2010年 · 第48卷第05期

1889年Fitz首次对急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)作出较全面的阐述.一个多世纪以来,人类对重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的认识及治疗取得了巨大的进步. 　　2002年国际胰腺病学联合会制定的外科治疗急性胰腺炎的循证医学指导建议指出,SAP的病程大致分为两个阶段[1]:第一阶段即病程早期(发病最初14 d内),由于炎性介质的大量释放,以全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)为特点[2];第二阶段即疾病发生2周以后,则以SAP并发感染相关的脓毒症为特点[3]。

随着科技的不断进步,新的诊疗技术不断推出,专科分野日趋凸现,但外科共性的问题和外科理念是相互贯通的,专科临床决策有赖于外科理念的启示与指导. 　　一、外科治疗的理念 　　外科手术是患者不得已的选择,因为选择手术意味着要承受手术的痛苦和风险,这也是外科手术的局限性所在.另一方面,手术治疗的效果千差万别。

肝转移是影响结直肠癌预后的重要因素[1-2],在众多的治疗方法中仅有手术治疗术后5年生存率为34%～38%[3-4].但超过85%的结直肠癌肝转移初诊患者无法接受手术切除,其中一部分为肝转移灶潜在可切除或伴有可切除肝外转移灶的患者.随着手术观念和技术的革新以及综合治疗手段的不断完善,更多的结直肠癌肝转移患者有获得治愈的希望[5-6].现就结直肠癌肝转移手术适应证概念的更新予以阐述。

目的 总结腘动脉陷迫综合征(PAES)的诊断和外科治疗效果.方法 回顾性分析2006年3月至2009年8月收治的11例(14条患肢)PAES患者的诊断和治疗情况.其中男性9例,女性2例;年龄15～56岁,中位年龄22岁.双侧PAES 3例.首诊症状8例为间歇性跛行,3例为静息痛,出现症状至首次就诊时间为3周～10年.14条肢体通过多层螺旋CT明确诊断为PAES.Delaney's Ⅱ型或Ⅲ型11条肢体,Ⅴ型1条肢体,Ⅰ型2条肢体.手术方法包括单纯行腘动脉松解术2条肢体,行腘动脉松解、血栓内膜剥脱、补片成形术8条肢体,行置管溶栓、腘动脉松解术2条肢体,直接行股-腘(膝下)动脉自体大隐静脉原位转流术2条肢体.结果 术后所有患者临床症状缓解.随访1～36个月,中位随访13个月,1例患者术后6个月复发,再次溶栓成功后行腘动脉松解术.一期通畅率92.9%(13/14),累计通畅率100%,救肢率100%.12条腘动脉闭塞肢体术后中立位踝肱指数较术前升高(1.11±0.10比0.62±0.14,P<0.01).结论 多层螺旋CT对PAES的诊断和分型具有重要意义.PAES诊断明确后应尽快手术治疗.根据腘动脉闭塞情况选择适当的手术方法可获得满意效果。

目的 分析保守治疗的急性Stanford B型主动脉夹层患者急性期(发病14 d内)的死亡相关因素,指导急诊手术病例的选择.方法 回顾分析2007年1月至2009年5月进行保守治疗的42例急性Stanford B型主动脉夹层患者,其中男性33例,女性9例,平均年龄(50±12)岁.治疗方法包括止痛、控制性降压及抑制心肌收缩等对症治疗.其中急性期存活28例,死亡14例,分别应用单因素和多因素Logistic回归分析寻找其急性期死亡的相关因素.结果 在单因素Logistic回归分析中,分支血管缺血(P=0.018)和主动脉最大径(P=0.002)是急性期B型夹层的死亡相关因素;多因素Logistic回归分析亦证实分支血管缺血(P=0.041)和主动脉最大径(P=0.005)为死亡的相关因素.当主动脉最大径超过40 mm时死亡风险明显增高(P=0.000).结论 存在主动脉分支血管缺血或主动脉最大径>40 mm的急性Stanford B型主动脉夹层患者应考虑急诊手术或腔内治疗。

目的 探讨术中联合125Ⅰ粒子植入治疗胸段中晚期食管鳞状细胞癌(ESCC)的安全性及疗效.方法 前瞻性队列研究,入组时间为2000年1月至2004年8月.298例Ⅱ～Ⅲ期胸段ESCC患者随机分为术中联合125Ⅰ粒子植入组(A组,150例)及单纯手术组(B组,148例).A组术中直视下植入125Ⅰ粒子,术后通过CT和胸部X线片行粒子验证和质量评估.所有患者根据术中情况行食管癌根治术、姑息减瘤术或食管胃转流术.临床观察患者术后并发症,CT监测肿瘤影像学和局部复发情况,按WHO相关肿瘤评定标准评价患者近期疗效,随访术后1、3、5和7年生存率.结果 随访截至2008年8月31日,中位随访42个月(95%CI:37～55个月).A组术后粒子验证无移位、脱落,质量评估满意.A组及B组局部复发率分别为14.9%、38.7%,差异有统计学意义(P<0.05).术后3个月,A组有效率78.8%,与B组30.3%比较差异有统计学意义(P<0.05).两组并发症差异无统计学意义(P>0.05).A组及B组的3、5和7年生存率分别为64.0%比52.0%、42.7%比34.5%、25.1%比12.6%,差异有统计学意义(P<0.05).结论 术中联合125Ⅰ粒子植入治疗中晚期ESCC是简单、安全、有效的方法,可降低局部复发率、延长患者生存期。

目的 总结分析单纯右心系统感染性心内膜炎的外科治疗及效果.方法 回顾性分析1994年1月至2009年2月接受手术治疗的单纯右心感染性心内膜炎患者28例的临床资料,其中男性18例,女性10例;年龄10～72岁,平均38岁;平均住院35.8 d.所有患者均以间断发热就诊.术前心功能不全(NYHAⅢ或Ⅳ级)14例,肺栓塞或肺炎25例,血培养阳性18例,超声证实心内赘生物形成27例.所有患者均在心肺转流下行赘生物清除、合并心脏畸形的矫治及三尖瓣手术,术后继续使用抗生素治疗2～3周.结果 术后1例患者二次开胸止血,2例患者因呼吸功能不全呼吸机辅助呼吸超过1周,3例发生肾功能不全,11例患者出院前超声示三尖瓣轻度或中度反流.1例患者术后因重度感染、多器官功能衰竭死亡,27例患者治愈出院.随访6个月～15年,患者心功能从术前的Ⅱ～Ⅳ级降到术后的Ⅰ～Ⅱ级,手术后心力衰竭症状明显改善;无复发病例.结论 外科手术可有效治疗由先天性心脏病或右心植入物引起的单纯右心感染性心内膜炎,并取得满意效果。

目的 探讨腹腔镜下应用补片行脐疝修补的临床效果.方法 2006年8月至2009年4月在腹腔镜下对26例脐疝患者进行修补治疗.手术方法为用超声刀进行脐孔周围组织分离后,应用腔内缝合器将补片钉合疝孔边缘完成脐疝修补术.分析总结腹腔镜下应用补片行脐疝修补的临床效果.结果 26例患者均成功地在腹腔镜下行脐疝无张力修补术.手术时间30～45 min,平均35min.术中出血5～15 ml,平均8 ml.所有患者术后疼痛轻微,排气、排便时间20～32 h,平均26 h.术后住院3～7 d,平均住院5 d.住院期间未发生脂肪液化及感染,无手术死亡病例.所有患者均获得随访,时间3～25个月,平均14个月,未发现脐疝复发,所有患者对治疗效果较满意.结论 腹腔镜下脐疝无张力修补术具有创伤小、恢复快、并发症少等特点,符合疝无张力修补原则。

目的 寻找对直肠癌新辅助治疗疗效具有预测意义的临床病理指标.方法 回顾性分析2000年7月至2009年7月行新辅助治疗的79例直肠癌患者的临床病理资料,探讨其与新辅助治疗效果之间的关系.以病理完全缓解和T分期降期作为研究终点.结果 本组患者经新辅助治疗后病理完全缓解(pCR)者共10例(12.7%).T分期降期患者共41例(51.9%).79例患者中有22例肠镜下肿瘤所占象限比例≤1/3肠腔,其中7例出现pCR,提示肠镜下肿瘤所占肠腔比例与pCR具有一定相关性(P<0.05).在血清癌胚抗原(CEA)<5μg/L的46例患者中,27例出现T分期降期,证明其与T分期降期具有一定相关性(P<0.05);血清CEA/CA19-9联合检测结果均正常者38例,其中23例出现T分期降期,提示血清CEA/CA19-9联合检测均正常与T分期降期相关(P<0.05).结论 部分临床病理因素可能对直肠癌新辅助治疗疗效具有预测作用.特别是肿瘤所占肠腔比例较小和术前血清CEA<5μg/L可能提示更好的治疗反应。

目的 探讨胸椎椎弓根横径的测量及分型在青少年特发性胸椎侧凸患者治疗中的临床意义.方法 对2008年10月至2009年7月收治的30例青少年特发性胸椎侧凸患者(侧凸组)和2008年8月至2009年7月于本院就诊的20例年龄匹配的非侧凸青少年患者(对照组)采用螺旋CT行胸椎连续扫描,在图像编档和通信系统(PACS)上逐层阅片,选择胸椎椎弓根显示最清楚的层面对椎弓根横径进行测量,并根据测量结果将其分为4型.分别对侧凸组凹凸侧和对照组左右侧椎弓根横径进行对比,并对侧凸组与对照组椎弓根分型的构成比进行分析.结果 两组患者胸椎椎弓根横径T1～4逐渐减少,T5～12逐渐增加.对照组同节段双侧胸椎椎弓根横径差异无统计学意义(P>0.05).侧凸组顶椎区凹侧的椎弓根横径明显小于凸侧,差异有统计学意义(P<0.05).侧凸组中4型椎弓根的比例明显高于对照组,1型椎弓根的比例低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05).结论 青少年特发性胸椎侧凸患者胸椎椎弓根横径常较小,术前应根据CT胸椎椎弓根形态制定置钉策略,以减少经胸椎椎弓根置入螺钉的并发症的发生。

目的 对重度发育不良性腰椎滑脱的临床及影像学特点进行初步探讨.方法 回顾性分析2007年3月至2008年12月收治的6例重度发育不良性腰椎滑脱患者(滑脱组,均为女性,年龄为9～12岁)的临床资料,并与因腰痛而就诊的44例儿童(对照组,男性27例,女性17例,年龄9～12岁,影像学检查未见骨折与脱位)进行对比分析,在X线片上测量两组患者骨盆投照角(PI),腰椎前凸角(LL),骶骨后凸角(SK)等指标,比较两组测量值的差异并探讨其临床意义.结果 重度发育不良性腰椎滑脱患者的临床特征是膝关节屈曲、躯干畸形,坐骨神经疼痛;其影像学特征是腰骶关节后凸畸形、骨盆后倾以及拱顶型骶骨;影像学测量方面,滑脱组的LL、PI测量值为(51±10)°、(52±7)°,分别大于对照组的(18±9)°、(43±8)°,差异有统计学意义(P<0.05);滑脱组SK测量值为(12±11)°,小于对照组的(21±10)°,差异有统计学意义(P<0.05).结论 重度发育不良性腰椎滑脱患者外观症状重、神经系统症状轻,腰骶关节连续性中断;PI、LL、SK是其较有意义的影像学测量参数。

目的 探讨棘突间固定系统和融合固定系统联合应用治疗腰椎退变性疾患的可行性和临床效果.方法 2007年9月至2008年9月,联合应用棘突间固定系统和融合固定系统治疗腰椎退变性疾患患者16例.术前术后进行腰痛VAS评分,下肢痛VAS评分,腰椎JOA评分(29分法)评定,观察临床症状改善情况;采用Prolo腰椎功能评定标准评定术后功能改善情况;术后拍摄腰椎正侧位X线片判定内固定物的位置及有无棘突骨折;测量植入棘突间固定系统节段屈伸活动度和以及非融合固定节段与融合固定节段中间正常节段的屈伸活动度.结果 16例患者均获得完整随访,随访时间平均17.6个月(10～22个月).末次随访时腰痛VAS评分、下肢痛VAS评分、腰椎JOA评分和Prolo功能评分与术前相比差异均有统计学意义(P<0.01);末次随访时植入棘突间固定系统节段屈伸活动度(9.8±4.2)°;非融合固定节段与融合固定节段之间正常节段屈伸活动度为(13.2±3.5)°.结论 棘突间固定系统和融合固定系统联合应用治疗腰椎退变性疾患为临床避免腰椎长节段固定融合及相关并发症提供了新的思路,短期临床效果满意。

目的 评价双平面开放胫骨高位楔形截骨治疗成人膝关节内翻畸形的手术效果.方法 回顾性分析2001年6月至2008年7月存在膝关节内侧单间室退行性改变伴内翻畸形且进行双平面开放胫骨高位楔形截骨术治疗的12例患者的一般资料.术前膝内翻畸形5.0°～19.0°,平均11.5°;膝关节屈伸活动度大于90°;不伴有其他关节间室病变;1例伴有外侧副韧带及前交叉韧带断裂,行韧带重建手术后二期进行开放截骨矫形术.术前膝关节症状以内侧间室疼痛为主.手术前后测量患者关节活动度的大小,并对患者进行Lysholm评分.术后对患者进行主观满意度调查.结果 12例患者术后平均随访时间32.5个月.截骨处至术后12～16周均获得骨性愈合.矫正角度5.5°～18.0°,平均9.5°.在随访期间内X线检查下肢力线维持在术后水平,内外侧间室及髌股间室均未发现明显退变进展.手术总体效果优良率为83.3%,Lysholm评分、内翻角度变化在手术前后均有统计学显著性差异.结论 双平面开放胫骨高位楔形截骨术对中青年膝关节内翻畸形伴单间室退行性改变有良好的早、中期效果。

中国老年学学会老年脊柱关节疾病专业委员会第三届学术大会定于2010年6月25—27日在浙江省温州市举行。此次会议由中国老年学学会老年脊柱关节疾病专业委员会主办，温州医学院附属第二医院骨科医院承办。届时将邀请国内外从事老年脊柱与关节疾病科研、临床工作的专家教授做相关内容的讲座。诚邀各位同道踊跃参加此次大会，为提高我国对老年脊柱与关节疾病的诊断、治疗、预防水平而共同努力。

由北京大学第三医院（下简述为北医三院）骨科主办的“2010年全国脊柱外科学习班”拟于2010年6月3—6日在北京远望楼宾馆召开。本届学习班将对近十年脊柱外科新理论和新技术进行全面回顾和展望。本次学习班将以脊柱肿瘤、胸椎管狭窄、胸椎及胸腰段后凸畸形等专题为重点，结合脊柱退变性疾病、颅椎区疾患及脊柱创伤的外科治疗，着重介绍脊柱外科的理论、技术、经验、教训以及近年来主要研究进展。

由中国医师协会、中国医师协会骨科医师分会主办，大连大学附属中山医院承办的第三届中国骨科医师年会暨第七届全国股骨头缺血坏死高层研讨会将于2010年5月7-9日于大连召开。会议将分脊柱、关节、创伤、骨科基础问题四个专题，集中体现近一年来国内外在骨科领域所取得的研究成果、最新技术和临床进展，届时将邀请国内外著名专家和资深人士出席会议并作专题演讲。

由中华医学会外科学分会脾功能与脾外科学组及《中华创伤杂志》、《肝胆外科杂志》联合主办，哈尔滨医科大学附属第一医院和安徽医科大学附属第一医院承办的2010国际腹部创伤暨第十届全国脾脏外科学术研讨会定于2010年6月4日-6日在安徽省合肥市召开。

由北京协和医院主办的“2010年北京协和医院普通外科论坛一胃肠外科规范与进展”将于2010年5月21至22日在北京举行。论坛将对微创胃肠手术、肿瘤治疗规范及理念新进展、肠外肠内营养应用规范及进展、微创减肥手术等胃肠外科热点问题进行研讨。

肝移植是治疗终末期肝病的主要手段[1].随着肝移植技术的日趋完善及医学模式的转变,人们对肝移植提出了更高的要求.简明健康调查量表(medical outcomes study short form 36,SF-36)是目前使用较多且普遍适用的生命质量量表之一[2].SF-36量表在20世纪90年代就已进入我国,并应用于普通人群及某些患者群.而针对我国肝移植受者健康相关生存质量(health-related quality of life,HRQOL)的研究报道较少.因此,我们从移植受者的临床特征、生存质量方面,重新审视肝移植的适应证以及医疗护理措施,为更好地开展临床肝移植提供一定的理论基础。

急性胰腺炎引起一系列复杂的免疫反应,影响疾病的发展及预后.大家公认胰腺炎是由胰腺组织损伤引起[1].炎性介质在急性胰腺炎的发病机制和继发的炎症反应中起关键作用,如果该因素持续存在,机体就会发生全身炎症反应综合征和多脏器功能衰竭综合征.当发生急性呼吸窘迫综合征时,疾病发展更为复杂[2].在此过程中,血液系统凝血功能也随着胰腺炎症反应的发生而出现重大变化.急性胰腺炎患者会出现凝血功能异常,临床表现与疾病严重程度密切相关.本文对近几年急性胰腺炎凝血功能变化的研究予以系统回顾,供广大同仁参考。

创面治疗和引流是外科治疗的重要组成部分.此前在临床上,由于传统方法的限制,换敷治疗中纱布易被渗湿,导致创面的污染和反复感染;引流管受限于引流孔数目,无法与引流腔充分接触,易导致渗出液的积聚和管腔堵塞.90年代初Fleischmann等[1]首次进行创面的负压治疗,真正实现可控负压、封闭创面和持续引流,应用于开放性骨折并取得成功.裘华德和宋九宏教授[2]于1994年将该技术引进、发展和改良,开创出一套完善的负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)技术,在广泛的临床应用中取得良好的效果[3-5]。

胫骨平台后外侧骨折是胫骨平台骨折的一种特殊类型,它是指胫骨平台骨折单纯累及后外侧髁,通常表现为后外侧关节面的塌陷或合并后外侧皮质的劈裂.这种类型的骨折是在膝关节屈曲时由较小的轴向暴力所致[1-2].治疗上采用骨折块后侧的支撑钢板固定最为可靠,但由于骨折块位置偏后外侧,通过经典的手术入路难以直接暴露骨折部位,无法直视下复位和安放支撑钢板.2007年5月至2008年12月我们采用自行设计的膝关节后外侧入路结合后侧支撑钢板内固定的方式治疗了12例胫骨平台单纯后外侧骨折的病例,经随访效果满意。

自发性破裂出血是肝细胞癌(HCC)严重的并发症,发生率为3%～15%[1].一般来讲,HCC越大,自发性破裂出血的发生率越高,病情越危重,救治越困难,急性期病死率越高[2].HCC自发性破裂出血急性期的病死率为25%～75%[1];渡过急性期后,如肿瘤得不到二期切除,大多数患者在6个月内死于肿瘤进展、腹腔内广泛种植等情况,平均中位生存期为9.7个月[3];获得切除者,1、3、5年的累计生存率仅为54%、35%、21%[4].近5年来,我科以射频消融(RFA)为主要手段成功救治2例巨大HCC自发性破裂出血患者,获得令人满意的治疗效果.结合文献检索结果,现将RFA在HCC自发性破裂出血中的临床应用体会报道如下。

在结石治疗过程中,胆道内巨大和嵌顿结石的处理十分困难,用常规胆道镜下活检钳咬碎结石或用取石网抓取结石都难以完成[1].为解决此问题,20世纪80年代初在动物实验的基础上,我们把等离子体冲击波碎石术(plasma shock wave lithotripsy,PSWL)和胆道镜联合应用于临床[2-4],经过20余年的应用,取得了较好效果,现报告如下。

动脉粥样硬化属全身性的病理改变.有一部分需手术治疗的冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者同时存在严重的头臂血管动脉粥样硬化狭窄.对于此类患者目前还没有获得一致认可的治疗方案.2006年12月至2008年5月,我们对4例合并严重头臂动脉狭窄的冠心病病例同期进行了非体外循环冠状动脉旁路移植术(CABG)及主动脉至头臂血管人工血管转流术,取得了良好的效果,现报告如下。

患者 女性,4岁.因"无明显诱因出现间断性阴道流血1周"于2008年11月14日入院.生殖系统彩超检查未见异常,头部MRI检查发现鞍区占位性病变.发病前患儿的生长及发育均正常.查体:乳房发育,无触发性泌乳,外阴发育正常.神经系统检查:眼底轻度视神经萎缩,视力粗测正常,视野检查不配合。

患者 女性,39岁,因"下腹部疼痛不适4d"于2008年12月1日入院.患者于入院4 d前中午突觉下腹胀痛,呈持续性,向会阴部放射,伴恶心无呕吐,晕厥1次,半分钟后即醒.无畏寒发热等其他特殊不适.否认手术、外伤及放射治疗史.入院体检:痛苦面容,腹部外形平坦,下腹部轻压痛,无反跳痛.左附件区可及一6cm×5 cm压痛肿块.辅助检查:B超检查示左侧盆腔内一6.9 cm×4.6 cm混合回声团块,内见不规则暗区,团块周围及道格拉窝可见游离暗区,内见"云雾状"光点漂浮.血常规、血液生化、CA125、CA19-9、凝血功能、尿常规、大便常规、胸部X线片、心电图等检查均未见异常.术前诊断为"盆腔肿块"。