2024年 · 第57卷第09期

大约有1/3的癫痫患者受到耐药性的影响。当使用两种适当的抗癫痫发作药物均无法控制患者的癫痫发作后，应尽可能将患者转诊至综合性癫痫中心进行重新评估和针对性治疗。对于有明确病因的癫痫患者，应进行针对癫痫病因的治疗；对于无明确病因的患者，应尽早考虑癫痫手术和其他治疗的可行性。大量研究证据表明，未及时进行正确的治疗可能对癫痫患者的临床结局产生不利影响，并增加认知障碍、其他合并症和过早死亡的风险。癫痫的耐药性机制和新药开发研究进展迅速，包括疾病修饰疗法在内的新型治疗方法前景可观。

结合近年来吉兰-巴雷综合征的诊断和治疗新进展，中华医学会神经病学分会周围神经病协作组组织相关专家对《中国吉兰-巴雷综合征诊治指南2019》进行了更新。该指南将吉兰-巴雷综合征分为经典型和变异型两大类，对其临床表现、电生理特点、脑脊液改变、抗体检测、诊断和治疗要点等方面进行介绍，强调临床评估的重要性，并结合我国现状，对临床实践中的关键问题给出了推荐意见。

癫痫是中枢神经系统常见的慢性疾病，遗传因素是导致癫痫发作的主要病因之一，随着基因检测技术的发展，越来越多的癫痫相关致病基因被克隆。本共识参考了国内外遗传性癫痫的基础和临床研究的最新进展，结合中国人群实际情况，对不同类型遗传性癫痫的表型、诊断、治疗和临床咨询进行了总结，期望有助于遗传性癫痫患者的临床规范化管理。

目的 总结单纯发作性运动诱发性运动障碍（PKD）患者与PKD伴发癫痫患者的临床特征、脑电图和脑磁图表现，以更好地鉴别两者并指导治疗。 方法 回顾性分析2000—2023年于首都医科大学宣武医院门诊就诊的200例临床诊断为PKD的患者资料，根据是否伴有癫痫发作，将其分为单纯PKD（174例）与PKD伴随癫痫（26例）两组。比较两组患者在临床特征、药物治疗、脑电图和脑磁图方面的差异。 结果 两组患者的临床特征基本类似，其中单纯PKD组的PKD运动障碍由情绪紧张诱发者比例（54/174，31.03%）比PKD伴随癫痫组（2/26，7.69%）高（χ2=5.010，P=0.025）。在药物治疗反应方面，两组均以卡马西平为最常用的药物，但PKD伴随癫痫患者可能需要更高的治疗剂量（0.2~0.4 g/d，并逐渐加量至0.8 g/d）才能同时有效控制运动障碍及癫痫发作。在脑电图和脑磁图特征方面，PKD伴随癫痫患者脑电图异常比例更高，主要表现为局灶性的棘波/尖波［1/70（1.43%）比9/21（42.86%），χ2=24.268，P<0.001］，并更容易发现脑磁图的异常放电（4/18比3/5，χ2=1.155，P=0.282）。两者的脑磁图偶极子均主要分布于额叶、中央区附近脑区。 结论 单纯PKD与PKD伴发癫痫患者的运动症状临床表现相似，且卡马西平仍是两者最有效的治疗手段。PKD伴随癫痫患者脑电图异常比例更高，以局灶性的棘波/尖波为主，且更容易发现脑磁图的异常放电，可用以鉴别两者。

目的 探讨抗谷氨酸脱羧酶65（GAD65）抗体阳性的自身免疫相关性癫痫（AAE）患者的临床表型、辅助检查特征、治疗方式及预后。 方法 回顾性分析2019年7月至2023年12月就诊于华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科的9例抗GAD65抗体阳性的自身免疫相关性癫痫患者的临床资料，并随访预后。 结果 9例患者的发病年龄为13.0~59.0（29.0±13.4）岁，其中8例为女性，1例为男性。起病时的临床表型包括边缘性脑炎/边缘外脑炎（6例）和慢性癫痫（3例，其中1例合并僵人综合征）。前者发病时的头颅磁共振成像多显示海马、杏仁核T2/液体衰减反转恢复序列（FLAIR）异常信号或肿胀（5例），可伴有脑膜受累（2例合并软脑膜炎，1例合并硬脑膜炎），后者的头颅磁共振成像正常（2例）或出现双侧海马体尾T2/FLAIR信号增高（1例）。脑电图检查常显示异常慢波（6例）或颞区为著的痫样放电（6例）。5例合并一种或多种系统性自身免疫性疾病，其中1例为自身免疫性多内分泌腺病综合征Ⅱ型。所有患者均接受一线免疫治疗，7例长期口服免疫抑制剂。随访5~45个月，2例脑炎复发（新发癫痫发作），末次随访时所有患者预后良好（改良Rarkin量表评分均≤2分），4例癫痫发作改善，其中2例达到癫痫无发作状态。 结论 抗GAD65抗体阳性的AAE主要包括脑炎后癫痫和慢性颞叶癫痫。患者常合并系统性自身免疫性疾病，少数磁共振成像可表现为脑膜受累。免疫治疗和抗癫痫发作药物通常反应不佳，部分接受早期免疫治疗和长期免疫抑制剂的脑炎后癫痫患者可达到持续无发作。

目的 总结CLCN4基因变异相关癫痫患儿的临床表型及基因变异特点。 方法 收集2016年12月至2024年3月在北京大学第一医院儿科诊治的9例通过家系全外显子组测序明确携带CLCN4基因变异的癫痫患儿，对其临床表现、脑电图及头颅影像学特点、治疗随访结果进行回顾性总结。 结果 在9例患儿中，男性6例、女性3例。9例患儿CLCN4基因变异的类型均为新生变异，其中3例携带c.823G>A/p.V275M变异，2例携带变异c.2152C>T/p.R718W，1例携带变异c.1630G>A/pG544R，1例携带变异c.2167C>T/p.R723W，2例携带未报道的新变异c.848G>T/p.S283I及c.818G>A/ p.G273E。9例患儿的癫痫起病年龄为55日龄至10岁，中位起病年龄为14月龄，其中2岁内起病者7例（7/9）。患儿癫痫发作类型多样，其中局灶性发作8例，全面强直阵挛发作1例，肌阵挛发作2例，癫痫性痉挛1例，不典型失神发作1例，其中3例有多种发作类型。9例均有全面发育落后，8例为全面发育落后，1例为认知发育落后，7例患儿在癫痫起病前已发现有发育落后。在9例患儿中，临床诊断为婴儿癫痫性痉挛综合征1例，不能分类的发育性癫痫性脑病7例，局灶性癫痫合并发育落后1例。9例患儿末次随访年龄为2岁5月龄至13岁9月龄，3例癫痫发作已缓解4~12个月。 结论 CLCN4以新生变异常见，癫痫发作多数在婴儿期起病，发作类型多样，局灶性发作多见，表型轻重不一，多数有发育落后且为药物难治性癫痫，发育落后可出现在癫痫发作之前，符合发育性癫痫性脑病的特点。

目的 总结12q24.31缺失及SETD1B基因点变异所致智力发育障碍伴癫痫发作和语言迟缓（IDDSELD）患儿的临床特征及遗传学特点。 方法 回顾性分析2022年9月于郑州大学第三附属医院儿童神经内科确诊的1例12q24.31缺失所致IDDSELD患儿的临床资料，利用染色体拷贝数变异测序（CNV-seq）及家系全外显子组测序（trio-WES）进行遗传学分析，并复习文献总结该病的临床特征。 结果 先证者女性，7岁9个月，临床表现为全面发育落后、癫痫发作、多动、肌张力高、步态障碍，伴有特殊面容（眉弓高、大耳、上唇前突）、漏斗胸、腰椎前凸。CNV-seq结果示12q24.31区域（chr12：121895654-122449092）存在约553.44 kb片段致病性缺失，包含SETD1B基因，trio-WES结果示SETD1B基因1~16号外显子全部杂合缺失。患儿父母染色体该区段未见异常，SETD1B基因为野生型，国内未见该类型报道。检索到关于12q24.31缺失（含SETD1B基因）所致IDDSELD患儿4例，加上本例共5例，男女比例1∶4，均为新发变异，均存在智力发育障碍、头面部及骨骼畸形，3例存在癫痫发作，2例经治疗均仍有发育落后，1例发作得到控制。SETD1B基因点变异所致IDDSELD患儿47例，男女比例31∶16，以错义突变为主（38/47），多为新发突变（36/47），少数遗传自其父亲/母亲（6/47）或来源不明（5/47），临床表现为语言迟缓（43/47）、生长发育落后（43/47）、智力障碍（37/41）、行为问题（37/47）、面部畸形（34/47）、骨骼畸形（23/47）、肥胖（16/47）、皮肤异常（11/47）等，39例合并癫痫发作，经治疗23例发作得到控制，8例治疗后均仍存在发育落后。 结论 IDDSELD患者国内外少见，临床表型多样，诊断较为困难，以对症治疗为主，可遗留癫痫发作及不同程度的发育落后。其中12q24.31缺失型患者相对罕见，国内未见报道，此类型女性多见，均为新发变异，基因检测有助于IDDSELD的早期诊断。

目的 总结TRIO基因变异致2例常染色体显性遗传性智力发育障碍（MRD）患儿的临床表型和基因型特点。 方法 回顾性研究郑州大学附属儿童医院神经内科2019年4月、2023年1月确诊的2例TRIO基因变异致常染色体显性MRD患儿的临床资料，总结其临床特征、基因分析及随访情况。 结果 2例患儿年龄分别为6岁5个月及5月龄，均为男性，临床表现均有癫痫发作、认知功能及运动障碍，智能发育低下。例1合并有小头畸形、注意力缺陷障碍、共济失调、攻击行为；例2有巨颅畸形。头颅磁共振成像结果提示：例1存在小脑萎缩，例2为非特异性蛛网膜下腔增宽、胼胝体发育不全。2例患儿染色体核型及染色体拷贝数变异分析检查结果均未见异常。全外显子基因测序结果提示其TRIO基因均存在未见报道的新生错义变异［分别为NM_007118：c.4289C>A（p.Thr1430Lys）和c.4111C>A（p.His1371Asn）］。2例患儿经应用康复功能训练及多种抗癫痫发作药物均不能完全有效控制发作。 结论 TRIO基因的新生错义变异c.4289C>A（p.Thr1430Lys）、c.4111C>A（p.His1371Asn）为2例患儿的遗传学病因，可导致罕见的常染色体显性MRD44型及63型。

目的 分析抗信号识别颗粒抗体阳性的免疫介导坏死性肌病（SRP-IMNM）患者的临床、肌肉影像及病理特点。 方法 收集2018年5月至2023年5月就诊于焦作市人民医院神经肌肉病中心、经骨骼肌病理和肌炎特异性抗体（MSAs）确诊的9例SRP-IMNM患者的临床资料，分析并总结其临床特征、肌肉影像学及肌肉病理学特点。 结果 9例患者中女性7例，男性2例，起病年龄为18~59岁。9例患者临床均表现为四肢近端肌无力，7例伴颈肌无力，5例有吞咽困难。9例患者的血清肌酸激酶均有不同程度升高（1 866~6 725 U/L）。其中4例合并间质性肺病，3例合并心脏受累。抗体检测9例患者除SRP抗体阳性以外，有8例合并其他抗体阳性，7例合并抗Ro-52抗体阳性，4例为单纯合并抗Ro-52抗体阳性，3例同时合并3种以上抗体阳性。其中出现间质性肺病和心脏受累的患者均合并其他抗体阳性。7例患者行大腿肌肉磁共振成像（MRI）检查均可见弥漫性骨骼肌水肿，部分肌肉萎缩及脂肪化，病变主要累及大腿后侧肌群。有2例患者行小腿肌肉MRI，可见比目鱼肌受累较明显，1例有胫骨前肌、腓肠肌受累。9例患者肌肉病理均可见有不同程度的肌纤维变性、坏死和再生，1例可见少量炎性细胞浸润。4例患者可见管柱状毛细血管。免疫组织化学染色可见8例患者坏死肌纤维内有少量CD68阳性淋巴细胞，5例患者可见肌纤维膜上有主要组织相容性复合体Ⅰ表达上调，6例患者非坏死肌纤维和毛细血管上可见膜攻击复合物（C5b-9）沉积，6例患者行P62染色均可见部分肌纤维内有均质的细颗粒样物质沉积。 结论 SRP-IMNM患者除肢体近端肌无力外，常伴有颈肌无力和吞咽困难，合并多种抗体阳性的患者更容易出现间质性肺病和心脏受累。SRP-IMNM患者受累肌肉呈弥漫性水肿，大腿后侧肌群更易发生萎缩和脂肪化。C5b-9沉积和管柱状毛细血管是SRP-IMNM的重要病理特征，可为临床诊断提供更多的依据。

目的 探讨1例由STAMBP基因突变所致小头畸形-毛细血管畸形综合征患者的临床及遗传学特点。 方法 收集安徽省儿童医院2023年8月收治的1例STAMBP基因突变所致小头畸形-毛细血管畸形综合征患儿的临床资料，应用全外显子组测序对患儿及其父母进行基因检测，并用生物学软件预测其危害性。同时查阅并复习文献，分析并总结本例及文献中患儿的临床和遗传学特点。 结果 患儿男性，2岁7个月，有特殊面容、小头畸形、难治性癫痫、重度全面性发育落后、毛细血管畸形。基因检测结果显示该患儿STAMBP基因存在复合杂合突变NM_001353967：c.367delG［p.E123fs*27（p.Glu123fsTer27）和c.159A>C（p.Glu53Asp）］，分别遗传于其母亲和父亲。该变异在人类基因变异数据库、dbSNP，gnomAD数据库等中均未被收录。对蛋白质结构进行建模和预测，结果提示STAMBP基因的c.367del（p.Glu123Lysfs*27）和c.159A>C（p.Glu53Asp）对STAMBP蛋白的功能具有负面影响。 结论 STAMBP基因复合杂合突变c.367delG（p.Glu123fsTer27）和c.159A>C（p.Glu53Asp）可能是该患儿的致病因素，进一步拓展了STAMBP基因的变异谱及小头畸形-毛细血管畸形综合征的基因型，为家庭遗传咨询提供了指导。

目的 分析抗谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体相关僵人综合征（SPS）患者的临床特点和预后。 方法 回顾性分析北京协和医院2015年1月至2023年7月诊治的抗GAD抗体相关SPS患者的人口学特征、临床表现、辅助检查结果、治疗和预后。 结果 共33例患者，其中女性26例（78.8%），男性7例（21.2%），起病年龄（42±12）岁，病程24.0（10.5，37.5）个月。合并肿瘤2例（6.1%），包括侵袭性胸腺瘤和小细胞肺癌各1例。29例（87.9%，29/33）患者表现为躯干及四肢近端僵硬，14例（42.4%，14/33）患者呈发作性痉挛，18例（54.5%，18/33）患者由声光等刺激诱发。神经科体格检查发现33.3%（11/33）的患者巴宾斯基或夏道克征阳性。部分患者（36.4%，16/33）合并边缘性脑炎/癫痫或小脑性共济失调（称为复杂型SPS）。脑脊液白细胞计数中位数为2×106/L［四分位数：1×106/L，6×106/L；范围：（0~30）×106/L］，28.0%（7/25）的患者脑脊液白细胞轻度升高。66.7%（14/21）的患者多通道表面肌电图检查结果提示在放松状态下主动肌与拮抗肌同步收缩。极期改良Rankin量表（mRS）评分为4（3，4）分。全部患者均接受苯二氮䓬类药物或巴氯芬对症治疗。30例（90.9%，30/33）患者接受一线免疫治疗，3例（9.1%，3/33）患者接受利妥昔单抗二线免疫治疗，14例（42.4%，14/33）患者接受吗替麦考酚酯长程免疫治疗。随访时间16（10，42）个月，最佳中位mRS评分为2分，66.7%（22/33）的患者功能预后良好（mRS评分≤2分），复发率30.0%（9/30），末次随访中位mRS评分为2分，53.3%（16/30）的患者预后良好。患者预后与性别、年龄、临床类型、脑脊液白细胞水平均无显著相关性（均P>0.05）。 结论 SPS为抗GAD抗体相关神经免疫病的主要表型之一，以中年女性多见，呈慢性病程。合并肿瘤者罕见。临床可分为单纯型SPS和复杂型SPS，确诊依靠典型的症状体征、抗GAD抗体检测和肌电图检查。免疫治疗对本病有效，初始免疫治疗效果良好，复发患者的预后欠佳。

Miller-Fisher综合征（MFS）是吉兰-巴雷综合征（GBS）的一种特殊变异型，典型特征为共济失调、腱反射消失和眼肌麻痹。该病发病率较低，儿童较成人更少见，以孤立性双侧外展神经麻痹为突出表现的不完全MFS更是罕见报道。文中报道1例9岁男童，在前驱呼吸道感染后，以双侧眼球内聚、复视急性起病，体检双侧腱反射不对称性减弱或消失，而共济运动早期正常，高峰期仅轻微失调。尽管缺乏脑脊液蛋白-细胞分离现象，结合血清抗GQ1b-IgG、GT1a-IgG、GD1b-IgG、GD2-IgG等多种抗体阳性以及肌电图H反射、感觉运动传导异常，我们仍诊断为MFS。发病第17天首次予丙种球蛋白冲击治疗（2 g/kg，分5 d给药），治疗后双侧膝腱反射正常，共济运动稳准，但眼位及复视未完全恢复。发病第57天再次予丙种球蛋白冲击治疗，最终在发病2个月后，其双侧眼外直肌麻痹及复视完全恢复。该病例提示以孤立性双侧眼外直肌麻痹急性起病者，也需考虑MFS或不完全MFS可能，早期血清或脑脊液神经节苷脂抗体及肌电图检查有利于诊断，或可避免延误病情。

发作性运动诱发性运动障碍是发作性运动障碍中最常见的类型，主要表现为突然运动或姿势改变诱发的舞蹈症和肌张力障碍等运动障碍，卡马西平和奥卡西平可以有效控制发作。该病是一种常染色体显性遗传病，致病基因有PRRT2和TMEM151A。若临床医生对该病认识不足，易将其误诊为癫痫或癔症，延误治疗。本文对该病的病因及发病机制、流行病学、临床表现、辅助检查、诊断及鉴别诊断、治疗与预后等方面进行介绍。

亚临床发作（SCS）是一种发作性脑电图事件，不伴随明显的主观或客观的行为改变，在脑电监测中并不少见，其中颅内脑电图对SCS的检出率为50%~60%，明显高于头皮脑电图的检出率（约10%），且最常见于颞叶癫痫患者。在脑电特征上，SCS的发作演变常局限于致痫区，但亦可出现致痫区外的传播，其对致痫区的定位价值不亚于临床发作；此外，SCS与临床发作定位的一致性与手术预后良好相关，表明SCS对局灶性癫痫的诊疗具有重要意义。本文就国内外SCS的相关研究作系统性综述，旨在提高大家对SCS的认识。

脑类器官是由人类胚胎干细胞或人类诱导多能干细胞产生的自组织3D聚集体，其细胞类型和结构类似于胚胎人脑，是一个研究神经遗传疾病的良好体外模型，已在神经遗传疾病研究中较为广泛应用。文中将探讨脑类器官在神经系统遗传疾病模型构建中的优势与挑战。