2014年 · 第47卷第05期

非阿尔茨海默病痴呆（non-Alzheimer’s dementia，NAD）是指除阿尔茨海默病（AD）以外其他类型痴呆的总称，病因包括血管性痴呆（VaD）、神经变性病痴呆以及继发于其他疾病的痴呆。相对于AD而言，目前国内外对NAD诊断方面的关注比较少，笔者对NAD诊断相关的一些热点问题加以阐述。

目的总结我国右侧颞叶变异型语义性痴呆的临床特征，通过与左侧颞叶萎缩的语义性痴呆对比，了解功能与解剖的联系。方法 我院认知障碍门诊诊断的70例额颞叶变性患者，根据头颅MRI确认右侧颞叶萎缩患者3例，以5例左侧颞叶萎缩的语义性痴呆患者做对照，比较其认知、行为和人格特征。并对3例右侧颞叶萎缩患者进行头颅18氟-氟代脱氧葡萄糖-正电子发射计算机断层扫描(18F-FDG-PET)及统计参数图分析。结果 右侧颞叶萎缩以面容失认、导航能力受损更常见，早期缄默、脱抑制、固执和强迫等多种行为异常发生率高，不同于左侧语义性痴呆的早期命名和单个词的理解障碍。18F-FDG-PET均显示右侧颞叶代谢减低，颞极明显，伴有不同程度其他脑区受损。结论 右侧颞叶萎缩具有很大的临床异质性，以早期的面容失认、行为改变、导航能力障碍为主要特征，可能是一种独立的临床实体。

目的探讨行为异常型额颞叶痴呆（bvFTD）患者的临床及影像学特点。方法 对2007年1月至2013年9月登记的38例bvFTD及22例阿尔茨海默病（AD）患者的临床及影像学资料进行回顾性分析，收集了包括Addenbrooke改良认知评估量表（ACE-R)、额叶行为量表（FBI）、额叶功能量表（FAB）的评估结果（分）以及MRI检查结果，并进行比较。结果 （1）bvFTD早期最常见的症状依次为执行功能障碍、行为去抑制、淡漠、同情心丧失、记忆力下降、口欲亢进、强迫化行为，误诊率高（31/38）。（2）bvFTD患者与AD患者在发病年龄上差异有统计学意义，性别、教育程度、病程差异无统计学意义。bvFTD组与AD组相比，在ACE-R［(38.0±19.8)分与（25.7±15.9）分］、FBI［（30.9±10.0）分与（17.8±7.6）分］、FAB［（8.0±3.1）分与（9.7±2.6）分］评估结果上差异有统计学意义（t=2.472、5.313、－2.127，均P＜0.05）。FBI量表诊断bvFTD最佳划分界值为24.5分，敏感度为76.3%，特异度为95.5%。（3）bvFTD组患者头颅MRI表现为双侧大脑半球前部对称或不对称性额颞叶萎缩，萎缩的程度及范围变异大，8例患者伴有不同程度海马萎缩。结论 bvFTD患者早期症状复杂,易误诊，首发症状多为行为、执行功能障碍。成套行为-认知量表有助于bvFTD诊断。与AD相比，bvFTD的典型MRI改变为前脑(额颞叶)萎缩。

目的探讨皮质下缺血性血管病(SIVD)患者血清胆红素和尿酸水平的变化及其与认知损害之间的关系。方法 将161例SIVD患者按认知损害程度分为皮质下血管性轻度认知损害组（SVMCI，n=79）及皮质下血管性痴呆组（SVaD，n=82），77名认知功能正常的老年人作为对照组。测定其血清直接胆红素(DBIL)、间接胆红素(IBIL)、总胆红素和尿酸水平；进行简易精神状态检查（MMSE）及剑桥老年认知检查表-中国修订版（CAMCOG-C）等神经心理学评价；依据头颅MRI表现对SIVD患者白质疏松程度进行分级。比较各组间血清胆红素和尿酸水平的变化，并将认知功能评分（MMSE评分）与胆红素、尿酸及血管危险因素进行多元回归分析。结果 SVaD和SVMCI患者MMSE评分（17.9±5.01、24.84±1.57）及CAMCOG-C评分（59.87±12.89、83.66±4.79）均低于对照组（28.19±1.03、91.66±4.93），差异均具有统计学意义（Z=197.63，P=0.000；Z=186.54，P=0.000）。在校正性别、年龄及体重指数等因素后，SVaD患者的血清DBIL、IBIL和总胆红素水平均显著低于对照组；SVMCI组IBIL水平低于对照组，差异具有统计学意义。SVMCI和SVaD患者血清尿酸水平均显著高于对照组。对SIVD患者进行相关分析发现，胆红素与CAMCOG-C评分子项中语言及近记忆得分呈正相关（r=0.130，P=0.045；r=0.160，P=0.014）；尿酸与MMSE、CAMCOG-C评分呈负相关(r=-0.180，P=0.005；r=-0.203，P=0.002)。在控制性别、年龄、受教育程度、体重指数及高血压、糖尿病、吸烟等相关血管危险因素后，尿酸与MMSE之间仍存在一定的负性相关关系（β=-0.121，P=0.044），当进一步校正白质疏松分级后，尿酸与MMSE之间的关系并不显著。结论 SIVD患者血清胆红素水平显著降低，且与认知功能呈正相关；而尿酸水平显著增高，与认知功能呈负相关，尿酸对SIVD患者认知损害的影响与白质疏松程度密切相关。

目的探讨额叶及枕叶卒中患者记忆损害的特征，了解卒中患者概念型内隐记忆（conception implicit memory，CIM）和知觉型内隐记忆（perception implicit memory，PIM）启动效应损害的特征。方法 收集23例额叶卒中患者、21例枕叶卒中患者和与其匹配的26名健康对照者的内隐记忆启动效应结果，同时进行外显记忆（即刻回忆、延时回忆、延时再认）和其他神经心理学背景测试。结果 额叶卒中组与健康对照组相比CIM评分成绩较差,差异具有统计学意义［(1.96±1.00)分与(3.52±0.52)分,t=6.987,P<0.01］，而其PIM评分与健康对照组差异无统计学意义；在即刻回忆、延时回忆、延时再认［(3.91±1.53)、(6.04±3.05)、(22.61±4.71)分］方面均较健康对照组［（5.42±1.06）、（8.19±1.60）、（25.38±3.24）分，t=2.428、3.990、3.138,均P<0.05］差。枕叶卒中组PIM评分［（5.56±8.19）分］较健康对照组［（22.12±4.68）分］差异有统计学意义（t=0.011,P<0.01），CIM评分较健康对照组差异无统计学意义。结论 额叶卒中患者存在CIM的损害而PIM相对保留，枕叶卒中患者存在明显的PIM的损害而CIM相对保留，证实了内隐记忆神经机制的双分离。

目的探讨遗忘型轻度认知损害（amnestic mild cognitive impairment, aMCI）患者白质损害特点及其与认知功能的关系。方法 采用总体认知功能评估和多维度神经心理学量表评估83例aMCI受试者及85名健康对照者，使用弥散张量成像技术及基于纤维示踪的空间统计方法分析两组白质差异区域及其与认知功能的相关性。结果 与健康对照组相比，aMCI组在总体认知及各认知领域测验评分(分)包括简易精神状态量表（26.2±2.6与28.3±1.3，F=43.224，P=0.000）、Mattis痴呆评定量表（131.4±6.9与138.0±3.5，F=62.308，P=0.000）、听觉词语学习测验（2.4±1.6与7.5±2.0，F=324.018，P=0.000）、图片命名测试（8.7±1.4与9.2±1.0，F=6.821，P=0.010）、Rey-Osterrich复杂图形测验（12.1±7.3与18.5±6.1，F=40.674，P=0.000）、数字符号转换测验（30.0±10.1与38.6±9.8，F=30.786，P=0.000）、连线测验B［（256.8±124.5）s与（178.1±59.0）s，F=27.601，P=0.000］等都存在显著损害。aMCI组平均弥散率、径向弥散率值增高的区域包括双侧海马旁白质、上纵束、下纵束、上额枕束、下额枕束、钩束、皮质脊髓束、胼胝体、扣带及放射冠；除扣带和放射冠外，其他白质区域轴向弥散率值均增高；但部分各向异性值均无显著改变；双侧额叶下(左侧r=0.67,右侧r=0.70)、左侧扣带(r=0.63)及顶叶白质(r=0.69)的平均弥散率，左侧顶叶（r=0.68）径向弥散率参数与连线测试A评分结果呈正相关（均P<0.05）。结论 aMCI患者存在广泛的白质损害，缺乏脑区特异性的白质损害；其执行功能与额叶下、扣带及顶叶白质损害相关。弥散张量成像4个参数值反映白质病变的特异度、敏感度各不相同。(临床试验注册:江苏省临床研究中心（BL2013025）)

目的用灌注CT成像（CTP）结合CO2吸入试验评价单侧大脑中动脉（MCA）狭窄患者MCA狭窄程度与脑血管储备力（CVR）的相关性。方法31例单侧MCA狭窄患者，CO2吸入试验前后行CTP检查。在基底节区、放射冠区及半卵圆中心层面选择感兴趣区，层厚8 mm，测量感兴趣区脑血流量，取各感兴趣区的脑血流量平均值。计算双侧MCA区CVR，测量MCA狭窄率，并按狭窄程度分为中度狭窄组和重度狭窄组，对MCA狭窄率与患侧CVR进行相关性分析。结果31例患者患侧MCA分布区CO2吸入后脑血流量17例升高、2例无变化、12例降低。31例中有16例（51.6%）患者CVR下降，重度狭窄组中CVR下降患者的比例（13/19）高于中度狭窄组（3/12），P=0.029。MCA狭窄率与CVR存在等级相关（r=0.423,P=0.018）。结论单侧MCA狭窄患者中存在部分CVR下降，MCA狭窄率与其CVR具有等级正相关。

目的总结6例以周围神经病为主要表现的显微镜下多血管炎（MPA）的临床和病理特点，探索该病微血管损伤特点。方法收集6例经过临床症状、抗体检查、病理证实的MPA患者详细的临床资料，进行神经电生理检查及腓肠神经活体组织检查。2例正常神经作为形态学对照。结果6例患者均出现感觉神经损害为主的非对称性多发单神经病。电生理检查显示感觉神经诱发电位和运动神经复合肌肉动作电位波幅下降为主要改变。病理检查发现有髓神经纤维变性，单核细胞和淋巴细胞浸润为主偶伴嗜酸细胞浸润的血管炎性改变。结论MPA的周围神经损害表现为以感觉神经损害为主的非对称性神经病，电生理改变以多发单神经的轴索损害为主，病理检查具有急性轴索损害以及血管炎改变。

目的观察新斯的明试验在眼外肌起病的重症肌无力（myasthenia gravis，MG）诊断中的应用现状，包括试验方法和结论分析。 方法对2012年1—12月于我院就诊的以眼外肌起病的100例MG患者进行回顾性研究，对患者进行登记注册和随诊，包括首发症状、症状演变、就诊次数和专科、新斯的明肌肉注射试验应用的方法学和结果判断等。 结果（1）本组MG患者均以单眼睑下垂或双眼睑下垂、复视起病，其中46%（46/100）有眼睑下垂伴有复视。其中21%(21/100)在新斯的明试验前已出现眼外肌以外的症状。78%（78/100）的患者会首选眼科就诊，首次就诊的时间为（0.7±0.3）个月。首次神经科就诊的时间为（1.6±1.3）个月，从发病至诊断的时间（3.3±2.1）个月。（2）首次新斯的明试验为神经科就诊（2.0±1.5）次时进行，距发病时间（2.0±1.8）个月。低剂量的肌肉注射新斯的明试验阳性率较规范的新斯的明肌肉注射试验阳性率低［60.9%（14/23)与98.3%(58/59)，χ2=18.30，P<0.01］，口服溴吡斯的明试验性治疗阳性率低于肌肉注射新斯的明试验［15/18与98.3%(58/59)，χ2=4.428，P=0.035］。（3）新斯的明试验不良反应达65%（65/100），但均为轻度至中度。结论对眼外肌麻痹的MG患者新斯的明试验的不规范应用会降低新斯的明试验的阳性发现,应重视规范化的新斯的明肌肉注射试验。

目的观察健康人群在不同温度接触性热痛刺激（CHS）下兴奋Aδ和C纤维伤害性感受器的功能磁共振成像（fMRI）特征，探索痛觉相关脑网络，评价接触性热痛刺激-功能磁共振成像（CHS-fMRI）在脑功能连接研究中的价值。方法选择健康成年受试者22名，对所有受试者分别进行41 ℃（41 ℃CHS-fMRI组）和51 ℃ (51 ℃CHS-fMRI组）CHS任务态fMRI扫描。分别观察两种不同的温度CHS下的脑区激活情况及41 ℃CHS-fMRI组和51 ℃CHS-fMRI组之间的激活差异。结果41 ℃CHS-fMRI组（n=22）激活脑区包括：双侧颞上回、对侧颞横回、对侧杏仁核、双侧岛叶、双侧额下回、对侧海马、双侧壳核、对侧缘上回、同侧中央后回、同侧顶下缘角回、同侧颞中回、双侧小脑、双侧中扣带回、双侧后扣带回；51 ℃CHS-fMRI组（n=22）激活脑区包括：双侧颞上回、双侧杏仁核、对侧海马、双侧丘脑、对侧壳核、双侧岛叶、双侧额下回、双侧小脑、对侧中央后回、对侧顶上回、双侧颞中回、双侧楔前叶、对侧楔叶；配对t检验显示，51 ℃刺激较41 ℃刺激显著增高的血氧水平依赖（BOLD）反应区（激活强度值）包括（t=2.83，P<0.01）：双侧小脑（右：4.455、左：3.891）、同侧楔前叶（4.150）、对侧岛叶（3.530）、对侧额下回（3.530）、对侧中央后回（3.530）。结论41 ℃和51 ℃两个温度刺激激活的脑区有共同拥有的结构和各自特异的部分，且部分重叠的脑结构区的BOLD反应强弱仍存在差异，表明Aδ和C纤维可能在激活中枢径路有两套传导通路，在司痛觉中作用不一，可能拥有各自的脑网络，CHS-fMRI可作为研究痛觉相关脑网络的理想手段之一。

目的探讨线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS）患者的癫痫发作及脑电图特点。方法收集2007年11月至2013年8月于北京大学第一医院确诊的44例MELAS患者，所有患者均行脑电图及头MRI检查，总结不同时期（卒中样发作期及非发作期）的癫痫发作类型和脑电图改变特点并对其进行统计学分析。结果44例MELAS患者中有39例（88.6%）出现癫痫发作，26例（66.7%）有1种以上发作类型。卒中样发作期癫痫部分发作患者22例、全面发作患者30例、癫痫持续状态17例；非卒中样发作期癫痫部分发作患者7例、全面发作患者14例、癫痫持续状态2例。简单部分性发作、全面性强直阵挛发作、癫痫持续状态在卒中样发作期和非发作期的出现率分别为47.7%(21/44)、68.2%(30/44)、38.6%(17/44)和13.6%(6/44)、27.3%(12/44)、4.5%(2/44),差异具有统计学意义（χ2=12.022、14.758、15.103，P=0.001、0.000、0.000）。44例患者脑电图结果全部异常，脑电图中α频率慢化、弥漫δ或θ波、癫痫样放电在卒中样发作期的出现率分别为6.8%（3/44）、43.2%(19/44)和25.0%(11/44)，在非卒中样发作期出现率分别为31.8%(14/44)、59.1%(26/44)和22.7%(10/44)，α频率慢化在卒中样发作期和非发作期的差异具有统计学意义（χ2 =8.822，P=0.003）。结论MELAS患者在卒中样发作期内各种类型的癫痫发作均明显增多，但癫痫波在非卒中样发作期中同样常见。

帕金森病是一种以黑质多巴胺能神经元变性、缺失和路易体形成为病理特征的神经退行性疾病。认知障碍是帕金森病患者最常见的非运动症状之一［1］。在疾病晚期甚至部分早期帕金森病患者均可出现认知障碍。当帕金森病患者发病1年后出现缓慢进展的认知障碍，且此认知障碍已足以影响患者的日常生活能力,称为帕金森病痴呆(Parkinson disease with dementia，PDD) ［2］。尽管PDD患者常出现多个认知域（执行功能、注意及视空间及记忆）的损害，但仅25%的PDD患者被临床医师所发现［3］。2006年谭玉燕和陈生弟［4］关于PDD的临床特征及治疗进展等内容做了相关报道，但近几年随着对PDD的深入研究，已有许多新的发现及进展，尤其是在神经影像学及脑脊液生化等方面，为PDD的诊断及鉴别诊断提供了新的客观依据。我们就PDD的流行病学、病理学改变、神经生化及影像学改变、诊断、鉴别诊断以及治疗进展等方面进行阐述。

表观遗传（epigenetics）指在不影响基因碱基排列的情况下对基因表达的影响，其重要形式包括DNA碱基修饰、组蛋白修饰以及microRNA相关的转录后基因沉默（microRNA-associated post-transcriptional gene silencing）等。近年来随着检测手段和对分子生物学理论知识了解的不断进步，表观遗传学的研究快速深入发展，揭示了很多原有理论体系无法解释的疾病的病因及发病机制，其中肿瘤及自身免疫性疾病占很大比例。多发性硬化(multiple sclerosis，MS)是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘疾病，其病因尚不明确，可能与遗传、环境因素、病毒感染及自身免疫等相关，最终导致中枢神经系统髓鞘脱失、少突胶质细胞损伤，部分可有轴突及神经细胞受损［1］。关于MS的表观遗传学研究时间不长，但越来越多的研究显示其在MS发病中占有重要地位。我们简要地介绍MS表观遗传学的研究近况，及今后的研究方向和在临床实践中的潜在应用价值。

癫痫持续状态（status epilepticus，SE）是神经科常见的急危重症，其病死率、致残率高，积极、迅速、有效地控制癫痫发作是挽救患者生命、改善其预后的关键。常规抗癫痫药物(antiepileptic drugs， AEDs)治疗对大部分SE有效， 但仍有部分SE患者不能得到有效控制， 成为难治性癫痫持续状态（refractory status epilepticus， RSE）。RSE是临床医生面临的棘手难题，目前尚缺乏明确、统一的诊治指南，且国内研究较少。我们从RSE的定义、流行病学、病因、发病机制、诊断、治疗及预后等方面， 对RSE的国内外最新研究现状进行综述，旨在提高临床医师对RSE的认识和重视。

额颞叶变性（frontotemporal lobar degeneration，FTLD）的临床表现为额颞叶痴呆（frontotemporal dementia，FTD），是一组以进行性精神行为异常、执行功能障碍和语言损害为主要特征的痴呆症候群，其病理特征为选择性的额叶和(或)颞叶进行性萎缩。FTLD的病因尚未明确，其在临床、病理和遗传方面具有异质性。

先证者（Ⅲ3）男性，50岁，主因“四肢无力10余年”于2013年1月来我院就诊。患者35岁起逐渐出现双下肢无力，近端为著，爬楼梯和跑步困难。病情缓慢加重，并出现眶周肌、口周肌、肢带肌不自主跳动，双手出现细微的静止性、意向性震颤并伴随性功能障碍，偶有饮水呛咳，无乳房发育异常。无糖尿病、甲状腺功能亢进等病史。体检：双侧软腭上抬有力，咽反射存在。伸舌居中，左侧舌肌轻度萎缩，下面部表情肌、四肢近端肌肉及肢带肌明显萎缩，舌肌、下面部表情肌、四肢及躯干肌有明显肌束震颤。四肢肌力远端Ⅳ+级，近端Ⅳ级，蹲下站起费力。四肢腱反射减弱。四肢病理征阴性。

亚急性坏死性脑脊髓病又称为Leigh综合征（Leigh syndrome， LS）,临床表现多样，患儿多于2岁前死亡，成人起病罕见，容易造成误诊［1-3］。我们报道1例成年起病的亚急性坏死性脑脊髓病患者临床资料如下。