2010年 · 第48卷第11期

颈椎外科各种减压和稳定手术,几乎都需要植骨融合,以获得生物学(骨性)连接,确保术后颈椎生理功能稳定.临床上某些因素常造成植骨不融合,并形成假关节,而外科医生由于认识不足,手术后常常忽略植骨是否愈合.由于对创伤与疾病学认识不足和技术水平差异造成颈椎融合术后的诸多问题,应该引起高度重视。

周围动脉硬化闭塞症(peripheral alterial occlusive disease,PAOD)是常见的周围血管疾病,近年来在世界范围内以其高发生率和广泛累及率严重危及人们的身心健康和生存质量.目前在全世界人口中约2.4%患有PAOD,其中40～50岁为5%,51～70岁为10%,＞70岁为30%;甚至有学者预测2030年后,德国将有近34%的人口受到PAOD影响[1].尽管目前在我国没有具体统计数据,但其高发病率在临床实践中已受到关注。

目的 探讨原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)行根治性肝切除术后影响复发的预后因素.方法 回顾性分析2002年1月至2009年1月间行根治性肝切除术治疗的101例HCC患者的临床资料.应用Cox比例风险模型行单因素和多因素分析.Kaplan-Meier法计算术后复发时间,做Log-rank检验.应用受试者工作特征曲线评估预后因素预测能力,并做风险等级划分.结果 至随访截止,75例出现术后复发.早期复发(≤2年)63例(84.0%),晚期复发(＞2年)12例(16.0%).总体1、2、3、5年累积复发率分别为48.5%(49/101)、62.4%(63/101)、70.3%(71/101)、74.3%(75/101).多因素分析显示切缘肿瘤细胞阳性、巴塞罗那肝癌中心(BCLC)分级和肝硬化程度是HCC术后早期复发的影响因素,不同风险等级术后早期复发率的差异有统计学意义(χ2=29.198,P:0.000).年龄≥60岁和肿瘤包膜形成是HCC术后晚期复发的影响因素,不同风险等级术后晚期复发率的差异有统计学意义(χ2=8.479,P=0.004).结论 HCC行根治性肝切除术后早期复发和晚期复发的影响因素不同.切缘肿瘤细胞阳性、BCLC分级和肝硬化程度影响术后早期复发,而年龄≥60岁和肿瘤包膜形成是术后晚期复发的影响因素.预后因素等级划分有助于预测HCC患者术后复发。

目的 探讨意外胆囊(IGBC)治疗预后的危险因素及评价腹腔镜胆囊切除术(LC)对IGBC治疗预后的影响.方法 回顾性分析2001年1月至2008年12月期间55例IGBC腺癌患者的临床资料.按不同手术方式将其分成3组,即腹腔镜组(n=23)、转开腹组(n=6)和开腹组(n=26).运用生存分析及Cox回归模型比较组间生存率差异及了解IGBC预后的相关危险因素.结果 全组术后1、3、5年生存率分别为74.3%、47.7%、35.8%,中位生存期为36个月.各组生存率的差异无统计学意义(P＞0.05).Cox回归分析结果显示,病理T分期是影响IGBC预后的独立危险因素(OR=2.75,P=0.00);随着肿瘤浸润深度的增加,患者的牛存预后明显变差.而手术方式、切口种植等因素与预后无关(P＞0.05).结论 IGBC预后与病理T分期有关,而LC对IGBC的治疗预后与开腹胆囊切除术相比无差异。

目的 探讨直肠癌标本获取的淋巴结数对病理分期的影响.方法 将2007年1月至2008年6月接受全直肠系膜切除术的直肠癌患者的手术标本随机分为两组:常规组(n=39),肉眼下用手触摸获取淋巴结;脂肪清除组(n=36),用脂肪清除剂浸泡24 h后再获取淋巴结.比较两组所获取的淋巴结数量,分析其转移情况及病理分期.结果 本研究入组患者共75例,男性42例,女性33例,平均年龄53.2岁.常规组平均每例标本检出14.4(8～27)枚淋巴结;脂肪清除组平均检出36.2(14～62)枚淋巴结,两组差异有统计学意义(t=5.800,P＜0.05).常规组和脂肪清除组T1期分别为4例和5例,T2期分别为9例和6例,T3期分别为24例和22例,T4期分别为2例和3例;两组差异均无统计学意义(Z=0.160,P=0.850).常规组平均每例标本转移淋巴结数为1.5枚,而脂肪清除组为3.2枚,两组差异有统计学意义(Z=3.500,P＜0.05).常规组区域淋巴结为N0、N1、N2者分别为20、12、7例,而脂肪清除组则分别为9、14、13例,两组差异有统计学意义(Z=2.410,P=0.016).结论直肠癌全系膜切除术后标本淋巴结数量变异较大,直肠癌系膜淋巴结转移不但与分期相关,而且与淋巴结数量相关;目前以12枚淋巴结衡量其系膜完整切除与否及病理分期的精准度可能存在问题。

目的 探讨转化生长因子β1(TGF-β1)的mRNA表达与风湿性心脏病慢性心房颤动(简称房颤)患者射频消融疗效的关系.方法 2008年1月至9月,40例瓣膜手术同期行射频消融术的风湿性心脏病慢性房颤患者,术中获取左心耳,根据术后6个月的随访结果分为房颤消除组及房颤未消除组;以同期行瓣膜手术的风湿性心脏病窦性心律患者10例为对照.通过苦味酸大狼猩红染色法分析心房组织中Ⅰ型及Ⅲ型胶原容量分数(CVF-Ⅰ和CVF-Ⅲ),RT-PCR法检测TGF-β1的mRNA表达.结果 至随访结束,40例房颤患者有28例房颤消除,12例未消除.与窦性心律组相比,房颤消除组和房颤末消除组患者心房组织TGF-β1的mRNA表达、CVF-Ⅰ及CVF-Ⅰ/CVF-Ⅲ比值依次增加(P＜0.05).房颤消除组中左心房功能未恢复的患者心房组织TGF-β1 mRNA表达高于左心房功能恢复患者(P＜0.05).心房组织TGF-β1 mRNA表达与CVF-Ⅰ及左心房直径均呈正相关(r=0.786和0.858,P＜0.05).Logistic回归分析发现,影响同期射频消融术疗效的危险因素有TGF-β1 mRNA表达水平(OR=1.13,95%CI 1.05～1.18,P=0.031)、CVF-Ⅰ(OR=1.07,95%CI 1.00～1.13,P=0.037)及左心房直径(OR=2.23,95%CI 1.08～4.59,P=0.042).结论心房组织TGF-β1的mRNA表达程度在房颤患者心房结构重构中起重要作用,并影响外科射频消融治疗后窦性心律的维持及心房的功能恢复。

目的 比较老年与年轻冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者桡动脉形态学差异及内皮型一氧化氮合酶(eNOS)的表达.方法 2008年2月至2009年6月219例应用自体桡动脉行冠状动脉旁路移植术(CABG),其中老年组(≥70岁)57例,年轻组(≤60岁)64例.术前常规行改良Allen试验,阳性患者再以Doppler超声复检.两组患者桡动脉均行HE染色,观测管腔狭窄程度(LN)及内膜/中膜比(IMR);通过免疫荧光染色及Western blot观察eNOS在桡动脉中的定位及表达水平.结果 两组患者桡动脉内膜增生均为轻到中度,中膜未见明显钙化.老年组LN为(22±6)%,年轻组为(23±6)%;老年组IMR为0.36±0.21,年轻组为0.42±0.19;两者组间差异均无统计学意义(P＞0.05).eNOS在桡动脉内膜、中膜均有表达,以中膜平滑肌层为主,相对积分光密度值分析显示老年组桡动脉管壁eNOS表达含量为1.21±0.13,年轻组为1.25±0.12,组间差异无统计学意义(P＞0.05).结论经过改良Allen实验及Doppler超声筛选后,老年冠心病患者桡动脉的质量及功能与年轻患者相近,应用于CABG有望获得较高的远期通畅率。

目的 探讨危重患者连续静脉-静脉血液滤过治疗(CVVH)中滤液蛋白丢失及其主要影响因素.方法 对2008年9月至2009年9月收治的18例脓毒症或重症急性胰腺炎合并急性肾功能衰竭患者的临床资料进行分析.其中男性12例,女性6例,平均年龄45岁(39～62岁),均行24 h CVVH.置换液流速4000 mL/h,跨膜压(TMP)、血流量和超滤率分别为(173±48)mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)、(277±89)ml/h、(179±4)ml/min.采集滤前和滤后血液,连续收集24 h滤液,测定血浆和滤液总蛋白浓度,计算滤液蛋白丢失量并进行统计学分析.结果 滤液蛋白平均浓度(231±67)mg/L,滤液蛋白丢失量(22±6)g/d.CVVH治疗前后血浆蛋白水平差异无统计学意义[(56±6)g/L比(55±10)g/L,P＞0.05].滤液蛋白浓度和m浆蛋白平均浓度之间存在较弱相关性(r=0.481,P＜0.05),和TMP之间存在显著相关性(r=0.564,P＜0.01),多元逐步回归分析表明TMP和血浆蛋白浓度是影响滤液蛋白丢失的主要因素.结论 CVVH除了肾脏替代治疗作用外,也会引起血浆蛋白质经滤器丢失,其中,TMP和血浆蛋白浓度是影响滤液蛋白丢失的主要因素.在对接受CVVH治疗的危重患者制定营养方案时,必须考虑经滤器额外丢失的蛋白质。

目的 比较腹腔镜下冷冻消融(laparoscopic cryoablation,LCA)和腹腔镜下肾部分切除术(laparoscopie partial nephrectomy,LPN)治疗肾细胞癌(renal cell carcinoma,RCC)的临床疗效.方法 2005年4月至2009年3月先后采用LCA和LPN治疗RCC 47例.LCA组18例患者,男性14例,女性4例,平均63岁,19例肾癌,左侧6例,右侧11例,双侧1例.肿瘤最大径1.5～5.0 cm,平均2.9 cm.LPN组29例患者,男性19例,女性10例,平均61岁.肿瘤最大径2.0～4.5 cm,平均2.8 cm.对两组患者手术前后血红蛋白(Hb)、红细胞沉降率(ESR)、血肌酐(SCr)、患侧肾小球滤过率(GFR)及两种术式手术时间、术中平均出血量、术后住院天数、术后并发症发牛率等进行统计分析.结果 48例次手术均获成功,无中转开放.LCA组和LPN组Hb、ESR、SCr、患肾GFR较术前均无明显变化(P＞0.05).两组手术时间分别为(94±29)min和(146±45)min,术中出血量分别为(37±20)ml和(274±69)ml,术后住院天数分别为(4±2)d和(10±2)d,组间比较差异均有统计学意义(P＜0.01).LCA组术后尤明显腹腔镜相关并发症,术后第1、3和6个月分别查MRI,肾脏肿瘤冷冻区域呈梗死、无信号增强、逐渐消散等演变过程;LPN组术后出现漏尿1例,2周后自行愈合.LCA组随访6～21个月,平均16个月,均未发现局部复发或远处转移.LPN组术后随访3～36个月,平均27个月,均未见肿瘤局部复发及转移.结论 LCA治疗RCC安全有效,在手术时间、术中出血量和术后恢复等方面优于LPN。

目的 探讨腰椎椎体轴性旋转时术中即时三维导航对提高椎弓根螺钉置入精确件的作用.方法 将不同轴性旋转角度(0°、5°、10°、20°)的16具相同腰椎仿真模型平均分为传统方法组与即时导航组(每一旋转角度4具),随机用传统方法及术中即时三维导航法置入椎弓根螺钉,术后采集CT图像,重建螺钉轴线正交平面的椎弓根断层影像并应用Photeshop软件提取椎弓根外侧皮质轮廓线,通过判断钉道与椎弓根皮质间相互关系以及测量椎弓根外侧皮质缘距离螺钉轴线最短距离评价螺钉置入精确性.结果 两组置入腰椎椎弓根螺钉各80枚.传统方法组中,不同椎体轴性旋转角度的置钉精确性差异有统计学意义(P＜0.05),随旋转角度增大,置钉精确性降低.即时导航组置钉精确性高于传统方法组(P＜0.01);轴性旋转20°时的定性评价及轴性旋转5°、10°和20°时的定量评价,两组置钉精确性差异均有统计学意义(P＜0.05).结论 腰椎椎体轴性旋转可降低椎弓根螺钉置入精确性.术中即时三维导航系统辅助可提高腰椎椎弓根螺钉置入精确性。

目的 探讨跟骨伴其周围骨骨折的临床特点及手术治疗.方法 2004年2月至2007年9月手术治疗13例17足跟骨伴其周围骨骨折,其中跟骨合并同距骨骨折8足、同侧内外踝骨折5足、同侧Pilon骨折4足.按踝及后足骨折处理原则对跟骨周围多发骨折进行复位内固定;对17足中15足跟骨骨折采用切开复位克氏针、螺钉或钢板内固定;2足采用一期距下关节融合.术后X线片评估内固定及骨折愈合等情况,Maryland足部功能评分系统评价功能疗效.结果 13例患者均获得16.0～33.0个月随访,平均随访时问26.5个月.1例开放性创面术后10 d出现浅表感染.术后4-6个月X线片示所有骨折均愈合,17足跟骨外形基本恢复正常,无钢板、螺钉断裂等;术后9个月至末次随访X线片示3例出现距下及踝关节轻度骨性关节炎,5例距骨骨折出现不同程度的囊性变,2例出现坏死.Maryland足部功能评分优3足,良6足,可5足,差3足,优良率为52.9%.结论 跟骨伴其周围骨骨折是以跟骨粉碎性骨折为主同时合并踝及后足部位骨折的一种高能量损伤,取得相对满意疗效关键在于术前必须对创面及软组织损伤进行良好的评估和处理,术中需恢复跟骨的基本形态和负重力线、简单有效的内固定或一期距下关节融合,同时对合并其周围多发骨折进行良好的复位固定及术后有计划的康复训练。

目的 通过体外模拟CO2气腹环境,构建沉默缺氧诱导因子-1α(HIF-1α)的RNAi表达载体,探讨HIF-1α对CO2气腹环境下人胃癌细胞MKN-45凋亡的影响及机制.方法 利用密闭培养箱模拟CO2气腹,气腹机维持培养箱内压力分别为0、5、10、15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),采用RT-PCR方法和Western blot方法观察沉默HIF-1α前后MKN-45细胞HIF-1α mRNA和蛋白表达变化.免疫组化技术观察沉默HIF-1α前后细胞bcl-2/bax表达变化.Annexin V-FITC/PI舣标染色、流式细胞仪检测沉默HIF-1α前后细胞凋亡比例变化.结果 沉默HIF-1α前15 mm Hg组细胞HIF-1α mRNA和蛋白表达(1.48±0.22和1.34±0.09)以及10 nnn Hg组细胞蛋门表达(1.25±0.10)均显著高于对照组(0.55±0.17和0.83±0.04)(P＜0.05).0、5、10 mm Hg组细胞HIF-1α mRNA和0、5 mm Hg蛋白表达与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05).沉默HIF-1α前15 mm Hg组细胞bcl-2/bax比值(0.78±0.05)较对照组(1.43±0.15)明显降低(P＜0.05),细胞凋亡比例(11.70±0.12)较对照组(0.22±0.07)显著增加(P＜0.01).而在沉默HIF-1α后15 mm Hg组细胞HIF-1α mRNA表达(0.52±0.11)和蛋白表达(0.92±0.02)、bcl-2/bax比值(1.57±0.04)、细胞凋亡比例(0.45±0.11)与对照组比较均无显著差异(P＞0.05).结论 在CO2气腹环境压力为0、5、10 mmHg CO2时MKN-45细胞凋亡比例与对照组比较无显著差异,压力为15 mm Hg时CO2气腹可促进胃癌细胞凋亡,HIF-1α可能为促进细胞凋亡的重要因子。

由亚洲关节镜学会（Asian Arthroscopy Congress，AAC）主办，北京大学运动医学研究所、全国关节镜外科学组和全国下肢外科学组共同承办的“第二届亚洲关节镜大会”将于2010年9月10至12日在北京国家会议中心召开。本次会议采取专题演讲、自由发言、壁报交流、实习指导、手术示教和Workshop等多种形式，加强亚洲各地在关节镜微创外科领域的基础研究和临床工作的交流、传播关节镜外科新理论和新技术，推动亚洲关节镜外科事业的快速发展。本次大会作为卫生部认定的全国骨科内镜培训中心培训课程，参加培训的学员可获得骨科内镜培训证书，同时作为北京大学的国家级继续教育项目，培训学员可获得由北京大学继续教育学院颁发的结业证书并获得相应学分。

由中华医学会外科学分会胃肠外科学组主办的第十一届全国胃肠外科学术会议定于2010年10月29日在山东省济南市召开。本次会议将重点围绕胃肠外科疾病的规范化治疗、临床和基础研究的新理念、新技术和新方法进行广泛深入的交流和探讨。参会代表将获得国家级继续教育I类学分。

由解放军总医院第一附属医院（原304医院）、解放军306医院、《中华外科杂志》和《中国脊柱脊髓杂志》编辑部联合主办，中南大学湘雅二医院骨科承办的第二届中国国际腰椎外科学术会议定于2010年9月10至12日在长沙举行。

早期胃癌(EGC)是指癌灶仅限于黏膜层或黏膜下层的胃癌,无论病灶大小或有无淋巴结转移.随着内窥镜技术的发展和体检意识的增强,早期胃癌发现率逐年增加.早期胃癌根治术后总体5年生存率超过90%;其中,无淋巴结转移的5年生存率为94.2%～98.8%,而有淋巴结转移的5年生存率为84.3%～88.7%[1-4].故淋巴结转移是判断预后和决定治疗策略的关键因素.本研究对中国医学科学院肿瘤医院腹部外科1994年1月至2008年12月手术治疗的518例早期胃癌的临床病理学资料进行回顾性分析。

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,近年来发病率呈上升趋势.在肝移植尚无法普及的今天,肝切除手术仍是治愈大部分肝癌的主要干预手段.随着围手术期管理更加科学完善、手术技巧日趋成熟精准、手术器械不断更新,肝切除的手术适应证不断扩大,围手术期病死率和并发症发生率已有明显下降.一些大的肝病中心目前肝切除手术病死率已低于5%[1-2],肝癌的手术效果和预后得到明显改善.在我国,大多数肝癌患者合并肝炎和肝硬化,而发现时多已是晚期,基础肝功能损害严重,储备能力差.外科医师常面临手术十分成功,但由于患者无法耐受手术和麻醉的打击,术后出现余肝功能不足,导致并发症增多,随之发生肝功能衰竭、肝性脑病,甚至死亡的严重后果.有鉴于此,术前充分准确地评估肝功能以及储备能力对减少围手术期病死率和并发症、改善肝切除预后具有重要的临床意义。

足舟骨骨折的发生率不高,Richter等[1]报道其创伤中心25年仪收治50例,目前国内外尚无明确的发生率报道.但作为足内侧柱的支点,足舟骨在维持中足稳定性及控制后足活动中具有重要作用,若骨折治疗不当可对整个足踝的功能产生严重影响.现就足舟骨骨折的研究进展综述如下。

近年来,随着腹腔镜胃肠道肿瘤根治水平的提高,腹腔镜下右半结肠癌D3根治术逐渐引起临床医师的重视.我院胃肠外科自2008年1月至2009年2月,共施行腹腔镜下右半结肠癌D3根治术35例,在遵循腹腔镜解剖学的基础上,不断总结手术技巧,寻找合理手术方式,取得了良好的效果,现报告如下。

肛瘘是肛肠外科常见疾病,手术是常用的治疗手段,传统上多行瘘管全层切开引流,但由此导致的肛瘘术后肛门括约肌缺损是肛瘘术后常见并发症.括约肌重叠修补术目前在国内外应用最为广泛,对固体和流体大便控制较满意,但对气体控制比较困难.由于内括约肌较为细小,容易收缩,内括约肌直接修补者症状无显著改善.本文总结我科自2009年1月至6月采用臀大肌转移术治疗肛瘘术后肛门括约肌缺损的4例体会,现报告如下。

肝癌经血液等途径的皮肤转移临床少见,但随着有创诊断治疗手段的增加,医源性肝癌种植转移也逐渐增多[1-3].2006年6月至2009年12月我科共收治3例肝癌种植转移患者,报告如下。

眼眶和颅腔以额骨、蝶骨相隔,以视神经管、眶上裂相通,发牛在眼眶或颅底的肿瘤可通过以上结构相互蔓延,形成眶颅沟通肿瘤.此类疾病病种繁多,临床表现多样,诊断困难.相对于眶内肿瘤而言,颅眶沟通肿瘤因颅眶交界区域血管神经走行复杂,单纯的开眶手术往往很难切除颅内部分肿瘤.自1996年1月至2009年6月,我们采取经颅入路切除颅眶沟通肿瘤共25例,现将治疗经验报告如下。

患者 男性,63岁,因左侧胸壁局部隆起20年,肿块迅速增大伴触痛1个月,于2009年5月入院.20年前患者左胸壁车祸伤,后左腋侧胸綮第七肋骨处局部隆起.多年来肿块无明显增大及疼痛,患者未曾就诊,无畏寒发热,无低热病史,无肿瘤、结核病史.有肿瘤家族史,父亲因胃癌过世,母亲因食道癌过世.专科体检:左胸壁第7肋腋段明显隆起,表面皮肤无色泽改变及破溃,皮温正常,可触及一直径5.0 cm×5.0 cm大小的肿物,质硬,边界模糊,活动度差,似与肋骨相连,触痛明显.X线片提示左肺下野团片状软组织影,最大径位于侧胸壁,考虑左下胸壁来源肿瘤。

患者 女性,71岁.以"右侧腰腹部阵发性疼痛1个月"于2008年2月15日入院,无血尿、发热等症状.既往患2型糖尿病5年,无家族疾病史.体检:腹部无包块,全身浅表淋巴结未触及.腹部超声:肝胆胰脾未见异常.静脉尿路造影(IVU):左肾中度积水,左输尿管上段扩张,中下段未显示.膀胱镜检查:膀胱内未见异常.左侧输尿管逆行造影:左肾盂及左侧上段输尿管积水,左侧输尿管平第4腰椎上缘水平狭窄.肾图:左肾功能严重受损,右肾功能正常。

患者 男性,4岁,入院3个月前因先天性脑积水合并颈部脊膜膨出曾在我科行脑室腹腔分流术及脊膜膨出修补术,术后恢复良好.近1周来出现精神萎靡并伴而色苍白,于2009年3月10日收入院.体检:头颅明显增大,双眼呈"落日征",面色苍白呈贫血貌,左侧枕部可见分流泵隆起,按压后弹起缓慢。