2010年 · 第48卷第09期

在创伤骨科领域里,足踝损伤一直未受到足够的重视.20世纪80年代在美国,足踝疾患多数在临床诊所救治,规模很小.经过30年的总结,国外已有大量的临床报道,并有教科书出版.我国足踝外科开展较晚,近几年才有一些医院成立足踝外科或足踝外科小组对足部疾患展开详细的研究并取得了一些进展.本期对"足踝损伤"进行专题讨论,旨在针对近几年的临床工作进行总结。

目的 评估超踝关节外固定架结合负压封闭引流技术治疗踝关节开放性骨折的临床疗效.方法 2005年4月至2009年4月,治疗19例踝关节GustiloⅢ型开放性骨折,其中ⅢA损伤10例,ⅢB型7例,ⅢC型2例.全部行急诊清创,骨折间接复位超踝关节外固定架固定,用封闭式负压引流技术关闭创面,待创面洁净肉芽生长后通过直接缝合、游离植皮或转移皮瓣等方法修复软组织创面.结果 本组病例负压封闭引流5.0～18.0 d(平均10.3 d),2例经直接缝合、12例行游离植皮、3例转移皮瓣关闭创面,2例因创面感染、组织坏死渗出,经多次清创并更换负压封闭引流敷料,创面最终通过转移皮瓣得以修复.19例患者全部获得随访,随访时间8-36个月,平均26个月;踝关节骨折均在术后3.0～10.0个月(平均3.8个月)愈合.末次随访时踝关节功能Baird-Jackson评分优9例,良5例,可4例,差1例.结论 超踝关节外固定架固定骨折、封闭式负压引流技术覆盖创面能有效治疗踝关节Gustilo Ⅲ型开放性骨折。

目的 评价跖跗关节复合体损伤的手术治疗效果.方法 2003年1月至2008年12月,共收治167例闭合性跖跗关节损伤患者,其中跖跗关节复合体损伤35例.通过X线及CT检查明确诊断,闭合或切开复位螺钉或钢板内固定,术后定期放射学检查随访,以美国足踝外科协会(AOFAS)中足评分系统进行功能评估.结果 本组有135例获得12～78个月随访,平均随访时间48个月.其中跖跗关节复合体损伤26例,术后AOFAS评分48～75分,平均67分;其中16例继发创伤性关节炎,12例因疼痛明显、行走受限二期行关节融合术;单纯跖跗关节损伤109例,术后AOFAS评分70～95分,平均82分,继发创伤性关节炎的17例中5例二期行关节融合术.单纯跖跗关节损伤闭合复位经皮螺钉内固定者术后AOFAS中足评分82～95分,平均87分,与跖跗关节复合体损伤者比较差异具有统计学意义(t=2.651,P<0.05).结论 跖跗关节复合体损伤的预后比单纯跖跗关节损伤的差,而准确诊断、实现复合体各个部分的解剖复位和可靠固定是取得良好治疗效果的关键。

目的 报告并评价撑开植骨距下关节融合治疗跟骨骨折畸形的效果.方法 2004年9月至2008年1月共收治32例跟骨骨折畸形愈合患者.按照Stephens CT分型Ⅱ型畸形28例,Ⅲ型4例;术前X线及CT检查,跟骨距骨角均值18.1°,美国足踝外科协会(AOFAS)评分均值36.3.手术采用撑开植骨距下关节融合的方法治疗,术后定期随访,测量距骨跟骨角,行AOFAS评分.结果 32例患者均获随访,随访时间24-65个月,平均34个月.除1例术后创口皮缘浅表坏死经换药愈合外,切口均一期愈合,无感染发生.术后3个月融合处均获骨性愈合.末次随访时,距骨跟骨角均值22.9°,功能评分平均77.5分.与术前比较差异具有统计学意义(P<0.05).结论 撑开植骨距下关节融合及外侧骨突切除能纠正或减轻跟骨骨折畸形愈合的主要病理改变,并有效地改善症状,是治疗跟骨骨折畸形愈合较为实用的方法。

目的 探讨距骨骨折畸形愈合及不愈合的手术治疗方法.方法 2000年1月至2008年1月,手术治疗距骨骨折畸形愈合及不愈合22例,其中男性17例,女性5例,年龄15-52岁,平均34岁.根据Zwipp提出的距骨骨折畸形愈合及不愈合的分类标准,Ⅰ型(距骨骨折畸形愈合或伴有关节脱位)10例,Ⅱ型(距骨骨折不愈合伴关节脱位)8例,Ⅲ型(在Ⅰ或Ⅱ型的基础上出现部分距骨缺血性坏死)4例.采用美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝、后足评分标准,术前评分平均35.4分(28.0～41.0分),采用的手术方法为切开复位截骨矫形内固定术或关节融合术.结果 17例患者获得随访,随访时间12～24个月,平均14个月.伤口Ⅰ期愈合,无感染.所有患者均牢固愈合,未发生再次移位,也未发现距骨缺血性坏死的进一步发展.骨折愈合时间12～18周,平均14周.患者术后平均14周(12～18周)时可完全负重行走,无明显疼痛不适.术后AOFAS踝、后足评分标准评分平均86.6分(78.0～98.0分).结论 对于陈旧性距骨骨折患者应积极进行手术治疗,根据距骨骨折畸形愈合的具体情况采用不同的治疗方案,以达满意疗效。

目的 探讨Pilon骨折解剖四柱理论指导内固定治疗的临床效果.方法回顾性分析2005年3月至2009年6月收治的91例Pilon骨折患者的临床资料(共94处Plion骨折,3例患者为双侧骨折).根据影像学表现出的病理解剖特点及受伤机制,将胫、腓骨干骺端按形态分为四柱:骨折发生时累及外侧柱67处,后柱34处,内侧柱65处,前柱37处;其中单柱损伤20处,双柱损伤49处,三柱损伤15处,四柱损伤10处.骨折复位固定术后的影像学评价采用Burwell和Charley评估标准;踝关节功能评价采用美国足踝外科医师协会(AOFAS)踝-后足评分系统.结果89例患者获得随访,随访时间6.0～39.0个月,平均16.2个月.骨折愈合时间3.0～5.0个月,平均3..7个月.术后随访复位固定情况:Burwell和Charley的影像学评估标准:复位优良率达到91%;术后随访踝关节功能AOFAS踝-后足评分:优良率达到87.6%.结论Pilon骨折四柱分型是一种既简单又全面的分型理论,有助于选择理想的治疗策略和获得良好的临床疗效。

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跖跗关节损伤的临床发生率相对较低,但范围较宽,除了构成跖跗关节的跖骨基底、骰骨、楔骨的骨折和相应的韧带损伤之外,还涉及楔骨间关节和舟楔关节的骨折脱位.跖跗关节损伤的诊断比较困难,轻微损伤者犹甚,而一旦漏诊误诊,致残率极高~([1-2]),其诊断及治疗亟需引起临床的重视和应对。

双足的主要功能是作为一种半刚性基柱为躯干提供牢固的支撑.从功能重要性出发~([1]),足踝关节可以分为必要关节、重要关节和不重要关节三大类.必要关节是双足直立行走所必需的,要尽量保留、避免融合,包括踝关节(背伸跖屈)、距下关节(内外翻和前后旋)、距舟关节(内外翻和前后旋;行走时缓冲力量)、第二至五跖趾关节(屈曲足趾;站立晚期足趾偏心性伸直分担跖骨头负重)。

目的 探讨既往腹部手术史对腹腔镜结直肠癌手术的影响及腹腔镜的再次手术技术在结直肠癌治疗中的可行性及安全性.方法按纳入、排除及剔除标准,将2002年3月至2009年3月期间连续收治的653例腹腔镜结直肠癌手术病例分成3组,即上腹部手术组(n=48)、中下腹部手术组(n=110)和无既往腹部手术史组(n=495).比较组间人口统计学、病理解剖学及手术相关数据上的差异.结果上腹部手术组、中下腹部手术组和无既往腹部手术史组间在人口统计学、病理解剖学及术后相关并发症方面比较差异均无统计学意义.中下腹部手术组(11.8%)较其他两组存在更高的中转开腹率(上腹部手术组和无既往腹部手术史组分别为4.2%、3.8%),其差异与腹腔内粘连相关.三组在手术时间[(132±36)、(141±42)、(132±36)min]、术中失血量[(58±50)、(81±99)、(57±57)ml]、输血率(6.3%、10.9%、7.9%)、低位保肛(47.1%、44.7%、55.2%)、肛门排气时间[(2.5±1.4)、(2.9±1.7)、(2.5±2.1)d]、摄食时间[(5±4)、(5±4)、(4±3)d]、术后住院时间[(17±9)、(15±8)、(16±10)d]等方面差异均无统计学意义(P均>0.05).结论既往腹部手术史因素并不是再手术时运用腹腔镜技术治疗结直肠癌的禁忌证,腹腔镜的再次手术技术在结直肠癌的治疗中安全、可行。

目的 研究腹部医学图像三维可视化系统(MI-3DVS)在胰腺肿瘤诊断及可切除性评估中的价值.方法2008年11月至2009年8月应用MI-3DVS对12例胰腺肿瘤患者的64排螺旋CT扫描数据进行三维重建,对胰腺肿瘤进行辅助诊断及可切除性评估,并与手术所见及病理检查结果进行对照.男性7例,女性5例,年龄14～83岁,平均45岁.其中胰腺癌4例、胰腺实性假乳头状瘤5例、浆液性囊腺瘤2例、胰腺囊肿(导管上皮乳头状增生)1例.结果12例患者中,术前评估可切除的9例均成功切除肿瘤;2例术前评估不可切除,术中得到证实,仅行姑息手术;未手术1例.3例被外院判为不可切除的胰腺肿瘤患者,三维重建显示巨大肿瘤对相邻大血管为严重压迫,成功切除了肿瘤.结论MI-3DVS重建对胰腺肿瘤的诊断和可切除性的评估有较高应用价值并具显著临床意义。

目的 探讨合并脊柱侧凸的马方和类马方综合征患者肺功能损害的模式及其影响因素.方法 回顾性分析1998年2月至2007年9月行脊柱侧凸矫形内固定手术且有术前肺功能资料的25例马方和类马方综合征患者(A组)的临床资料,其中男性11例,女性14例;年龄11～20岁,平均15岁.分析其肺功能指标(实测值与预计值的比值)与冠状面Cobb角、胸弯顶椎位置、受累节段数以及胸椎后凸角的关系.并与同期行脊柱侧凸矫形内固定术且弯型与此匹配的38例青少年特发性脊柱侧凸(MS)患者(B组)的肺功能指标进行比较分析.结果 A组患者肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、第1秒最大呼气容积(FEVI)等指标与冠状面Cobb角呈显著负相关(r=0.514、-0.503、-0.464,P<0.05);VC、FVC、FEV1以及最大呼气中期流量(MMEF)等指标明显小于B组(P<0.05);顶椎位置在T_(4～8)与在T_(9～12)的患者之间肺功能指标差异无统计学意义;受累节段≥8的患者,VC、FVC、FEV1和最大自主通气量(MVV)等指标小于受累节段<8者(P<0.05);胸椎后凸角与肺功能指标之间无明显相关性.结论 合并脊柱侧凸的马方和类马方综合征患者肺功能损害较MS患者严重,其肺功能主要受胸弯受累节段数和胸弯冠状面Cobb角共同影响。

目的 分析ⅢA-N2期非小细胞肺癌患者的临床情况和影响预后的相关因素,探讨手术及辅助治疗对预后的影响.方法 回顾性分析2000年1月至2005年12月经手术治疗的657例ⅢA-N2期非小细胞肺癌患者的临床资料,应用Kaplan-Meier法进行生存分析.单因素分析各变量与预后的关系采用Log-rank检验,多因素分析采用Cox模型.结果 术后全组患者的l、3和5年累计生存率分别为64.4%、26.0%和17.9%,中位生存期18个月.单因素分析中,影响生存期的不利因素为:肿瘤最大径>3 cm,高T分期,N2淋巴结无跳跃转移,纵隔淋巴结阳性数>4个,隆突下淋巴结阳性,治疗方式(单纯手术预后差,患者术后联合放化疗优于术后单纯化疗),术后未放疗、化疗,化疗周期小于4个.多因素分析显示,肿瘤直径(P=0.001),隆突下淋巴结阳性(P=0.019),纵隔淋巴结转移个数(P=0.006),术后化疗周期(P=0.007),术后放疗(P=0.055)和术后放化疗(P=0.026)对预后有明显影响.结论 ⅢA-N2期非小细胞肺癌患者5年生存率低,肿瘤直径、隆突下淋巴结阳性、纵隔淋巴结转移个数、术后化疗周期、术后联合放化疗是影响预后的独立因素.术后单站和多站纵隔淋巴结转移的预后相似,影响预后的主要是纵隔淋巴结的阳性个数,术后联合放化疗优于术后单纯化疗。

目的 比较老年冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者接受不同循环方式下冠状动脉旁路移植术(CABG)后围手术期的心肌损伤程度,分析其对预后的影响.方法2008年7月至2009年6月,我院收治的125例老年冠心病患者分别在非体外循环(A组,70例)、心肺转流(CPB)不停跳(B组,33例)、CPB停跳(C组,22例)下行CABG.分别于术前,术后0、24、72和168h取静脉血标本,分别测定心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)和肌酸激酶同工酶-MB(CK-MB)的水平,另外记录并发症及病死率.结果三组术前、术后168 h的cTnI和CK-MB差异无统计学意义(P>0.05).术后0、24、72h的cTnI和CK-MB值A组低于B、C组(P<0.05).术后0、24、72 h的cTnI和CK-MB值B组低于C组(P<0.05).A组并发症发生率低于B、C组(P<0.05),A组病死率低于B组(P<0.05),但与C组的差异无统计学意义.B组与C组的并发症发生率和病死率差异无统计学意义.结论对于老年冠心病患者,非体外循环CABG造成的心肌损伤小于CPB不停跳和CPB停跳.非体外循环CABG能够减少老年冠心病患者围手术期并发症的发生。

目的 探讨颈椎孤立性浆细胞瘤的临床特点、治疗方法及结果.方法 回顾性分析我科1995年1月至2007年12月收治的23例颈椎孤立性浆细胞瘤患者的临床资料,其中男性16例,女性7例,年龄32～76岁,平均56岁.23例患者除2例仅行单纯放疗外,余21例均行手术治疗.依据脊柱肿瘤WBB分期,采取全椎体切除6例,附件切除4例,矢状切除3例,全椎节切除8例,手术病例采用前路、后路或前后联合入路.脊柱重建方式采取自体髂骨植骨和颈前路钛板、钛网骨水泥内固定或前后联合植骨融合内固定,术后均行辅助放疗.结果 23例患者获得随访,随访时间24.0～143.0个月,平均64.7个月.患者术后颈部疼痛症状明显好转,神经压迫症状消失或得到不同程度的改善,术后3个月患者神经功能Frankel分级平均有1～2个级别的改善.内固定位置及颈椎稳定性良好,无脊柱失稳现象,植骨融合率100%.随访期内有6例局部复发,且进展为多发性骨髓瘤(MM),死亡3例.2例未手术者分别于确诊后1年及1.5年进展为MM,转血液科进一步化疗.15例患者术后辅助放疗后一般情况良好,随访期内复查M蛋白、骨髓穿刺等检查均未见明显异常,单光子发射计算机断层扫描或PET-CT检查未发现其他部位骨骼有新发病灶.结论 颈椎孤立性浆细胞瘤临床较为少见,对于骨质破坏明显、椎节不稳或神经功能障碍者,首选手术治疗;术后辅助放疗能明显降低局部复发率及进展为MM的可能性,进展为MM者应根据相应化疗方案进行化疗,预后相对较差。

目的 探讨FasL嵌合蛋白修饰的供者脾脏细胞输注诱导移植免疫耐受的可行性.方法 采用ProtEx~(TM)源蛋白修饰技术,将FasL嵌合蛋白修饰供者WF大鼠的脾脏细胞,在围手术期分次输注给受者ACI大鼠.施行大鼠异位心脏移植术,按注射细胞的不同处理将实验动物随机分为3组:(1)SA-FasL修饰的供者脾脏细胞组(SA-FasL组,n=23);(2)链霉亲和素蛋白(SA)修饰的供者脾脏细胞对照组(n=20);(3)未修饰的供者脾脏细胞对照组(n=8).围手术期未作任何细胞治疗为空白对照组(n=10).将耐受大鼠脾脏细胞输注给未处理ACI大鼠再行心脏移植.进行混合淋巴细胞反应;将第三方F344大鼠心脏移植给耐受大鼠,观察排斥反应.结果 SA-FasL组移植心脏长期存活率为70%,显著高于其他组(P<0.05).耐受大鼠的脾脏细胞输注能够过继转移免疫耐受;混合淋巴细胞反应与第三方移植后的排斥反应表明形成了供者特异性免疫耐受.结论 FasL嵌合蛋白修饰的供者脾脏细胞输注能够诱导供者特异的免疫耐受,这一简便高效的方法具有潜在的临床应用价值。

由中华医学会外科学分会胃肠外科学组主办的第十一届全国胃肠外科学术会议定于2010年10月29日在山东省济南市召开。本次会议将重点围绕胃肠外科疾病的规范化治疗、临床和基础研究的新理念、新技术和新方法进行广泛深入的交流和探讨。参会代表将获得国家级继续教育I类学分。征文内容：（1）胃肠外科领域最新临床研究进展和研究成果；

为进一步推进和提高我国肛肠外科事业的发展，展示我国肛肠外科专家在该领域的成就，促进与国际间在该领域的学术交流，由中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组主办，中华外科杂志、中华胃肠外科杂志、中国实用外科杂志学术支持，上海长海医院肛肠外科承办的“中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组2010年学术年会暨第十四届中日大肠肛门病学术交流会、第二十届上海长海肛肠外科周”定于2010年9月3日至6日在上海召开。

由解放军总医院第一附属医院（原304医院）、解放军306医院、《中华外科杂志》和《中国脊柱脊髓杂志》编辑部联合主办，中南大学湘雅二医院骨科承办的第二届中国国际腰椎外科学术会议定于2010年9月10～12日在长沙举行。

第十三届全国胰腺外科学术研讨会定于2010年9月17—19日在湖北省武汉市召开。会议将围绕以下议题进行讨论：（1）国家科技支撑项目——胰腺癌综合治疗体系研究；（2）重症急性胰腺炎的诊治；（3）胰腺囊实性肿瘤的诊治；（4）胰腺良性疾病的外科治疗（包括胰腺内分泌肿瘤）；（5）慢性胰腺炎的外科治疗；（6）胰腺手术的损伤控制。

颈椎人工椎问盘置换术(artificial cervical disc replacement,ACDR)的核心理念是在前路椎间盘切除后通过在椎间隙置入1个可以活动的装置,代替原来的椎间盘并行使其功能,其根本目的是实现保留运动节段、减少相邻节段继发性退变.经典的颈椎前路减压融合术带来的颈椎活动度减少、旋转运动轴线改变,邻近节段负荷增加、退变加速等缺陷引发了对人工椎间盘的研究.本世纪初,较为切实的颈椎间盘假体开始临床应用~([1]),特别是近10年来逐渐开始广泛使用.国内外学者陆续报道了其临床应用情况和随访结果,对颈椎人工椎间盘手术的相关问题提出了一些观点,既有共识也有争议。

椎动脉沟是寰椎椎弓根的重要组成部分,有报道将其形态分为深沟形、浅沟形、全环形、半环形、无沟形等,其中浅沟形和深沟形最为常见[1-2].常见的椎动脉沟后外上方有一骨棘,通过标本观察发现该骨棘位置相对恒定,故将其称之为寰椎椎动脉沟后结节.本研究通过对干骨标本的观测,分析寰椎椎动脉沟后结节与寰椎椎弓根中点的对应解剖关系。

我院于1990年3月至2008年6月收治后尿道直肠瘘伴尿道狭窄29例,采用耻骨后及会阴联合入路行后尿道直肠瘘修补,尿道瘢痕切除和尿道端端吻合术,疗效满意,现报告如下。

Stanford分型是临床应用较为广泛的主动脉夹层分型方法之一.只要夹层累及升主动脉即为StanfordA型主动脉夹层;如果原发破口位于降主动脉而夹层逆向撕裂累及升主动脉,即原发逆行性StanfordA型夹层(primary retrogmde type A thoracic aortic dissection,PRTAD). 2008年3月至2009年3月我们共收治了6例PRTAD患者,现将治疗经验报告如下。

多房性囊性肾细胞癌(MCRCC)是一种较为少见的特殊类型的肾细胞癌,WHO2004版肾细胞癌病理学分类标准将其单独分为一类[1],1998年6月至2008年6月我院收治经手术治疗病理证实的MCRCC共11例,现将结果报告如下。

患者 男性,39岁,因腰痛并右下肢放射痛2d,于2009年12月12日就诊.体检:逆向第2游离棘间隙右侧压痛,弯腰受限,右小腿外侧痛觉过敏。

患者 男性,62岁,因慢性咳喘30余年,加重2个月于2009年10月3日入院.患者入院前30余年因感冒出现咳嗽、咳痰,多为白色黏痰,偶有黄脓痰,较易咳出,伴喘憋,活动后明显.无咯血及痰中带血,无夜间阵发性呼吸困难,无胸背部疼痛,无心悸、盗汗等症状.多于天气转凉时加重,自服"消炎药"后可好转,未予系统诊治.入院前2个月感冒后再次出现咳嗽,咳白色黏痰,不易咳出,咽喉部哽咽感,喘憋加重,活动受限明显,与体位无明显关系。

患者 男性,8岁,因无明显诱因发热、腹痛伴全身广泛紫癜16 h,头痛、喷射性呕吐、紫癜逐渐融合且局部颜色变灰、变黑2 h,于2009年6月22日就诊于河北省儿童医院感染科,经脑脊液涂片发现革兰阴性肾形双球菌,血培养结果脑膜炎奈瑟菌.诊断为暴发型流行性脑脊髓膜炎,败血症休克,弥散性血管内凝血(DIC)及多器官功能衰竭。