(P<0.05),总体上由前凸变成后凸; 前路TK≥10°组TK 较术前无明显变化,DJK虽有增大的趋势,但差异无统计学意义(P>0.05),而 TJK 较术前增大,差异有统计学意义(P<0.05);后路TK<10°组TK、TJK均较术前增大,差异有统计 学意义(P<0.05),DJK虽有增大的趋势,但差异无统计学意义(P>0.05)°后路TK≥10°组TK、TJK 和DJK在随访过程中均无明显变化.末次随访时全部TK<10°患者LL与术前相比差异虽无统计学 意义,但总体上呈现逐渐增大的趋势.而四组患者术后的SVA与术前相比无明显变化且均保持在正 常范围.结论 术前TK减少的胸弯型AIS患者行选择性胸椎融合术后,TK、LL均获良好蕈建.但 术后随访过程中DJK和TJK有后凸增大趋势,可能与前路内固定节段短及术后矢状面的重建有关。

目的 探讨腰椎退行性多节段滑脱的手术治疗方法.方法 2005年3月至2008年9 月,采用后路彻底减压、复位、椎弓根内螺钉固定360°融合治疗多节段腰椎滑脱患者25例.其中男性7例,女性18例;年龄38-75岁,平均56.6岁.滑脱均为退行性变化引起,类型有:前滑脱12例,后滑脱2例,混合滑脱11例.患者均行腰椎后路减压融合手术,术后随访6个月-4年,根据 Lenke 标准评价脊柱植骨融合情况,根据 Henderson 标准评价临床疗效.结果 术后25例患者均获得完全 复位.植骨融合结果:Lenke A级23例,B级2例;临床疗效Henderson评价结果:优16例,良6例,可 3例.结论 多节段腰椎退变滑脱发病机制和治疗方法与单节段腰椎滑脱不尽相同,后路彻底减压, 适度复位,后外侧植骨融合结合椎间融合能获得较好的临床效果.多节段滑脱复位时应根据滑脱的类型选择不同方法。

目的 探讨初次"开窗技术"治疗退行性腰椎管狭窄症融合的指征.方法 对1999年12月至2005年12月收治的145例退行性腰椎管狭窄症患者进行回顾性研究.按术前腰椎条件及手术方法分三组:A组39例,术前合并腰椎失稳运动、退变性滑脱或侧弯,行融合术;B组31例,术前合并腰椎失稳运动、退变性滑脱或侧弯,行非融合术;c组75例,术前无腰椎失稳运动、退变性滑脱或侧 弯,行非融合术.对患者住院天数、手术时间、估计出血量复发、再手术及并发症情况等进行统计分析;采用Oswestry 功能障碍指数(ODI)和疼痛视觉模拟评分(VAS)及满意率等进行疗效评估,并进行统计学分析.结果 所有患者随访时间均在3年以上.C组的住院时间少于A组和B组(P<0.05);A组的手术时间和估计出血量均大于B组和c组,差异均有统计学意义(P<0.05);A、C组长 期疗效优于B组(P<0.05),而A、c两组间差异无统计学意义;三组间的复发或残余症状恶化、再手术及并发症等方面差异没有统计学意义.结论 对于术前合并腰椎失稳、滑脱或侧凸的退变性腰椎管狭窄症患者,即使初次行"开窗技术"减压,也应融合;单纯狭窄患者初次手术则无需融合。

目的 观察健侧C_7,经椎体前通路移位与下干直接吻合,重建儿童创伤性臂从神经撕脱伤屈指功能的效果.方法 健侧C_7,在其前后股的远端切断,向近端游离至椎间孔,经椎体前通路牵至患侧.游离患侧臂丛下干及内侧束,切断下干后股及胸前内侧神经.将正中神经、尺神经及前臂内侧皮神经自内侧束的起始处一直游离到上臂中段.息肩前屈、内收至0°位,肘关节屈曲90°,上提患侧下干并与健侧C_7,直接吻合.2004年8月至2008年3月对20例患儿进行了健侧C_7,与患侧下干或内侧束直接吻合术.其中男16例,女4例;年龄5-18岁,平均13岁;伤后到手术时间1-11个月,平均4.6个月.全臂丛撕脱伤13例,中、下干撕脱伤7例.为减少吻合口张力,11例进行了肱骨短缩,短缩长度2.5-4.5 cm,平均(3.1±0.7)cm.结果 术后患者随访时间12-51个月,平均 27.4个月.屈指肌力4级18例,2级2例;屈拇长肌力4级10例、3级8例、2级2例.小指展肌肌力3级l例,2级1例;拇短展肌肌力3级1例.结论 健侧C_7,与患侧下干直接吻合,由于只有一个吻 合口及缩短了神经再生的距离,其重建屈指、屈拇功能的效果满意,并可恢复手内在肌的部分功能。

目的 分析估测肾小球滤过率(eGFR)<60 ml/(min·1.73 m~2)的患者冠状动脉旁路移植术后的长期随访结果.方法 回顾性分析1999年1月至2003年9月3371例冠状动脉旁路移植术患者的临床资料,用 Cockcroft-Gault公式计算eGFR,根据eGFR将患者分为肾功能不全组[eGFR<60 ml/(min·1.73 m~2),n=649]肾功能正常组[eGFR>=60 ml/(min·1.73 m~2),n=2722],比较两组患者的近远期随访结果.结果 肾功能不全组的住院病死率和随访4年病死率分别为2.77%和6.81%,明显高于肾功能正常组.肾功能不全组的其他围手术期并发症及远期不良事件发生率也明 显高于肾功能正常组.多因素 COX 回归分析结果显示,eGFR<60 ml/(rain·1.73 m~2)是冠状动脉旁 路移植术后远期死亡的独立危险因素(HR=1.948,95% CI:1.357-2.797,P<0.01).结论 eGFR <60 ml/(min·1.73 m~2)是冠状动脉旁路移植术的独立危险因素。

目的 体外观察2μm激光对良性增生前列腺组织的汽化、清除比率,探讨估量经尿道2μm激光前列腺汽化切除术中前列腺组织清除最的方法.方法 经开放手术获取新鲜前列腺组织标本共9个,立即称量质量,模拟经尿道2μm激光前列腺汽化切除术条件下进行体外前列腺汽化切除术,每个腺体均被完全切割至直径小于1.0 cm的碎块.术后立即称量收集到的全部前列腺组织碎块质量,计算出丢失的前列腺组织质量,进一步分别计算出收集到的前列腺组织质量及丢失前列腺组织质量在前列腺腺体标本质量中所占的比例,并对收集到的前列腺组织质鼍与整个腺体质量间的相关性进行分析.结果 相对于前列腺腺体标本质量,收集到的前列腺组织质量所占比例为(34.5±1.5)%,丢失前列腺组织质量所占比例为(65.6±1.5)%.收集到的前列腺组织质量与前列腺腺体标本质量成线性关系.结论 体外模拟经尿道2 μm激光前列腺汽化切除术的条件下.根据所收集到前列腺组织质量可以计算出前列腺组织的汽化、切除比率,并可进一步推知相应的前列腺组织 清除量。

目的 探讨原发性小肠淋巴瘤(PSIL)的临床诊治方法.方法 回顾性分析2003年1月至2007年7月收治的15例PSIL患者的临床资料,其中男性9例,女性6例,年龄18-73岁,平均51.6岁.按发病性别、年龄、临床表现、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方法等项目进行分析.结果 15 例患者常见的临床表现为腹痛、腹部肿物、肠梗阻、消化道出血及消瘦,血清肿瘤学指标均正常.15例均接受螺旋CT检查,检出肿瘤15例,提示PSIL 12例;11例行消化道钡餐检查,4例检出病变,1例提示PSIL可能.15例患者均行手术治疗,术后病理检查结果:15例均为非霍奇金淋巴瘤(NHL),其中弥漫性大B细胞性NHL 8例,黏膜相关淋巴组织B细胞性NHL 5例,肠病相关T细胞 性NHL 2例.术后发生应激性溃疡l例,无围手术期死亡.术后10例患者接受辅助化疗,方案为 CHOP(环磷酰胺+表柔比星+长春新碱+泼尼松).术后14例获得随访,平均随访30个月(6-52 个月),6例死于肿瘤转移或复发.1、3年生存率分别为85.7%、57.1%.结论 PSIL仅靠临床表现不易确诊,消化道钡餐诊断率低,螺旋 CT 是较好的早期诊断方法,结合临床具有较高的诊断价值.手术结合化疗是治疗PSIL的重要手段。

我一直是《中华外科杂志》忠实读者，因为在这里我能学到很多知识。即使不足我本专业的文章，对于有兴趣的、交叉学科的我也都认真阅读。

我是心脏外科医生，自从本科实习开始，《中华外科杂志》就是我在图书馆的必读杂志之一。现在虽然专业更细化了，但我对这本杂志仍然胸怀敬畏、心存感激。真的希望《中华外科杂志》做大做精，一定要坚持高水平办刊，目标应该是中国的乃至世界的Surgery。

我觉得《中华外科杂志》是现如今很少能闻到“铜臭味”的刊物。真是很不容易，但这样也足真正所渭“核心”刊物的基本条件。只有这样，文章才能令人信服，才能在学术卜给大家实实在在的指导，起到指挥棒和启明星的作用!这些都是和广大读者、作者、编者的辛勤工作分不开的。我相信，《中华外科杂志》一定是我们国家外科领域的排头兵。

在本刊官方网站（www．cmagis．com．cn）上，我们就《中华外科杂志》办刊工作征求读者意见。大家提出了许多很好的意见和建议，我们将认真研究，切实落实。现就有关问题简要回复如下。

有的青年外科医师认为手术可以解决一切外科问题,只着重了操作;有的则认为手术简单容易,不够重视操作.究竟如何将手术操作摆在一个适当的地位,从而在外科治疗中起更良好的作用呢?现就此问题提出几点个人意见。

近年来,由于专科技术的提高、麻醉术的进步和手术室 配合的加强,几乎所有常规手术的手术时间都大为缩短.以 食管癌切除为例,一般只需要4个小时左右的时间(在40-50年代这类手术通常需要6-8小时),这在当前麻醉技术 和其他条件的配合下是相当安全的.并且术后呼吸道并发 症已有减少,手术死亡率由原来的20%下降到5%以下.由 此可见,缩短手术时间对病人是有利的.

骨移植是治疗骨缺损的常用手段.良好的免疫相容性 使自体骨移植成为治疗的金标准,但存在诸如需二次手术及 供体组织的数量限制等问题.同种异体骨移植及异种骨移 植也是临床常用的治疗方法,但也存在病原传播、免疫原性、 高感染发生率等难以克服的问题.可生物降解支架是组织 工程支架能通过控制生物活性分子的剂量和动力学释放延 长生物活性分子的滞留时间以达到具有治疗作用的浓度水 平,因而是实现具有生物功能工程学组织的重要条件之一. 　　

主动脉弓部疾病主要包括累及主动脉弓部的动脉瘤和动脉夹层等,其标准术式是 Borst 等提出的"象鼻"手术~([1]),手术分两期:一期在深低温和心肺转流下开胸置换升主动 脉、主动脉弓,同时留置一"象鼻干"于降主动脉;二期再侧开胸利用留置的"象鼻干"修复远端病变.此手术操作复杂,病死率和并发症发生率较高.Karek 和Kamiya~([2])总结了11个研究共786例患者的数据,其中一期手术病死率为8.9%,二期手术病死率为7.7%. 　　

门静脉血栓 (portal vein thrombosis,PVT)是指发生在门静脉主干、肠系膜上下静脉或脾静脉的血栓.一旦形成可引起或加剧门静脉高压,由于起病隐匿,大多数患者因出现门静脉高压并发症时才得以发现,这时血栓已出现不同程度的机化,内外科处理均十分困难[1-2].2006年6月至2009年2 月,我们对16例PVT引起的消化道出血、腹水患者实施门静脉覆膜支架成形术和门静脉分流术(TIPS)治疗,取得了满意的临床疗效,现报告如下. 　　

小肠毛细血管扩张症伴出血并不多见,但由于临床缺乏特异性和有效的定位方法,给诊断和治疗造成困难,常延误诊断和治疗.本文回顾本院收治的12例小肠毛细血管扩张症伴出血患者资料,总结诊断治疗经验,报告如下.

肾上腺神经鞘瘤为肾上腺占位性病变的少见疾病,由于症状隐匿,早期缺乏特异性临床表现,临床亦容易误诊.我院自1990年1月至2008年6月共收治肾上腺神经鞘瘤9例,术后均经病理证实,现将诊治经验报告如下. 　　

患者男性,23岁,因"发现腹部膨隆23年"于2009年2月8日入院,患者出生后不久即发现腹部膨隆,且膨隆程度随年龄增长而加重,近来劳动后腹胀加重,感觉气促、乏力,间有腹胀痛,无恶心、呕吐和血尿,无畏寒、发热,饮食、睡眠及大小便均正常.无其他传染病史,家族中无遗传病史.患者2岁时曾在外院行腹部手术,具体.2008年12月 在外院B超发现腹部巨大肿物,未予诊治.