2010年 · 第48卷第14期

自1972年以来,人工全髋关节置换术在我国得到广泛开展,接受手术的患者越来越多.随着患者数量以及假体使用年限的增加,由于各种原因引发假体失败而需要接受翻修的患者也在增多.本期专门就有关问题刊登了几篇与人工髋关节翻修术相关的临床研究,希望为读者提供一定的指导和帮助。

目的 研究辐照深冻异体骨用于髋臼翻修中严重骨缺损的打压植骨重建的临床效果.方法 2006年2月至2009年1月髋关节翻修术中共有20例21髋应用打压植骨技术结合金属网重建严重髋臼侧骨缺损,18例19髋获得随访.患者翻修时平均年龄为64.4岁(43～81岁).采用Paprosky分型,本组患者均有髋臼骨缺损,其中PaproskyⅡB型4髋,PaproskyⅡC型8髋,PaproskyⅢA型5髋,PaproskyⅢB型2髋.手术用金属网修复髋臼节段性缺损,采用辐照深冻同种异体颗粒骨打压植骨结合骨水泥臼杯完成髋臼翻修.患者术后定期进行影像学和临床评估,观察手术前后髋关节Harris评分变化,假体移位松动及异体骨骨整合情况,及术中、术后并发症等.术前Harris评分平均42.5分(31～56分).术前疼痛评分平均14.4分(10～20分).结果 患者平均随访时间22.4个月(12～48个月).术后Harris评分提高到88.6分(82～96分).术后疼痛评分提高至平均42.3分(40～44分).并发症:术后感染1例,经清创愈合.股神经损伤1例,术后1年随访时已恢复正常.1例患者术后出现股骨近端外侧皮质吸收,大粗隆骨折.有1例Paprosky ⅢB型患者出现金属网及髋臼杯明显移位等影像学松动表现,其余18髋的髋臼假体稳定,未发现臼杯在垂直和水平方向大于1 mm的移位,也未发现髋臼假体外展角的改变;植骨层和宿主骨床可见连续骨小梁通过、移植骨与周围骨床骨密度趋向一致等骨整合表现.结论 金属网与打压植骨及骨水泥髋臼技术联合应用能有效地完成髋臼的生物学翻修.辐照深冻异体骨用于打压植骨能与周围骨床很好的整合。

目的 总结使用自制压模器制成的关节型抗生素骨水泥占位器在人工髋关节置换术后感染二期翻修中应用的经验与教训,评价其在髋关节置换术后感染二期翻修中的效果和作用.方法 2005年8月至2009年12月采用二期翻修治疗的髋关节置换术后感染的患者中,127例患者在一期彻底清除后,植入了使用自制压模器术中制成的关节型抗生素骨水泥占位器,待感染控制后行二期翻修.其中106例患者107髋获得随访.观察使用这种占位器控制感染的有效率,制作、植入及取出的方便程度和出现的并发症,特殊情况的使用,观察患者的功能和满意程度.结果 106例患者平均随访时间34.3个月(3～55个月),一次感染控制率为96.3%,经过二期翻修末次随访时感染控制率为94.4%.占位器柄断裂4.7%,脱位率为2.8%,二期翻修时占位器取出困难者14.0%.患者满意率为93.5%.结论 使用自制压模器制成的关节型抗生素骨水泥占位器在人工髋关节置换术后感染的二期翻修治疗中,具有制作简单、重复性好、感染控制率高、保留关节功能好、患者满意率高等优点,通过改进方法后可以减少断裂及取出困难问题,结合使用金属内固定或异体骨不会影响感染的控制率。

目的 回顾性分析股骨髓内同种异体颗粒骨打压植骨结合非骨水泥长柄假体在髋关节翻修术中股骨侧骨缺损修复应用的近期临床效果.方法 2003年7月至2009年6月对27例股骨侧骨缺损患者采用同种异体颗粒骨打压植骨,其中男性15例,女性12例,年龄47～78岁,平均67岁.失败原因:骨溶解、无菌性松动20例,全髋关节置换术后假体周围感染二期翻修7例.按Paprosky分型标准,Ⅱ型骨缺损3例,Ⅲ型骨缺损2l例,Ⅳ型骨缺损3例.术中均采用同种异体颗粒骨打压植骨、非骨水泥翻修柄植入.定期随访复查,包括临床、影像学评估,观察假体有无松动、下沉,植入骨活化替代情况以及假体周围骨折等并发症.Harris评分术前平均43分(37～62分).结果 23例患者获得随访,随访时间3～47个月,平均26.4个月.术后末次随访时.Harris评分平均83分(67～97分).术中2例发生股骨大转子骨折,无一例发生术后假体周围骨折等并发症.1例术后发生关节脱位,1例发生深静脉血栓,1例术后2周发生急性感染,经扩创、置管冲洗、抗感染治疗成功保留假体;发生异位骨化1例,Brooker Ⅰ级.影像学所有患者股骨柄中置,无内翻或外翻,随访期内无一例发生股骨柄移位(内翻或外翻角度变化>3°).23例患者显示至少Ⅰ区股骨髓内移植骨与周围骨或与股骨柄整合.4例发生股骨柄假体下沉,平均下沉3.3 mm(2～6 mm).结论 股骨侧翻修中,良好的股骨髓内同种异体颗粒骨打压植骨结合合适的非骨水泥延长柄股骨假体,可以修复关节置换术后各种原因所导致股骨骨缺损、重建股骨完整性,具有很好的近期临床疗效.但中远期临床效果尚待进一步观察。

目的 探讨股骨前外侧皮质骨开窗技术在髋关节翻修术中取出股骨远端稳定固定骨水泥的价值.方法 2005年5月至2009年6月,共14例(14髋)因各种原因致髋关节置换术后失败患者接受全髋关节翻修手术.其中男性10例,女性4例,年龄54～75岁,平均66岁.翻修原因为股骨头置换术后髋臼磨损5例、全髋关节置换术后假体周围骨溶解并松动6例、骨水泥柄股骨近端骨溶解柄断裂1例、髋臼骨溶解假体松动翻修同时行股骨柄翻修1例,感染后二期翻修时远端骨水泥取出困难1例.14例(14髋)股骨柄均为骨水泥同定.术中按术前计划开窗部位、开窗范围于股骨皮质骨开一长方形骨窗.通过骨窗直视下彻底清除髓腔内稳定固定的骨水泥,修整股骨髓腔.植入翻修柄后将皮质骨开窗骨瓣原位回植,双股钢丝捆绑固定.术后定期随访拍摄x线片.观察皮质骨开窗骨瓣与周围骨愈合情况、骨瓣有无移位、股骨柄有无下沉以及有无捆绑钢丝断裂等.结果 10例患者术后获得随访,平均随访时间24.6个月.股骨皮质骨开窗长度2.5～6.0 cm,平均3.4 cm,宽度0.8～1.4 cm,平均1.2 cm.股骨开窗远端以远部分发生纵形劈裂骨折1例.无术中皮质骨穿孔及股骨干骨折.向远段扩大开窗1例,扩大长度1.5 cm.开窗部位皮质骨骨瓣原位回植选择2～3道双股钢丝固定,平均2.3道.随访期间2例发牛假体柄下沉(平均2.5 mm),无皮质骨瓣移位以及捆绑钢丝断裂,术后3～5个月皮质骨瓣已于周围骨纤维愈合.随访期间无一例因各种原因致再次翻修.结论 股骨皮质骨开窗技术在髋关节翻修术中有助于直视下彻底取出股骨髓腔远端稳定固定的骨水泥,同时不会造成股骨骨丢失、不影响翻修柄植入后的稳定固定。

目的 探讨股骨近端粗隆间后侧纵形截骨在全髋翻修术中应用的初步经验.方法 2005年9月至2009年12月对35例患者应用股骨近端粗隆间后侧纵形截骨法取出股骨侧假体,截骨长度约11～14 cm,宽约1 cm.翻修假体为生物固定型组合式翻修假体,腔隙性骨缺损采用了颗粒异体骨植骨,钢丝环扎固定复位截骨块.对手术前、后Harris评分、肢体长度以及影像学改变进行评估.术前Harris评分平均30分(19～40分),其中疼痛评分平均12分(10～20分).结果 35例患者术后平均随访15个月(5～55个月).术后Harris评分平均85分(80～92分),其中疼痛评分平均40分(30～44分).股骨截骨处及植骨均愈合,平均愈合时间约20周(10～32周).未发生钢丝滑脱、感染、脱位、假体松动等并发症.结论 短期随访表明,股骨近端粗隆间后侧纵形截骨法有利于股骨假体的显露和取出,便于髓腔清理以及股骨侧重建,在全髋翻修术中是一种操作相对容易、有效町靠的方法。

目的 探讨初次髋关节置换术后早期翻修的原因和防治方法.方法 回顾性分析2002年1月至2007年6月55例行人工髋关节翻修术患者的资料,其中术后5年内(含5年)翻修11例,翻修原因及翻修方式为:髋臼假体位置不良导致复发性脱位2例,手术调整髋臼假体位置;髋臼假体松动5例,翻修髋臼和(或)股骨假体;术后早期股骨假体周围骨折2例,行骨折复位固定;股骨头磨损髋臼1例,行全髋翻修;感染1例,行二期手术翻修.术前和术后随访采用Harris评分评估髋关节功能.术前Harris评分平均46分(28～62分).结果 本组随访时间16～76个月,平均36个月.术后Harris评分提高至平均86分(75～96分).术后出现并发症2例:1例术后局部血肿形成,4周后需再次手术清理血肿;1例术后关节不稳,经适当牵引制动后关节不稳定现象消失.无感染、深静脉血栓、主要血管和神经损伤等并发症发生.结论 初次髋关节置换早期翻修主要原因与髋臼假体处理、假体选择和安放技术不当有关,因此提高髋臼假体安放的手术技术有助于改善人工髋关节的疗效。

目的 观察髋臼加强杯在髋臼翻修手术中巨大髋臼骨缺损修复中的应用疗效.方法 2003年2月至2008年10月对12例在翻修术中存在严重髋臼骨缺损的患者采用植骨与髋臼加强杯重建髋臼骨缺损后固定假体.手术前、后情况进行临床评估及影像学评估.术前骨缺损分类按Paprosky分型:ⅡB型2例,ⅢA型6例,ⅢB型4例.术前Harris评分平均为35.2分.结果 术后所有患者均获随访,平均随访时间37个月(9～71个月);术后第一次随访时Harris评分平均为80.9分,末次随访时平均84.6分.术后假体无松动或断裂.有1例患者翻修术后6个月于髋臼Delee&Chamley Ⅲ区出现轻度放射线透亮带,但继续随访未进展.未出现假体失败而需要再次翻修病例.结论 采用髋臼加强杯联合植骨技术可有效修复髋臼骨缺损,重建髋臼结构稳定性,中短期随访疗效可靠。

由首都医科大学附属北京安贞医院、解放军总医院、复旦大学附属中山医院共同举办的2010年中国血管论坛（CEC2010）将于2010年11月5—7日在北京五洲国际会议中心召开。中国血管论坛（CEC）已连续成功举办过两届。本次论坛在2010年国家继续教育学习班基础上，旨在融合多学科交叉优势，构建一流的血管外科专业腔内技术培训平台。论坛将展示近一年来国际及国内血管外科领域的新技术、新进展，并提供40余台血管腔内治疗手术演示，将更规范的手术操作、

由亚洲关节镜学会（Asian Arthroscopy Congress，AAc）主办，北京大学运动医学研究所、全国关节镜外科学组和全国下肢外科学组共同承办的“第二届亚洲关节镜大会”将于2010年9月10至12日在北京国家会议中心召开。本次会议采取专题演讲、自由发言、壁报交流、实习指导、手术示教和Workshop等多种形式，加强亚洲各地在关节镜微创外科领域的基础研究和临床工作的交流、传播关节镜外科新理论和新技术，推动亚洲关节镜外科事业的快速发展。

由中华医学会外科学分会胃肠外科学组主办的第十一届全国胃肠外科学术会议定于2010年10月29日在山东省济南市召开。本次会议将重点围绕胃肠外科疾病的规范化治疗、临床和基础研究的新理念、新技术和新方法进行广泛深入的交流和探讨。参会代表将获得国家级继续教育Ⅰ类学分。征文内容：（1）胃肠外科领域最新临床研究进展和研究成果；（2）胃肠外科临床新技术、新方法的应用经验以及相关研究；（3）胃肠外科疾病的其他诊疗经验；（4）胃肠外科领域相关的实验研究等。

由解放军总医院第一附属医院（原304医院）、解放军306医院、《中华外科杂志》编辑部和《中国脊柱脊髓杂志》编辑部联合主办，中南大学湘雅二医院骨科承办的“第二届中国国际腰椎外科学术会议”定于2010年9月10—12日在长沙举行。本次会议重点讨论以下4个专题：（1）腰椎间盘疾病；（2）腰椎非融合技术；（3）成人腰椎畸形；（4）腰椎再手术及相关问题。会议将邀请国内外腰椎外科领域著名学者做中心发言，进行病例讨论，并结合知名专家点评，

由中华医学会外科学分会血管外科学组主办的“第十届全国血管外科学术会议”将于2010年9月24—26日在南京召开。本次会议将就血管外科临床治疗、基础研究的新进展、新理念和新技术等一系列热点问题进行深入广泛的探讨和交流。参会代表将获得国家级继续医学教育Ⅰ类学分。征文内容：（1）各种动脉、静脉疾病的腔内治疗和外科手术技术；（2）血管外科手术围手术期处理和手术并发症处理；（3）血管疾病诊断检查方法；（4）与血管外科领域相关的基础研究和实验研究。

由北京积水潭医院骨肿瘤科主办的国家级医学继续教育项目“第二届全国骨肿瘤穿刺活检学习班”定于2010年10月29—30日在北京积水潭医院举行。主要目的：提高骨肿瘤的诊断治疗水平，普及骨肿瘤穿刺活检的意义，规范和标准化骨肿瘤穿刺活检的设计和操作，提高活检的成功率。

为进一步推进和提高我国肛肠外科事业的发展，展示我国肛肠外科专家在该领域的成就，促进与国际间在该领域的学术交流，由中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组主办，中华外科杂志、中华胃肠外科杂志、中国实用外科杂志学术支持，上海长海医院肛肠外科承办的“中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组2010年学术年会暨第十四届中日大肠肛门病学术交流会、第二十届上海长海肛肠外科周”定于2010年9月3日至6日在上海召开。

《中华外科杂志》已全面启用“中华医学会远程稿件管理系统”，本刊既往采用的纸版投稿及Email投稿方式已经终止。

第一代髋关节表面置换(hip reurfaeing arthroplasty,HRA)由于假体设计、材料特性及摩擦界面加工工艺等方面存在较多缺陷而导致了很高的早期失败率(12%～60%),因而几乎被放弃使用。

目的 了解成人良性终末期肝病肝移植患者术后中远期的生存情况和导致中远期生存率下降的危险因素.方法 回顾性分析2003年10月至2007年6月行原位肝移植手术且术后存活时间超过1年的221例良性终末期肝病受者的资料,选取包括受者术前变量、供者变量、术中变量和受者术后变量共26个可能影响患者长期存活的危险因素,采用Cox回归分析筛选出影响肝移植受者术后长期存活的独立危险因素.结果 221例受者的随访率为97.3%(215/221),平均随访时间为(36.4±6.9)个月(12～56个月).其中28例在术后1年后死亡,主要死亡原因依次为感染(5.0%,11/221)、胆道并发症(3.6%,8/221)、乙型肝炎复发或再感染(1.4%,3/221).保留在Cox回归方程内的协变量为高龄(RR=2.325,P=0.009)、ABO血型(RR=2.206,P=0.015)、冷缺血时间(RR=3.001,P=0.000)、术后感染部位(RR=1.665,P=0.007)和胆道并发症(RR=2.655,P=0.004).结论 影响受者术后中远期存活的危险因素包括年龄≥60岁、ABO血型不符、冷缺血时间>12 h、术后肺部感染和移植肝胆管弥漫性狭窄。

目的 对比研究经腹会阴联合直肠切除术(Miles术)后骶前腔隙的自然引流或持续灌洗对会阴切口愈合的影响.方法 对2004年10月至2009年8月实施Miles术的74例患者进行前瞻性研究,术后3 d将患者随机分为骶前持续灌洗组和骶前自然引流组,观察比较两组患者会阴部切口感染、积液、延迟愈合等情况.将会阴切口愈合情况分为甲级、乙级和丙级愈合三种.结果 共74例患者纳入本研究.随机入组持续灌洗组37例(含术前放疗12例),入组自然引流组37例(含术前放疗10例).持续灌洗组会阴切口出现丙级愈合2例,乙级愈合3例,甲级愈合32例;自然引流组则分别为8例,3例,26例;两组间丙级愈合率差异有统计学意义(5.4%比21.6%,P=0.042).本研究中行术前放疗者22例,3例会阴切口丙级愈合,4例乙级愈合,15例甲级愈合;直接手术患者52例,7例会阴切口丙级愈合,2例乙级愈合,43例甲级愈合,两组间乙级愈合率差异有统计学意义(18.2%比3.9%,P=0.039).结论 持续骶前灌洗明显改善经腹会阴联合直肠切除术后会阴切口的愈合情况,术前50 Gy的长程放疗可明显提高会阴切口乙级愈合的比例。

目的 探索应用经颅磁刺激运动诱发电位(TMS-MEP)在脊柱脊髓手术中进行神经监测的可行性和有效性.方法 2001年2月至2004年6月间在我科接受脊柱脊髓手术共37例患者,术中分别使用常规方法和依托咪酯+芬太尼技术进行麻醉,应用双频指数(BIS)和四个成串刺激(TOF)监测麻醉深度与肌松状态,使用TMS-MEP进行术中监测.比较不同麻醉方法和麻醉深度对TMS-MEP的影响,并分析TMS-MEP监测操作的可行性及其对手术操作的影响.结果 以安氟醚或异氟醚维持麻醉的11例患者无法记录到TMS-MEP;使用依托咪酯+芬太尼技术麻醉的26例患者,MEP均记录良好.与麻醉前相比,术中的MEP波形一般都能够保持,但其波幅显著下降、潜伏期亦明显延长(P<0.05).随着麻醉和肌松的加深,MEP的波幅会进一步降低,而潜伏期的变化相对较小.在麻醉相对平稳的情况下,MEP波幅能保持相当的平稳.MEP操作对手术没有明显的不良影响.成功记录MEP的患者中有6例(23%)因为术中MEP波幅下降超过50%而向术者发出报警,其中仅1例患者术后肌力较术前下降.结论 应用TMS-MEP进行脊柱脊髓手术的术中监测是一项有效而切实可行的技术,依托咪酯+芬太尼麻醉技术适用于使用TMS-MEP进行术中监测的手术,BIS、TOF等麻醉、肌松监测指标的应用有助于维持术中麻醉的平稳和对TMS-MEP监测结果的判断。

目的 探讨髋臼骨折内固定术后继发创伤性关节炎的手术策略,报告早期随访结果.方法 2002年5月至2009年12月对18例髋臼骨折内固定手术后继发创伤性关节炎患者施行全髋关节置换术,其中男性12例,女性6例;年龄为45～66岁,平均53岁.手术前出现疼痛、跛行的时间为6.0～24.0个月,平均11.2个月.髋臼骨折内固定手术至全髋关节置换术的时间为8～72个月,平均35个月.术前Harris评分为26～70分,平均50分.结果 本组18例手术全部成功.手术1周后扶拐下地,一般完全负莺时间延至术后2～3个月.无人工关节脱位,无坐骨神经损伤和严重的血栓栓塞并发症发生.18例患者随访时间12～86个月,平均40个月,所有患者髋关节功能均获得明显改善.术后Harris评分为80～92分,平均86分.结论 髋臼骨折内固定手术后遗问题给全髋关节置换术造成诸多困难,术中需注重恢复髋臼的正常生物力学,尽可能采用生物固定型假体。

目的 探讨在术中透视下空心钉钉头与股骨头边缘的安全距离,避免内固定物穿出股骨头.方法 2007年11月至2008年4月统计30例患者术后正、侧位X线片空心钉在股骨头的实际分布情况.分析股骨头的二维垂直透视影像与三维空间结构的关系,建立立体几何公式,根据统计的分布情况进行计算,确定不同空间位置的空心钉在正位透视上应距离股骨头边缘的数值,以确保空心钉位于股骨头内.结果 空心钉处于股骨头的不同位置,即使正、侧位透视下空心钉头都在股骨头影像内,实际穿出股骨头的风险是不同的.股骨头平均直径为49.8 mm.侧位居中时,只要正位透视空心钉在股骨头影像内,就不会穿出股骨头.侧位为22.5°时,正位在22.5°以内透视下钉头应距股骨头边缘超过2.2 mm;正位>45°时,距离应超过9.6 mm.侧位为45°时,正位在22.5°以内透视下钉头应距股骨头边缘超过8.2 mm;正位>45°时钉头应距股骨头边缘超过17.7 mm.侧位为67.5°时,正位透视下钉头应距股骨头边缘超过23.1 mm.结论 当侧位空心钉中置时,只要正位影像下空心钉在股骨头范围内,空心钉就不会穿出股骨头.正侧位角度(尤其是侧位角度)较大时,正位透视空心钉头要距离股骨头边缘较大。

目的 探讨诱导脂肪干细胞(ADSCs)向血管内皮细胞(ECs)分化的可能性,为ADSCs应用于创伤修复的理论提供实验依据.方法 切取大鼠脂肪组织,用酶消化法分离、培养ADSCs,流式细胞仪检测第3代ADSCs的CD49d和CD106的表达以鉴定ADSCs.实验组用含30%大鼠血管匀浆液的条件培养液诱导大鼠ADSCs,空白对照组用含10%胎牛血清DMEM培养液培养大鼠ADSCs,各组诱导3 d后经免疫组化和流式细胞仪检测ADSCs中CD34和血管性假血友病因子(vWF)相关抗原的表达变化.结果 流式细胞仪检测ADSCs的CD49d和CD106阳性率分别为(98.32±0.37)%和(1.67±0.61)%;血管条件培养液诱导组细胞CD34和vWF阳性率分别为(77.14±0.76)%和(75.46±0.37)%,较空白对照组(1.38±0.31)%和(1.70±0.23)%均升高,差异有统计学意义(P<0.01).结论 ADSCs可以被诱导向ECs表型分化,提示ADSCs具有参与创伤后血管形成的潜能,可以应用于创伤修复的治疗。

膀胱全切除后肠代膀胱术,已经成为浸润性膀胱肿瘤及膀胱功能严重障碍等疾病的治疗金标准.手术方式、选用肠管部位、代膀胱的形状以及输尿管移植技术都多种多样。

近年来,神经内镜技术及锁孔技术在神经外科领域的应用越来越广泛.我们自2005年1月至2008年12月,将上述两种技术结合应用于65例原发性三叉神经痛(idiopathic trigeminal neuralgia,ITN)的外科治疗中,取得了良好的效果,现报告如下。

脊柱后路经关节内同定技术具有悠久的应用历史[1-6].我们在国内外首次提出胸椎后路经关节肋骨螺钉固定(transarticular rib screw,TARS),并通过胸椎标本的实际置钉探索这项技术的解剖学可行性及其临床意义,报告如下。

原发性甲状旁腺功能亢进症(PHPT)在人群中发病率大约25/10万[1].手术切除病变的腺体是治疗PHPT惟一有效的方法.80%～85%的甲状旁腺均分布于邻近甲状腺的正常区域内,但是仍有15%～20%的PHPT是由异位病变腺体所引发的[2].异位病变增加了外科手术处理的难度,也是手术治疗失败常见原因.我院近年来共收治.PHPT患者46例,其中异位病变5例,现将资料报告如下。

阑尾在尿流改道术中,尤其在可控输出道的重建方面应用较为广泛,而在输尿管修复方面的应用少见报道.我院自2005年4月至2008年6月共应用原位阑尾修复左侧长段输尿管缺损4例,术后近期效果良好,现将治疗经验报告如下。

患者 女性,15岁.因先天性肛门闭锁术后伴阴道溢便15年于2008年12月12日入院.入院体检:发育正常,神清语明,心肺腹未见异常.初次月经13岁,平时行经规律,无痛经.专科情况:外阴发育正常,残留少许处女膜。