2012年 · 第50卷第02期

目的探讨急性胰腺炎（AP）中胃裸区、左肾上腺及肾周间隙受累的CT表现、发生率，评价其预测AP并发症、病死率的价值。方法回顾性分析2009年10月至2011年4月收治的575例AP患者的临床病史及CT表现。本组患者男性339例，女性236例；年龄16～93岁，平均（51+16）岁。在CT影像学资料上观察AP时有尢胃裸区、左肾上腺及肾周间隙受累，并分析这三种CT表现与AP并发症及病死率的关系。结果胃裸区受累预测AP并发症的灵敏度、特异度分别为45.4%、87.7%，预测AP死亡的灵敏度、特异度分别为84.2%、72.8%。左肾上腺受累预测AP并发症的灵敏度、特异度分别为27.8%、90.8%，预测AP死亡的灵敏度、特异度分别为94.7%、84.0%。肾周间隙受累预测AP并发症的灵敏度、特异度分别为69.1%、52.8%，预测AP死亡的灵敏度、特异度分别为100%、43.2%。有≥2个部值受累预测AP并发症的灵敏度、特异度分别为68.0%、95.8%，预测AP死亡的灵敏度、特异度分别为100%、65.6%。伴有胃裸区、左肾上腺受累的患者发生并发症的可能性比胃裸区、左肾上腺正常者分别增加5.9倍、3.8倍，发生死亡的町能性分别增加14.3倍、94.5倍；有≥2个部位受累者发生并发症的可能性增加48.3倍。受试者工作特征曲线分析结果显示，胃裸区受累、左肾上腺受累、肾周间隙受累联合分析时预测AP并发症的效果最佳，其曲线下面积为0.819。结论CT可以有效显示AP患者胃裸区、左肾上腺、肾周间隙受累的情况，受累情况与AP的严重程度和预后有关。

目的探讨原发性胃淋巴瘤的临床病理特征和预后影响因素。方法回顾分析1983年4月至2008年4月收治的204例原发性胃淋巴瘤患者的临床病理及随访资料。男性106例，女性98例，年龄19～85岁，平均年龄53.7岁。其中胃底病变41例（20.1%）、胃体病变127例（62.3%）、胃窦病变105例（51.5%）、贲门病变13例（6.4%）、十二指肠球部病变1例（0.5%），分析患者临床特征及其对预后的影响。结果本组患者临床症状多以腹痛（62.3%）、体质量减轻（52.9%）为主，胃镜下多表现为溃疡型（76.0%），单部位受累多见（62.7%），其细朐分级以低、中度恶性为主（179/204，87.7%），临床分期以Musshoff Ⅰ、Ⅱ期为主（74.0%）。在有完整随访资料的186例患者中，其1、3、5年生存率分别为75.8%、63.4%、60.2%，总体中位生存期50.0个月。单因素分析中年龄（χ2=5.030）、乳酸脱氢酶水平（χ2=40.084）、细胞分级（χ2=35.238）、Musshoff分期（χ2=71.601）、肿瘤直径（χ2=12.018）以及治疗方式（χ2=14.140）是影响预后的相关因素（P<0.05）。多因素分析证实Musshoff分期（RR=2.230，95%CI：1.372～3.625）、细朐分级（RR=1.892，95%CI：1.010～3.543）是影响预后的独立因素（P<0.05）；Ⅰ、Ⅱ患者手术与单纯化疗效果差异不大（χ2=1.223，P=0.542）。结论Musshoff分期、细胞的恶性程度是影响预后的独立因素，对于Ⅰ、Ⅱ期的原发性胃淋巴瘤患者，外科手术治疗不再是首洗的治疗措施。

目的总结脊柱骨母细胞瘤的临床特点，探讨其手术治疗效果。方法对2006年6月至2010年7月手术治疗的11例脊柱骨母细胞瘤患者的临床资料进行回顾性总结分析。其中男性7例，女性4例，年龄16～34岁，平均23.5岁。病变部位：C5 3例，C6 4例，C7 2例，C6～T1 1例，T11 1例，根据WBB脊柱原发肿瘤分期系统，累及1～3区或10～12区9例，同时累及1～3区和4～9区2例。9例采用单纯后路肿瘤切除术，2例采用一期前后联合入路肿瘤切除术，8例辅以内固定加植骨融合重建脊柱稳定性。应用视觉模拟评分（VAS）评价手术前后疼痛改变，采用McCormick分级标准评价患者脊髓功能状态。影像学检查评估术后脊柱脊髓情况、有无复发、脊柱稳定性及植骨融合情况。结果随访12～64个月，平均28.4个月，手术时间90～210 min，平均130.5 min；术中出血300～1000 ml，平均560 ml。VAS评分从术前的6.3±1.1减少到术后3个月的2.5±1.0，差异具有统计学意义（t=8.48，P<0.05）。末次随访时脊髓功能状态按McCormick分级标准评价，好转8例，不变3例。未见肿瘤复发、植入物松动、退出及断裂。结论脊柱骨母细胞瘤的影像学表现有其特殊性，肿瘤彻底切除、植骨融合及坚强的内固定是手术成功的关键。

目的探讨单节段融合节段上位相邻椎间盘存在轻中度退变时，Topping-off手术预防相邻节段退变加重的作用。方法同顾性分析2008年4月至2010年3月所有行L5～S1腰椎后路减压椎间融合术（PLIF）+L4～5棘突间固定（ISP）置入术的患者资料（Topping-off组）；回顾同期所有行L5～S1 PLIF的患者资料（PLIF组）。两组患者术前性别、年龄、体质量指数、术前椎间盘分级均匹配。患者于术前及末次随访时讲行视觉模拟评分（VAS）和日本骨科学会腰椎功能评分（JOA）。对患者术前及术后随访时的X线片讲行测量。结果Topping-off组及PLIF组分别有25及42例患者资料完整。随访时间平均为24.8及23.7个月。两组患者均未出现症状学相邻节段很变。Topping-off组手术时间为（120±24）min，PLIF组为（106±21）min。两组术中出血量及术后引流量差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后随访与术前相比，VAS、腰椎JOA评分较术前均有显著改善（P<0.01）；侧位片L4～5椎间隙前后缘高度变化均无统计学意义（P>0.05）；L4～5椎间隙角及腰椎前凸角均显著增大（Topping-off组：t=－2.30和－2.24，P<0.05；PLIF组：t=－2.76和－1.83，P<0.05）。动力位X线片Topping-off组L4～5节段腰椎向前活动角度及L4椎体向前滑移距离变化无统计学意义（P>0.05），L4～5节段过伸位活动角度及L4椎体后缘向后活动距离明显减小（t=5.83和4.92，P<0.01）。PLIF组L4～5节段过屈及过伸位活动角度（t=－7.82和－4.90，P<0.01）及L4椎体前后滑移距离（t=－15.67和－18.58，P<0.01）均明显增大。结论当单节段融合节段上位相邻椎间盘存存轻中度退变时，Topping-off术式与单节段PLIF术式中短期疗效及安全性相近，Topping-off术式可限制过伸位时相邻节段活动，并可防止上位椎前后讨度移动，具有潜在的预防相邻节段退变的作用。

目的探讨肺硬化性血管瘤的临床特点和诊疗方案。方法回顾性分析1985年1月至2010年12月病理诊断为肺硬化性血管瘤病例的临床表现、诊断、手术和随访经过。共165例患者，男性27例，女性138例；年龄17～77岁，平均（48±13）岁。肿瘤位于右肺89例（上叶27例、中叶24例、下叶34例、上中叶跨叶裂2例、中下叶跨叶裂1例、上叶和下叶多发1例），左肺75例（上叶33例、下叶42例），双肺1例；多发性6例（3.6%），巨块型2例，支气管腔内型2例。术前误诊为恶性肿瘤48例（29.1%），术中误诊为恶性肿瘤41例（24.8%）。结果165例均接受手术治疗，手术方式包括单纯肺叶切除89例，复合肺叶切除5例，肺楔形切除61例，肿瘤摘除6例，肺段切除2例；同期双肺楔形切除1例；胸腔镜手术53例，开胸手术112例。手术并发症2例，无围手术期死亡，术后平均随访34.7个月，无复发，1例死于肺癌。结论硬化件血管瘤是肺部良性肿痛，术前术中诊断困难，手术切除是惟一治疗措施，手术入路首选胸腔镜。

目的探讨成人复杂主动脉缩窄的手术治疗方法。方法1997年7月至2010年10月采用心外旁路人工血管转流术矫治成人主动脉缩窄51例，其中男性39例，女性12例，平均年龄（40±14）岁。38例合并心脏和主动脉病变患者在心肺转流下行心内畸形和主动脉疾病矫治后行心外旁路人工血管转流术矫治主动脉缩窄；13例未合并其他疾病的复杂主动脉缩窄患者在正中胸腹联合切口下行心外旁路人工血管转流术矫治主动脉缩窄。根据远端吻合口位置，分为升主动脉-降主动脉转流术（8例），升主动脉-腹主动脉（肾动脉水平以下）转流术（39例），升主动脉-左右股动脉转流术（4例）。术后通过测量上下肢动脉压、超声心动图或CT血管浩影评价手术疗效。结果围手术期2例因术后降主动脉吻合口渗血行二次开胸止血，其中1例因术后感染导致多器官功能衰竭死亡。术后均无神经系统并发症发牛。48例获得随访，随访时间5个月至5年，平均随访（30±9）个月。随访期间患者上、下肢血压差均小干10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），10例高血压病患者术后需长期服用抗高血压药，但用药种类和数量较术前减少。超声心动图和CT血管造影检查显示人工血管血流通畅，吻合口无假性动脉瘤形成。结论根据主动脉缩窄患者的临床特点，选择心外旁路人工血管转流术矫治成人复杂主动脉缩窄可获得满意的治疗效果。

目的回顾性分析80岁以上老年患者行冠状动脉旁路移植术的近远期疗效及其危险因素。方法2001年9月至2010年11月，38例80岁及以上高龄患者行单纯冠状动脉旁路移植术。本组患者男性33例，女性5例；年龄80～87岁，平均（82.6±1.2）岁。其中常规心肺转流冠状动脉旁路移植术12例，非体外循环冠状动脉旁路移植术26例，平均移植血管（2.5±1.1）支。胸廓内动脉使用率97.3%。结果围手术期死亡1例，病死率2.6%；术后新发脑梗死4例，发生率10.5%。脑梗死、肺部并发症等总体并发症发生率为15.8%（6/38）。术后早期心房颤动25例，占65.8%。平均ICU停留时间为（3.8±1.4）d，平均术后住院时间为（15±6）d。38例患者均获得随访，随访4～70个月，术后5年内死亡6例，5年生存率84.2%，92.1%的患者术后无心脏相关事件发牛。结论对80岁以上患者实施冠状动脉旁路移植术可以获得肯定的沂中期疗效，但需选择合适的手术策略并具有精细的围手术期处理经验。

目的比较120 W 2 μm激光前列腺剜除术与经尿道前列腺电切术（TURP）治疗良性前列腺增生（BPH）的安全性与手术疗效，评估120 W 2μm激光前列腺剜除术治疗BPH的临床应用价值。方法自2010年1月至2011年1月共入组168例BPH患者，88例应用120 W 2 μm激光前列腺剜除术治疗，80例行TURP治疗。记录2组患者的手术时间、血红蛋白降低指数、血钠降低指数、膀胱冲洗时间、留置尿管时问、住院时问和手术并发症等。评估术前、术后国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、残余尿量（PVR）、最大尿流率（Vmax）等。结果2 μm激光前列腺剜除术组平均手术时间（63.2±21.6）min，稍长于TURP组（59.4±18.6）min，但差异无统计学意义2 μm激光组无输血病例。2 μm激光组和TURP组术后平均留置尿管时间分别为（1.8±0.6）d和（3.5±2.6）d，差异有统计学意义（t=3.912，P<0.05）。术后随访3～12个月，2 μm激光组IPSS、VOL、Umax及PVR分别为（6.1±2.0）分、（4.4±1.6）分、（18.8+4.8）ml/s和（21.6±16.5）ml，TUPP组分别为（6.3±2.4）分、（1.9±1.1）分、（18.4+4.2）ml/s和（23.2±14.6）ml，2组患者IPSS、VOL、Vmax及PVR较术前均明显改善（t=12.453～26.213，P<0.01），但两组间比较差异无统计学意义。2μm激光组并发症较少。结论120 W 2 μm激光前列腺剜除术是一种治疗BPH安伞有效的新方法，疗效与TURP相似，且具有出血少、安全性高、术后留置尿管时间及住院时间短、恢复快等优点。

目的探讨新型尿道拖入术对后尿道狭窄的治疗效果。方法入选我院2001年9月至2010年12月入院手术的后尿道狭窄患者129例（均为骨盆骨折所致；狭窄长度1.5～5.3 cm；53例为曾在外院经历过至少1次尿道狭窄手术失败的患者）。采用对传统的尿道拖入术（Badenoch手术）进行二次改良后的手术方式讲行治疗。第一阶段（2001年9月至2008年1月）改良内容包括：（1）将远端尿道贯穿缝扎于一气囊导尿管上；（2）以导尿管的气囊作牵引，远端尿道被固定于近端尿道内、并且使两断端套叠1.5 cm；（3）于手术3周后开始，试着将导尿管向膀胱方向推移，待尿道残端坏死、脱落、导尿管与尿道分离后，拔除尿管。第二阶段（2008年2月至2010年12月）改良内容为：在上述基础上，改用带有冲洗功能的导尿管，术后以呋喃西林液冲洗尿道，3次/d。所有患者均随访6个月以上，如患者无自觉排尿困难、最大尿流率（Umax）>15 ml/s，则视为治疗成功。记录各种并发症。结果第一阶段共96例患者（102次）接受该手术，88例治疗成功（成功率92%）；8例于拔除导尿管1～13 d后尿道狭窄复发，再次膀胱造瘘3～11个月后再次手术（其中3例是在"第二阶段"内进行手术），均治疗成功。第二阶段共33例患者（36次）接受该手术，1例失败（成功率97%）。所有病例实际随访时间为7～93个月（平均37.6个月）；手术6个月后Vmax（22±5）ml/s。3年以上的随访率51.1%。无尿失禁、勃起痛、尿道短缩等并发症。结论与Badenoch手术相比，经过我们二次改良后的新型尿道拖入术治疗后尿道狭窄，具有手术方法更加简单、成功率高、并发症少的特点；该新型尿道拖入术尤其适用于复杂的后尿道狭窄。

目的探讨经胼胝体-穹窿间入路显微手术切除第三脑室内部及后部肿瘤的优缺点及手术技巧。方法回顾性分析2008年7月至2011年3月24例显微镜下经胼胝体-穹窿间入路切除第三脑室内部及后部肿瘤的患者资料，其中男性14例，女性10例；年龄17～65岁，平均32岁。病程范围：1个月至10年。分析讨论手术切口、引流静脉的处理、胼胝体切开、颅高压情况下肿痛的暴露、如何预防术中并发症、肿瘤切除、合并梗阻性脑积水术中的处理、术后管理等问题。结果病理结果证实松果体实质细胞瘤5例、牛殖细胞瘤4例、星形细胞瘤3例、下丘脑错构瘤2例、室管膜瘤2例、混合生殖细胞瘤2例、淋巴瘤2例、松果体母细胞瘤1例、皮样囊肿1例、脊索瘤样胶质瘤1例、颅咽管瘤1例。其中9例肿瘤镜下全切除，6例次全切除，4例大部分切除，5例部分切除，无死亡病例；术中同时行第三脑室底造瘘术13例。术中发现额顶部硬膜外血肿1例；术后短期内记忆力下降3例，2例1个月恢复，1例3个月恢复；术后额顶部硬膜下积液1例，保守治疗后好转；术后行脑室腹腔分流术1例。结论在熟练掌握胼胝体-穹窿间入路手术技术的前提下，该入路是切除第三脑室内部肿瘤及大多数第三脑室后部肿瘤的理想入路，术中同时行第三脑室底造瘘术是此入路的显著优势。

目的比较全膝关节置换术中髌骨置换与否在膝关节临床评分、膝关节功能评分、术后膝前痛发生率3方面的差异，为手术方式的诜择提供依据。方法计算机检索中国知网、PubMed、ScienceDirect、Highwire等数据库1998－2010年有关人工全膝关节置换术髌骨置换与否的随机对照试验（RCT），评价纳入研究的方法学质量后，提取有效数据，采用Review Manager 4.2软件讲行Meta分析，以膝关节临床评分、膝关节功能评分及术后膝前痛发生率作为评价指标。结果共13篇文献纳入分析，其中9篇用于膝关节临床评分、膝关节功能评分的分析，9篇用于术后膝前痛的分析，共1362例膝关节。Meta分析结果示：置换组与不置换组比较膝关节临床评分（WMD=－0.49，95%CI：－1.79～0.81，P=0.46）、膝关节功能评分（WMD=1.10，95%CI：－1.77～3.98，P=0.45）差异均无统计学意义；置换组术后膝前痛发生率比非置换组发生率显著降低（RR=0.78，95%CI：0.61～0.99，P=0.04）。结论髌骨置换与否存膝关节临床评分、膝关节功能评分无明显差异，髌骨置换可以降低膝前痛的发生。

动脉瘤是颅内动脉壁的瘤样异常突起，尸检发现率为0.2%～7.9%[1]。随着影像学技术的发展，未破裂颅内动脉瘤（unruptured intracranial aneurysm，UIA）的发现率越来越高。UIA自然破裂具有较高的病死率、致残率，但手术治疗存在风险，所以对于UIA是否讲行手术干预，还存在着一定争议。

随着诊断技术的不断提高，越来越多的胃癌及十二指肠壶腹周围癌患者获得早期诊断，但也有部分患者由于种种原因未能获得及时诊断，失去了手术切除的机会。15%～20%的晚期胃癌（远侧）及十二指肠和壶腹周围癌患者合并胃十二指肠输出道梗阻（gastroduodenal outlet obstruction，GOO）导致患者无法进食[1]。近年来，各种临床治疗技术水平大幅提高，对晚期胃癌及十二指肠壶腹周围癌患者实施有效的化疗等综合治疗，能达到延长患者生存期的目的。而解决经口进食问题是提高患者生存质量的关键因素之一，因此解决经口进食的姑息性手术显得越来越重要。

功能区脑肿瘤治疗面临两大挑战，即如何最大程度的切除肿瘤和保护功能。2009年中国恶性胶质瘤诊断和治疗共识[1]和美国中枢神经系统肿瘤治疗指南[2]推荐，胶质瘤治疗的首要步骤是采取手术实现影像学的"最大程度安全切除"。"最大程度切除"有助干延缓复发、延长生存时间、提高生存率；"最大程度安全"则有助于降低致残率、提高生活质量[3]。随着社会的发展，脑肿瘤患者对生活质量的要求日益增高，基于此，国际上主体趋势正由"最大范围切除"优先，向"最大程度安全"优先转变，其前提是术中脑功能区的精确定位[3]。由于个体筹异、脑功能重塑及移位，传统解剖标志定位并不可靠[4]。术前联合fMRI或DTI对运动皮质或皮质下运动通路的功能定位已应用于临床[5]。但脑语言功能定位技术仍不成熟[6]。本文汇总近年术中语言功能定位的新理论与新技术，供同行借鉴。

Numb在不对称分裂中对细胞分裂起关键调节作用。同时Numb也是参与肿瘤信号转导途径的重要成分，其在肿瘤中的作用机制正被逐步阐明[1]。Numb可能是继p53基因后又一与肿瘤生物学行为密切相关的优势基因。本文就Numb基因结构功能以及在肿瘤中作用机制作一综述。

患者女性，48岁，因"背部突然受到撞击后出现胸背部撕裂样疼痛10 h"于2011年2月27日入院。急诊行胸、腹主动脉CT血管造影(CTA)示，主动脉夹层（Stanford A型），原发破口位于主动脉弓部（图1）。给予控制血压、镇痛、补液及支持治疗后，于3月l2 日复查胸、腹丰动脉CTA示，主动脉弓夹层（Stanford A型），升主动脉管径约25 mm（图2）。

完全腹腔镜治疗胃癌与腹腔镜辅助手术相比，具有创伤更小、手术应激更轻、美容效果更好的优势[1-4]，但因其操作难度大、技术要求高、手术风险大而在国内外报到甚少，其安全性和有效性仍存在争议。除了在腹腔镜下完成淋巴结清扫和肿瘤组织的切除外，完全腹腔镜胃癌根治术的另一难点在于腹腔镜下进行消化道建。我们开展完全腹腔镜下胃癌根治全胃切除食管空肠经典Roux-en-Y吻合42例，取得较好的疗效，报道如下。

患者1　男性，26岁，因"右下肢肿胀6个月"于2002年4月11日入院。患者无胸闷、气促、咯血等症状。体格检查：双肺呼吸音清，未闻及啰音，右下肢轻度凹陷性水肿，胭窝饱满，未扪及明显肿块，无压痛。多普勒超声示：腘静脉局部扩张，约25 mm×31 mm，其内血流通畅，未见血栓。患者于2002年4月15日接受手术治疗。