2010年 · 第48卷第08期

目前,我国外科临床研究存在着这样的情况:一方面,值得研究的临床难题不少;另一方面,许多临床医师对此认识不够或者根本不愿意做临床课题.为什么会出现这种局面呢?最近,我带着这个问题一认真研读了最新出版的几种国外著名胸心外科杂志,颇有感触与心得,于是提笔记录下来,希望能对从事外科临床工作的年轻医生有所启发和帮助。

经自然孔道内镜外科技术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)是一项颇具魅力、令人颇感新奇的技术.其核心技术是通过自然存在的孔道建立的手术入路将病灶切除(或相关处理),在表面无可见的创口,因而使其成为近期国内外学术会议上的热点话题。

目的 评价、比较鼻肠减压导管以及奥曲肽,在腹部手术后早期炎症性肠梗阻保守治疗中的作用.方法 2005年3月至2009年1月期间45例腹部手术后早期炎症性肠梗阻的患者,使用鼻胃管减压等常规保守治疗无效后,非随机分为肠减压导管治疗组(23例)以及奥曲肽治疗组(22例),比较两种治疗方法与常规保守治疗方法以及两种治疗方法之间的疗效差别.结果 经鼻胃管减压的常规保守治疗无效的45例患者,经过上述两种治疗方法的保守治疗,3-12 d所有患者的肠梗阻均得以缓解;与奥曲肽治疗组相比,肠减压导管治疗组的自主排气时间更短[(4.7±1.9)d比(6.7 ±1.6)d]、腹围恢复得更快[(90.4±2.0)%比(95.1±1.3)%],但累计胃肠减压量[(4037±1155)ml比(3316±1038)m1]及日均胃肠减压量[(890±181)ml比(492±83)ml均更多,两组差异均有统计学意义(P均＜0.05).结论 肠减压导管以及奥曲肽治疗术后早期炎症性肠梗阻安全有效,肠减压导管的治疗时间更短,奥曲肽能够降低胃肠减压量。

目的 初步探讨布加综合征(BCS)的病因.方法 分析2001年3月至2009年5月109例BCS根治术中所见.对11例隔膜型BCS患者下腔静脉和(或)肝静脉隔膜和8例下肢深静脉血栓形成(DVT)的血栓成分进行比较.免疫组化方法研究两者组织中B型转化生长因子受体(TGFβR)、血小板衍化生长因子受体(PDGFR)、内皮素-1(ET-1)、Ⅷ因子相关抗原(FⅧ-rAg)、α1-抗胰蛋白酶、铁蛋白的表达情况.结果 本组除4例为下腔静脉肿瘤和1例为下腔静脉外纤维条索压迫所致BCS外,其余104例均为下腔静脉和(或)肝静脉隔膜或血栓形成所致.2例原为下腔静脉血栓,根治清除血栓1年和7年后复发,再次手术发现为下腔静脉新生隔膜.3例下腔静脉节段性闭塞者术中可见陈旧血栓向隔膜演变的过程.8例下腔静脉隔膜在肝静脉开口下方.隔膜和血栓组织均含纤维母细胞、中性粒细胞,均有肉芽组织及新生血管等病理改变.相关的细胞因子TGF-βR、PDGFR、ET-1、FⅧ-rAg、铁蛋白在两者组织中的表达率分别为72.3%和50.0%(P＞0.05),45.5%和100%(P＜0.05),100%和0(P＜0.05),90.9%和12.5%(P＜0.05),72.3%和100%(P＞0.05).结论 BCS患者的隔膜和血栓有着相似的组织细胞成分和细胞因子表达,隔膜和血栓或为病变的不同阶段。

目的 利用CT研究中国人升主动脉及主动脉弓与腔内修复技术相关的血管解剖特点.方法 选择2006年9月至2007年9月在我院接受主动脉CT血管造影且符合入选条件的个体388例,使用美国GE公司AW 4.2工作站测量升主动脉、主动脉弓、弓上分支的直径和长度.结果 冠状动脉开口以上至左锁骨下动脉以远6个测量点的主动脉直径分别为(34±5)mm、(34±5)mm、(33±4)mm、(30±4)mm、(28±3)mm和(26±3)mm.头臂干两处测量点的直径分别为(13.1±1.9)mm和(12.8±2.3)mm.左颈总动脉两处测量点的直径分别为(8.7±1.5)mm和(7.9±1.0)mm.左锁骨下动脉两处测量点的直径分别为(10.7±1.7)mm和(9.3±1.3)mm.冠状动脉开口处至头臂干动脉开口近端的主动脉管腔长度为(5.3±1.2)cm,头臂干开口近端与左颈总动脉开口近端之间的主动脉管腔距离为(1.3±0.4)cm,头臂干起始处至右锁骨下动脉开口处长度为(4.1±0.8)cm,左锁骨下动脉起始处至椎动脉开口处管腔长度为(3.8±0.8)cm,头臂干与左颈总动脉管壁之间距离为(O.4±0.2)cm,左颈总与左锁骨下动脉之间管壁距离为(0.7±0.6)cm.结论 CT测量所得的升主动脉数据可以为支架血管的系列生产提供支持。

目的 评价使用食管胃侧侧吻合术预防术后吻合口狭窄的效果.方法 2007年11月至2008年9月连续收治行食管癌、贲门癌切除术的患者160例,2例拒绝随机分组,3例不符合人选标准,其余155患者完全随机分组为食管胃侧侧吻合组、吻合器吻合组与手工吻合组,通过术后3个月食管造影测量吻合口直径确定吻合口狭窄的发生率(吻合口直径≤O.8 cm为吻合口狭窄).结果 术后死亡1例,行剖胸探查1例.术后并发吻合口漏4例(其中手工吻合3例,吻合器吻合1例).随访率为96.1%(失访6例,侧侧吻合组1例,手工吻合组3例,吻合器组2例).共144例患者进行了意向治疗分析(侧侧吻合组45例,手工吻合组52例,吻合器组47例).三组患者术前情况类似,侧侧吻合组术后吻合13狭窄率(0)低于手工吻合组(9.6%)及吻合器组(19.1%,Fisher 精确概率法,P=0.005),而三组之间的术后胃食管反流程度学差异无统计学意义(χ~2=1.681,P=0.432).结论 食管胃侧侧吻合术能够有效地预防吻合口狭窄,同时并不加重胃食管反流。

目的 探讨颈动脉狭窄患者行支架成形术围手术期颅内出血的可能原因及预防措施.方法 2003年1月至2009年8月,403 例粥样硬化性颈动脉狭窄患者行支架成形治疗,围手术期5例发生颅内出血,回顾性分析其病例特点及围手术期处理措施,总结发生出血的可能原因及预防措施.结果 5例支架置入术后30 min和5 d发现脑出血各2例,3 d发现脑出血1例.保守治疗1例(出血量约2 ml),行脑室穿刺引流1例,开颅手术清除血肿并去骨瓣减压3例.出血部位均在支架置入侧,其中2例出血位于原脑梗死区域.1例保守治愈;1例行脑室引流治疗因病情加重死亡;3例经开颅手术清除血肿及去骨瓣减压,1 例遗留轻度神经功能缺失,2 例死于多器官功能衰竭.结论 颅内出血是颈动脉支架成形术围手术期最为严重的并发症,应采取综合措施预防其发生。

目的 探讨硬脊膜内背侧动静脉瘘的显微外科治疗及其疗效,初步探索术中吲哚菁绿荧光血管造影的应用.方法 2004年1月至2008年8月共有24例硬脊膜内背侧动静脉瘘患者进行了半椎板切除显微外科治疗并获得随访.其中2例为先接受介入栓塞治疗,后因复发再接受外科手术治疗.3例接受术中吲哚菁绿荧光血管造影.脊髓功能评价采用改良阿米诺夫量表,结合影像学检查结果对术后疗效进行综合评价.结果 术后平均随访36个月,影像学随访未见病变残留或复发.脊髓功能评价16例为优,阿米诺夫评分平均0.7分;4例为良,平均4.8分;3例为中,平均6.7分;1例为差,平均9.0分.综合疗效评价,治愈16例,改善6例,无变化2例.结论 单侧半椎板切除入路显微外科治疗足对硬脊膜内背侧动静脉瘘的有效治疗方法,术中吲哚菁绿荧光血管造影有助于手术。

目的 总结高危肾移植的临床经验,寻找提高长期存活率的方法.方法 将1991年4月至2008年12月我院治疗的921例高危.肾移植病例分为儿童组(34例)、再次移植(再植)组(169例)、高敏组(35例)、高龄组(297例)、糖尿病组(112例)和肝炎病毒感染或携带(肝炎)组(274例),并以807例普通肾移植受者作为对照组,对受者和移植.肾(人/肾)存活率、急性和慢性排斥反应(AR/CR)以及并发症的发生率进行回顾性分析.结果 再植组、高敏组以及肝炎组人/肾存活率均低于对照组(P＜0.05);高龄组仅患者生存率低于对照组(P＜0.05).同对照组相比,儿童组和高敏组等免疫性高危受者AR/CR发生率高(P＜0.05);高龄组、精尿病组以及肝炎组等非免疫性高危受者并发症的种类多,且发病率高.结论 减少AR发生,有利于提高免疫性高危患者的长期存活率;降低并发症发生率,有利于提高非免疫性高危患者的长期存活率。

目的 探讨球囊扩张椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体骨折后骨坏死的效果.方法 回顾性分析2005年1月至2008年1月收治的31例骨质疏松性椎体骨折后骨坏死患者的临床资料.其中男性13例,女性18例;年龄57～84岁,平均71岁;背部疼痛病史1个月～lO年.术前行x线片、CT、MRI等影像学检查.患者均行球囊扩张椎体后凸成形术治疗,术中取椎体内组织进行术后常规病理学检查.测量并比较术前、术后1 d及末次随访时站立位X线片伤椎前缘相对高度.采用疼痛视觉模拟评分(VAS)及Oswestry功能障碍指数(ODI)评价手术疗效.结果 患者均获随访,随访时间18～48个月,平均27个月.术前与术后1 d伤椎前缘相对高度分别为(34.7±3.1)%和(71.4±2.3)%,差异有统计学意义(P＜0.05);末次随访时为(70.2±2.5)%,与术后1 d相比差异无统计学意义(P＞0.05).术前VAS及ODI评分分别为8.7±0.4和89.1±2.7,术后1 d分别为2.3±0.7和31.7±3.1,手术前后差异均有统计学意义(P＜0.05);末次随访时分别为1.9±0.2和29.1±2.7,与术后1 d相比差异无统计学意义(P＞0.05).所有指标数据末次随访时与术前比较,差异均有统计学意义(P＜0.05).2例发生骨水泥渗漏,未出现临床症状.1例术后发生其他椎体骨折.结论 球囊扩张椎体后凸成形术是治疗骨质疏松性椎体骨折后骨坏死的有效方法。

目的 探讨合并严重后凸畸形(后凸角度≥45.)的活动性胸腰椎结核的合理治疗方案.方法 回顾性分析2004年1月至2008年1月治疗的30例合并严重后凸畸形的活动性胸腰椎结核患者的临床资料.其中男性8例,女性22例,年龄7～60岁(平均35岁),病程3～18个月(平均8个月).后凸角度45°～70°(平均58°).30例均有较大的椎旁脓肿,28例合并椎管内脓肿,10例合并不完全性截瘫(Frankel 分级B级2例、C级6例、D级2例).HREZ 方案化疗至少2周后手术治疗,先行后路多节段椎弓根螺钉植入(6～10枚),通过钉棒连接产生提拉力使后凸矫正;再经前入路清除脓肿、部分或全部切除病变椎体,行支撑性植骨重建.术后化疗方案为6HREZ/6～12HRE.对所有病例的后凸角度、术后矫正效果和神经功能恢复程度进行比较分析,同时观察患者的红细胞沉降率和植骨融合情况.结果 手术时间4～6 h(平均5.2 h),出血量600～900 ml(平均760 m1),围手术期无严重并发症发生.后凸角纠正至0°～10°,最大纠正65°.随访1～4年(平均1.5年),术后6个月所有患者的结核病灶均治愈.术前合并瘫痪者,2例Frankel B级者恢复至D级,其余8例均恢复至E级.末次随访时未见内固定松动断裂及结核复发征象.结论 一期后路多节段椎弓根螺钉固定矫形联合前路病灶清除植骨融合,是治疗合并严重后凸畸形的活动性胸腰椎结核安全、有效的方案。

目的 评估非骨水泥髋臼及金属髋臼支架加植骨修复髋臼骨缺损的效果.方法 我院自2001年9月至2008年9月应用髋臼翻修支架行髋关节翻修术22例(24髋).其中Lima非骨水泥人工翻修髋臼2例(2髋),Kerboull 支架2例(2髋),GAP 髋臼翻修支架18例(20髋).男性6例(6髋),女性16例(18髋).平均年龄62岁(34～79岁).感染性松动2例(2髋),无菌松动20例(22髋).平均随访时间48个月(18～84个月),对其进行临床和影像学评估.Harris评分术前平均为56分(44～75分).结果 末次随访时22例患者Harris评分平均为89分(78～94分).优良率为95.5%(21/22).三种髋臼翻修支架的外展角满意,髋臼旋转中心基本得到了重建.髋臼翻修支架及其聚氯乙烯臼无明显移位,假体周围无透亮线,髋臼植骨愈合良好.结论 应用非骨水泥髋臼或髋臼支架修复髋臼侧巨大骨缺损,重建了髋臼正常旋转中心、提供了翻修假体的初期稳定性、避免了所植骨在血管化时期的过度机械负重,是翻修髋臼巨大骨缺损的可靠方法。

作者在收到本刊编辑部的稿件回执后，若3个月内未收到稿件处理结果的通知，系稿件仍在审理过程中。作者可通过电话、Email或在本刊网站上的专门通道向本刊编辑部查询稿件处理情况。本刊稿件查询电话：（010）85158224，Email：cmacjs@cma．org．an，网站：www．cmacjs．com．cn。作者如欲改投他刊，请先与本刊联系，作出说明。切勿一稿同时两投。

由北京大学第三医院骨科主办的“2010年全国脊柱外科学习班”定于2010年6月3日至6日在北京举办。

由中华医学会外科学分会胃肠外科学组主办的第十一届全国胃肠外科学术会议定于2010年10月29日在山东省济南市召开。本次会议将重点围绕胃肠外科疾病的规范化治疗、临床和基础研究的新理念、新技术和新方法进行广泛深入的交流和探讨。参会代表将获得国家级继续教育I类学分。

第十三届全国胰腺外科学术研讨会定于2010年9月17—19日在湖北省武汉市召开。会议将围绕以下议题进行讨论：（1）国家科技支撑项目——胰腺癌综合治疗体系研究；（2）重症急性胰腺炎的诊治；（3）胰腺囊实性肿瘤的诊治；（4）胰腺良性疾病的外科治疗（包括胰腺内分泌肿瘤）；（5）慢性胰腺炎的外科治疗；（6）胰腺手术的损伤控制。

为进一步推进和提高我国肛肠外科事业的发展，展示我国肛肠外科专家在该领域的成就，促进与国际间在该领域的学术交流，由中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组主办，中华外科杂志、中华胃肠外科杂志、中国实用外科杂志学术支持，

由中华医学会外科分会胆道学组主办、上海交通大学医学院附属仁济医院承办，上海交通大学医学院附属瑞金医院、《中华消化外科杂志》编辑部、上海胆道疾病会诊中心协办的“第十四届全国胆道外科学术大会暨2010中国国际肝胆外科论坛”将于2010年11月18—20日在上海国际会议中心召开。

由北京协和医院主办的“2010年北京协和医院普通外科论坛-胃肠外科规范与进展”将于2010年5月21至22日在北京举行。论坛将对微创胃肠手术、肿瘤治疗规范及理念新进展、肠外肠内营养应用规范及进展、微创减肥手术等胃肠外科热点问题进行研讨。论坛将邀请国内胃肠外科和临床营养领域著名专家莅临作专题报告；

来自消化内科专家的评价（第二军医大学附属长海医院消化内科李兆申） 许多人认为，既然腹腔镜已经做得很好了，还有必要发展经自然孔道内镜外科手术（NOTES）吗？还有人认为，单纯为了美容，何必如此“大动干戈”？其实，NOTES不仅仅是“美容手术”。

中华外科杂志编辑部： 贵刊2010年第1期发表了李梓伦医生的综述《杂交手术在主动脉弓部疾病中的应用》，文中将传统治疗主动脉弓部疾病的“象鼻术”与近10年来开展的血管腔内支架置入术治疗胸降主动脉动脉瘤和动脉夹层等疾病的方法，联合应用，称之为“杂交手术”。

（一）从严格意义上来讲，外科手术机器人系统只是进一步完善了微创外科手术的概念，较之腔镜手术，在操控性、精确性和稳定性上有进一步的提高。因此，它是一次技术革新，而不能称之为革命性的进展。从目前的应用情况来看，外科手术机器人系统除了远程手术这个绝对优势外，并没有给外科临床关键问题的解决带来突破。

胰腺实性假乳头状瘤(solid-pseudopapillary tumor of pancreas,SPTP)是一种较少见的胰腺肿瘤,由Frantz[1]于1959年首次报道,占胰腺原发肿瘤的0.13%～2.70%,多见于年轻女性[2].根据其病理形态,国内外文献曾使用了多种名称,如实性乳头状上皮瘤、囊实性上皮瘤、乳头状囊性肿瘤和囊实性乳头状腺泡细胞瘤等.1996年WHO肿瘤组织学分类中将其统一命名为实性假乳头状瘤.我院胰腺外科2004年10月至2009年8月共收治40例SPTP患者,均施行手术治疗并经术后病理证实,现报告如下。

动脉粥样硬化闭塞症(atherosclerosis obliterans,ASO)病变基础上血管成形术后再狭窄发生机制的研究一直是血管外科领域研究的热点.氧化低密度脂蛋白(oxidized low density lipoprotein,oxLDL)在ASO发生发展中起重要作用,它主要通过促进血管平滑肌细胞(vascular smooth muscle cells,VSMCs)的增殖和移行,导致动脉狭窄或闭塞[1]。

髋关节表面置换现今已成为关节外科领域中最受关注的技术之一.髋关节表面置换术保留了股骨颈,更有效地重建了股骨近端解剖结构,使应力分布更符合生理方式,并使术后关节活动度更接近正常水平,本体感觉更为满意.同时髋关节表面置换术保留较多骨质,便于在失败的情况下进行翻修[1].Amstutz和Le Duff[2]通过对1996至2006年间施行的1000例髋关节表面置换术的调查发现,假体术后5年生存率高达95.2%,在2002年之后的手术中无一例失败。

乳腺癌临床上,不可触及的乳腺病灶外科切除活检时有很大困难.在切除时,标本不规则,而且术中也难以确定病灶的确切位置和安全切缘.常有术后病理报告切缘不够而需要二次手术者.因此我们萌发用器械来解决这个问题的想法,现将我们设计的不可触及乳腺病灶的精准切除器械介绍如下,供同道参考。

食管重复畸形(esophageal duplication,ED)可发生在食管任何部位,以胸腹段最常见.发生在食管上段者易出现吞咽或呼吸困难.80%在儿童期出现症状,仅有不到7%的患者到成人时才出现症状[1].因ED发生的部位和出现的并发症不同,症状可以完全不同,甚至可出现呼吸窘迫.本文2例ED均呈巨大囊状,其中1例发生在食管上段伴癌变出现急性呼吸窘迫症状,现报告如下。

创伤性硬脑膜下积液(traumatic subdural hygroma,TSH)在临床上并不少见,病因是颅脑外伤后引起脑脊液积聚于硬脑膜下腔.我院2001年1月至2008年7月收治256例创伤性硬脑膜下积液病例,其中204例接受手术治疗,仅4例行硬脑膜下-腹腔分流术,其余200例按随机分组原则,分为钻孔引流组和脑室镜组,各100例,进行手术效果比较,现报告如下。

患者女性,16岁,右手挤压伤后遗留食指部分缺损、食中指指间指蹼挛缩畸形5年入院.患者5年前因右手挤压伤在某医院急诊处理,食指近指间关节以远截指,食指、中指间指蹼挛缩,入我院就诊。

患者女性,55岁,因"血尿、腰痛3个月"于2008年11月11日人我院.既往50年前因"膀胱肿瘤"行膀胱全切、回肠代膀胱术,具体病理资料无法考证.3个月前出现淡红色血尿,伴少许血块,有大量的脓白色分泌物随尿液流出,双侧腰部酸胀疼痛明显.体检:右侧麦氏点区域可见回肠膀胱瘘口.尿常规:红细胞(2+),尿白细胞(3+),尿培养为奇异变形菌.血常规:血红蛋白85 g/L,白细胞数11.3×10~9/L。