2018年 · 第51卷第10期

肉毒毒素作为一种局部强效的去神经手段，其应用领域正在不断拓展。临床治疗者在注射前应从效应器的角度出发，参照中国专家共识，根据患者的实际情况权衡利弊，制订合理的治疗目标。

A型肉毒毒素现用于多学科、多种疾病的治疗，是处理肌张力障碍、痉挛状态、抽动症、疼痛等局部症状的有效方法。参考新近循证文献综述，结合诸多中国专家临床应用经验，充分讨论后形成治疗领域专家共识，梳理肉毒毒素注射的引导技术、适应证推荐级别、注意事项、禁忌证及风险防范等问题，以期更好地规范、优化肉毒毒素的临床应用。

目的 非运动症状是帕金森病的重要前驱症状，帕金森病患者的同胞及配偶无典型运动症状，我们欲探究他们是否有帕金森病前驱症状。 方法 连续收集2015年1月至2017年8月扬州大学附属医院神经内科门诊及住院的帕金森病患者98例、他们的同胞256名、87名帕金森病患者的配偶以及对照250名。采用各种量表对所有入组人员进行评估，包括抑郁情绪、焦虑情绪、认知功能、睡眠状况、便秘、日间嗜睡、快速眼球运动期睡眠行为障碍（RBD）、不宁腿综合征（RLS）、主观嗅觉等。 结果 与对照组相比，患者同胞组有更多的焦虑（OR=3.06, 95%CI 1.86~5.05, P<0.01）、抑郁（OR=2.16, 95%CI 1.16~4.04, P=0.01）、RBD（OR=3.83, 95%CI 1.79~8.19, P<0.01）和主观嗅觉障碍（OR=4.48, 95%CI 2.02~9.90, P<0.01），便秘、认知障碍、睡眠障碍、日间嗜睡、RLS发生率等差异无统计学意义。配偶组中轻度抑郁（OR=2.58, 95%CI 1.07~6.20, P=0.03）较明显，其余各项非运动症状与对照组相比均差异无统计学意义。 结论 帕金森病患者的同胞更容易有帕金森病前驱症状，推测可能与共同的基因背景或者早期生存环境相关。帕金森病患者的配偶无明显非运动症状，可以推断帕金森病的发病与成人后家庭生活环境无关。

目的 探讨帕金森病患者血清营养指标及营养状态与运动症状及相关因素之间的关系。 方法 选择2014年9月至2017年11月在中山大学附属第一医院神经科就诊的72例帕金森病患者作为帕金森病组，71名来院体检中心体检的性别、年龄匹配的健康人群为健康对照组，测定其血清营养指标，收集帕金森病患者每日左旋多巴等效剂量（LEDDs)、体重指数（以<20 kg/m2判定为非正常营养状态），并对帕金森病患者在"关期"下应用国际运动障碍学会统一帕金森病评定量表（MDS-UPDRS）、Hoehn-Yahr分期、统一运动障碍评定量表（UDysRS）、39项帕金森病患者生活质量问卷（PDQ-39）、帕金森病非运动症状评价量表（NMSS）、MMSE进行评估。 结果 帕金森病组与健康对照组相比，血清白蛋白[分别为41.60（40.28，43.98）g/L、44.00（42.30，46.20）g/L，Z=4.500，P<0.01]、转铁蛋白[分别为（2.32±0.34）g/L、（2.51±0.34）g/L，t=-3.305，P=0.001]、游离脂肪酸[分别为418.00（289.75，637.25）μmol/L、547.00（386.00，699.00）μmol/L，Z=2.079，P=0.038]均较低。帕金森病患者MDS-UPDRS-Ⅳ评分（r=-0.256，P=0.030）、MDS-UPDRS-Ⅱ评分（r=-0.254，P=0.031）、异动症病程（r=-0.240，P=0.043）、剂末现象病程（r=-0.304，P=0.009）及LEDDs（r=-0.321，P=0.006）与血清白蛋白呈负相关，年龄（r=-0.252，P=0.032）与血清前白蛋白呈负相关，病程与血清白蛋白（r=-0.285，P=0.015）及转铁蛋白（r=-0.275，P=0.019）均呈负相关。非正常营养状态与MDS-UPDRS-Ⅲ中强直评分（OR=1.171，95%CI 1.013~1.354，P=0.032)、迟缓评分（OR=1.070，95%CI 1.000~1.144，P=0.048)、UDysRS评分（OR=1.051，95%CI 1.004~1.099，P=0.032)、MDS-UPDRS-Ⅳ评分（OR=1.177，95%CI 1.018~1.360，P=0.027)、MMSE评分（OR=0.821，95%CI 0.678~0.994，P=0.043）显著相关，与震颤、中轴症状无显著的相关性。与非正常营养状态帕金森病患者比较，正常营养状态帕金森病患者的MMSE评分较高[分别为28.00（27.00, 29.00）分、28.00（25.00, 28.00）分，Z=-2.060，P=0.039]，而MDS-UPDRS-Ⅳ评分[分别为8.00（5.00, 11.00）分、10.00（9.00, 13.00）分，Z=2.642，P=0.008]、强直评分[分别为（9.60±3.83）分、（12.00±4.29）分，t=-2.264，P=0.027]及运动迟缓评分[分别为（19.98±8.00）分、（24.42±8.06）分，t=-2.071，P=0.042]较低。 结论 帕金森病患者血清营养指标水平低于健康对照。运动并发症和运动症状越重、病程越长、年龄越大、用药量越多的帕金森病患者，血清营养指标水平越低。强直、迟缓症状或运动并发症越重、智能评分越低的帕金森病患者，营养状态越差。

目的 通过对3例成人眼球扑动-眼阵挛患者的临床资料进行分析并结合文献复习，总结其特点，提高临床对该体征的认识。 方法 对2014年7月至2017年7月于我院收治的3例眼球扑动-眼阵挛患者进行回顾性分析，包括临床特征、脑脊液检查、头颅影像学、病因及治疗等，并对患者进行电话随访。 结果 例1男性，68岁，临床表现为眼球扑动、眩晕、肌阵挛、共济失调及意识障碍，脑脊液细胞数、蛋白均轻度增高，头颅MRI示缺血灶，SPECT提示左额叶及枕叶灌注减低，其病因为肺癌副肿瘤综合征，未经特殊治疗后症状好转，1年后因肺癌死亡；例2男性，66岁，临床表现为眼球扑动、眩晕、共济失调、意识障碍及发热，脑脊液蛋白水平显著增高，头颅MRI示缺血灶，其病因考虑为EB病毒感染，予抗病毒、类固醇治疗后症状好转，2年内无复发。例3女性，34岁，临床表现为眼阵挛、振动幻视、眩晕、共济失调、意识障碍及发热，头颅MRI示中脑病变，其病因为病毒性脑干脑炎，经抗病毒、类固醇、静脉用丙种球蛋白及氯硝西泮治疗后症状好转，2年内无复发。 结论 感染和肿瘤是成人眼球扑动-眼阵挛的常见原因，其治疗应包括病因（感染或肿瘤）治疗和免疫抑制治疗。眼球扑动-眼阵挛的预后因病因的不同而具有较大差异。

目的 探讨1例无家族史的多巴反应性肌张力障碍患者的基因突变及临床特征。 方法 收集1例无家族史的多巴反应性肌张力障碍患者的临床资料，并应用二代测序技术对其进行基因分析。 结果 患者临床表现为轻中度缺陷型（A型）的酪氨酸羟化酶缺乏症；基因测序结果发现，患者酪氨酸羟化酶基因存在1个复合杂合突变：c.457C>T导致氨基酸改变p.R153X，为已报道的致病无义突变；c.734G>T导致氨基酸改变p.R245M，为未报道的错义突变，软件预测c.734G>T很可能具有致病性。 结论 c.734G>T可能是1个酪氨酸羟化酶基因新的致病突变。

目的 探讨经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）探测脑血流分流信号对急性大脑中动脉闭塞（middle cerebral artery occlusion，MCAO）的大脑半球大面积梗死（large hemispheric infarction，LHI）患者预后的早期判别价值。 方法 基于西京医院神经内科重症监护室神经重症病例前瞻性登记数据库，分析2012年1月至2016年6月所有急性大脑中动脉M1段闭塞的LHI患者的短期及长期预后。所有患者均于入院早期接受TCD检查，根据是否存在脑血流分流（flow diversion，FD）现象将其分为FD+组和FD-组，比较两组患者的院内病死率以及发病3、6、12个月的预后，运用卡普兰-迈耶生存曲线分析比较两组患者的长期生存率，应用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析FD现象对MCAO LHI患者发病3个月预后的预测价值。 结果 最终共73例急性MCAO LHI患者入组，其中45例（61.64%）纳入FD-组，28例（38.36%）纳入FD+组。单因素统计分析发现FD-组的脑疝发生率、机械通气应用率、院内病死率以及3个月、6个月、12个月不良结局发生率[改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分>3分]均明显高于FD+组患者。多因素回归分析表明FD现象存在与否是脑疝（OR=28.943，95%CI 1.922~435.918，P=0.015）、机械通气应用（OR=11.151，95%CI 1.614~77.018，P=0.014）以及患者3个月（OR=20.163，95%CI 3.048~133.362，P=0.002）、6个月（OR=3.525，95%CI 1.153~10.773，P=0.027）及12个月（OR=4.400，95%CI 1.387~13.960，P=0.012）不良结局的独立危险因素。ROC曲线分析提示存在FD现象可能可以预测MCAO LHI患者发病3个月时的预后情况。 结论 脑梗死急性期TCD检测中的FD现象可用于早期判别MCA0 LHI患者的预后。

目的 评价植入式迷走神经刺激治疗难治性癫痫的安全性和有效性。 方法 于2012—2015年选取符合标准的难治性癫痫患者，完善术前评估和基线信息采集，在首都医科大学宣武医院功能神经外科行植入式迷走神经刺激术，由神经内科医师进行随访及刺激参数调整。在术后1个月、3个月、6个月、1年、2年及3年时进行随访，内容包括发作情况（发作表现、发作频率、发作持续时间、先兆、诱因等）、脑电图结果、药物及刺激参数的调整情况。评价指标为平均发作减少率、治疗有效率、癫痫样放电数量的减少率等，记录不良反应。 结果 本研究共纳入患者33例，平均年龄17.79岁。随访期间，患者的平均发作减少率为33%。在术后1个月、3个月、6个月、1年、2年及3年时，平均发作减少率分别为11.9%、17.3%、35.5%、38.1%、45.4%及50.0%，治疗有效率分别为18.2%（6/33）、27.3%（9/33）、41.4%（12/29）、38.5%（10/26）、7/18及10/17。脑电图上癫痫样放电数量的平均减少率在术后6个月为0.4%，术后1年为13.0%，其中癫痫样放电数量减少率大于50%的患者比例从术后6个月的15.3%增加至术后1年的23.1%。 结论 植入式迷走神经刺激治疗难治性癫痫具有安全性和有效性，随着治疗时间的推移，治疗有效率及平均发作减少率逐渐增加，脑电图上癫痫样放电数量逐渐减少，其疗效有时间累积效应。

目的 建立健康国人常用肌肉肌电图干扰相转折-波幅云图参考值，并讨论可能影响云图形态的因素。 方法 于2017年7—12月在南方医科大学南方医院院内以公开招募的形式招募59名健康志愿者，包括男性34名及女性25名，分别按年龄分为青年组（15~39岁）、中年组（40~64岁）、老年组（≥65岁）。使用同心圆针电极采集胸锁乳突肌、三角肌、肱二头肌、伸指总肌、小指展肌、股四头肌、胫前肌、腓肠肌8块肌肉干扰相肌电信号，计算机自动分析每个记录点转折数/s和平均波幅，以lg转折数为自变量、lg（平均波幅－100）为因变量做直线回归拟合，获得云图参考值。使用邹至庄断点检验比较肌肉、性别、年龄、优势侧肢体等因素对云图形状的影响。 结果 建立了健康国人上述肌肉转折-波幅云图参考值，发现肌肉、年龄是影响云图形态的主要因素，性别可能影响部分云图形态，优势侧肢体对云图形态影响不大。 结论 肌电图干扰相转折-波幅云图参考值具有临床实际意义。

患者青年女性，表现为急性发病的直立性低血压及胃肠动力障碍体检及辅助检查均提示广泛的自主神经神经病变。患者血清抗核抗体及抗干燥综合征抗原A抗体水平升高，唇腺活体组织检查（活检）提示干燥综合征，神经活检提示无髓神经纤维大量丢失。给予静脉丙种球蛋白及糖皮质激素治疗与对症治疗后，患者直立性低血压症状明显缓解，但胃肠动力障碍无明显好转。

面部自体脂肪移植术是一种常见的整形美容技术。尽管该手术被认为相对安全，但也有文献报道术中因脂肪微粒误注入血管而致急性脑梗死。我们报道2例面部自体脂肪移植术中并发急性脑梗死病例：1例患者因脂肪栓塞右侧颈内动脉而致大面积脑梗死，最终死于卒中相关并发症；另1例患者术中并发急性脑梗死及眼动脉栓塞而遗留单眼永久性失明。因此，面部自体脂肪移植术中患者出现突发意识改变、偏瘫、单眼失明等表现时应警惕并发急性脑梗死可能。

2013年肌张力障碍国际专家共识委员会更新了肌张力障碍的分类标准，根据是否伴有其他运动障碍，将其分为单纯性肌张力障碍和复合性肌张力障碍。目前，单纯性肌张力障碍相关基因包括TOR1A、THAP1、ANO3、GNAL、TUBB4A、HPCA、COL6A3基因。复合性肌张力障碍中，肌张力障碍合并肌阵挛相关基因包括SGCE、CACNA1B、KCTD17基因，三磷酸鸟苷环化水解酶1（GCH1）、酪氨酸羟化酶（TH）基因突变也可表现为肌张力障碍合并肌阵挛；肌张力障碍合并帕金森症状相关基因主要包括TAF1、GCH1、TH、ATP1A3、PRKRA基因。我们基于肌张力障碍临床特征，对其相关基因进行分类综述，以利于其精准诊断。

外泌体microRNA与多发性硬化的发生与发展密切相关。近来研究表明，外泌体microRNA不仅参与多发性硬化的发病机制，其在多发性硬化的早期诊断、复发鉴定、疾病分型以及治疗方面的应用也崭露头角。因此，外泌体microRNA有望成为多发性硬化新的生物诊断标志物和治疗靶点。现就外泌体microRNA在多发性硬化中的研究进展进行综述。

肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis, ALS）是一种成人神经退行性致死性疾病，其特征是上、下运动神经元同时受累，病情进展迅速。该病的病理生理学机制尚未阐明。近年来，二代测序技术发现了许多新的ALS致病基因，极大地提高了我们对于ALS发病机制的认识。目前已确认TANK结合激酶1（TBK1）基因是ALS新的致病基因，因此，我们对TBK1基因的特征、人群突变频率、突变患者病理学特征和临床表现、在ALS发病机制中的作用进行了综述。

脑电图电极位置的标准化放置对临床应用和研究至关重要。国际临床神经电生理联盟本次发布指南目的是更新和扩大脑电图头皮电极的统一命名和标准位置。10-20系统标准记录不包括颞叶前部和底部，此次指南提出了包括颞叶下部导联的25个电极排列标准，应用于临床作为标准记录。与现有观点不同，该指南建议儿童电极数量应至少与成人一样。高密度的头皮脑电图（64-256电极）可以使电来源定位精度达到亚脑叶。在不久的将来，甚至会有比10-10更为精密的系统出现。因此，更高密度的电极排列需要命名，以方便将来在不同中心进行标准化记录及脑电图的比较分析。