2018年 · 第51卷第09期

近年来，急性缺血性脑卒中的诊治取得较大进展。中华医学会神经病学分会脑血管病学组在本期中华神经科杂志发表了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》。指南体现了急性缺血性脑卒中诊治的最新进展，尤其是对静脉溶栓适应证与禁忌证、血管内治疗、多模影像评估的运用及多方面的内容进行了更新，指导临床医师在工作中遵循指南与个体化结合的原则规范地诊治急性缺血性卒中。

中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组和神经血管介入协作组组织相关专家在2015年《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》的基础上，结合近3年来相关的循证医学证据和我国的实际情况，制订了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》。本次修订更新了适应证和禁忌证，也更新了治疗时间窗和多模式血管内技术，明确了血压管理和抗栓药物使用的基本原则，希望能为我国卒中血管内治疗提供质量控制规范，促进建立质量监测体系和改进医疗质量。

为了帮助临床医师更恰当地处理无症状脑梗死患者，中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织专家制定了《中国无症状脑梗死诊治共识》，通过查询文献、反复讨论达成共识，期望帮助临床医师进行恰当诊断和处理，从而降低症状性卒中或痴呆发生的风险。值此共识发表之际，就共识中有关问题谈谈本人的理解和想法：无症状脑梗死的早期发现对于降低症状性脑卒中和认知障碍发生率具有重要作用，目前针对无症状脑梗死的主要措施仅限于筛查并控制血管危险因素，因此，在未来还需进一步探究无症状脑梗死的治疗方案。

自《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》发布以后，缺血性脑卒中的诊治方法有了新的进展。基于此背景，中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织编写组，结合国内外相关领域进展，对指南进行更新，突出院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展，以期体现急性缺血性脑卒中的最新诊治规范，指导临床医师工作。指南同时强调急性脑卒中的治疗是一项系统工程。

中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组和神经血管介入协作组，组织相关专家在2015年《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》的基础上，结合近3年来相关的循证医学证据和我国的实际情况，制订了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》。这一指南对急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的适应证和禁忌证、再通方式的选择、治疗时间窗以及围手术期管理进行了广泛的更新和改写，旨在为临床实践给予规范性指导。

老年人群中无症状脑梗死患病率可高达28%，其不良预后主要为症状性脑梗死和认知障碍。为了规范化诊治，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组拟定了专家共识：(1)诊断部分提出磁共振扫描优于CT，以及磁共振扫描的序列；(2)如何鉴别诊断，避免误诊；(3)治疗主要包括干预高血压、糖尿病、心房颤动等危险因素，防止过度治疗，并提出了诊疗路径。

目的 明确急性缺血性卒中大血管闭塞/狭窄患者卒中后基线血压与侧支循环以及预后的相关性。 方法 回顾性分析2011年7月至2017年10月于复旦大学附属华山医院就诊的发病6 h内急性缺血性卒中大血管闭塞患者，通过CT灌注成像评估其侧支循环情况，并随访3个月，分析卒中后基线血压与侧支循环、预后的相关性。共纳入126例临床影像资料完整的患者，行多元Logistic回归分析和多元线性回归分析。 结果 多元线性回归分析显示：基线收缩压每升高10 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，3个月不良预后风险增加20%(未调整OR＝1.20，95% CI 1.02～1.42，P＝0.03)，经年龄性别校正后OR＝1.21(95% CI 1.01～1.46，P＝0.04)，经多因素校正后无统计学意义(OR＝1.02，95% CI 0.99～1.05，P＝0.06)。经多因素校正后舒张压每升高10 mmHg，严重低灌注区减少7.56 ml(未标准化系数－7.56，95% CI －14.89～－0.24，P＝0.04)，同时舒张压升高与严重低灌注与低灌注区域体积之比(延迟时间>6 s/延迟时间>3 s)呈负相关(未标准化系数－0.03，95%CI －0.06～－0.01，P＝0.01)。 结论 对于急性缺血性卒中大血管闭塞患者，基线血压高虽然可以在一定程度上改善侧支循环，但是仍与患者的不良预后相关。

目的 研究卒中患者预后指数(SPAN)对前循环急性大血管闭塞性卒中(ALVOS)患者早期血管内治疗临床预后的评估价值。 方法 序贯性收集2014年12月至2017年9月就诊于皖南医学院弋矶山医院和2014年3月至2017年3月就诊于南京军区南京总医院的前循环ALVOS患者并行早期血管内治疗。将入组患者的年龄和NIHSS评分总和定义为SPAN指数；根据患者的SPAN得分将其分为SPAN<100和SPAN≥100两组，比较两组间患者的基线资料以及各项围手术参数。以90 d改良Rankin量表评分≤2分为预后良好，采用单因素分析和多因素Logistic回归分析探讨影响患者预后的独立危险因素。 结果 最终共入组190例患者，SPAN<100组170例(89.5%)，SPAN≥100组20例(10.5%)。两组患者在术后颅内出血转化、90 d病死率上差异均无统计学意义；但在90 d功能独立率上，SPAN<100组(77/170，45.3%)明显高于SPAN≥100组(4/20，20.0%)，差异具有统计学意义(χ2＝4.681，P＝0.030)。Logistic回归分析显示，术前高收缩压(OR＝1.030，95% CI 1.008～1.052，P＝0.007)、低Alberta卒中项目早期CT(ASPECT)评分(OR＝1.609，95% CI 1.056～2.453，P＝0.027)以及不良侧支循环(OR＝5.714，95% CI 1.668～19.570，P＝0.006)是影响患者预后的独立危险因素。 结论 SPAN指数并不能作为急性前循环大血管闭塞性卒中早期血管内治疗的风险预估工具。

目的 了解伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(CADASIL)患者脑微出血的发病情况和脑内各区域的分布，探讨其影像学特征和临床意义。 方法 回顾性分析2014—2017年就诊于郑州大学人民医院、完善头颅MRI和磁敏感加权成像的7例有症状CADASIL患者的影像学和临床资料，总结其影像学特征和临床意义。 结果 7例患者均经Notch3基因检测确诊，其中11号外显子突变者4例，4号外显子突变者3例。7例CADASIL患者均出现脑微出血，共108个(4～36个)病灶。脑微出血灶分布在皮质－皮质下的最多。其中1例患者合并脑出血，位于外囊，该患者既往有高血压病史、伴有多发微出血灶(31个)。 结论 在有症状的CADASIL患者中，脑微出血是常见的影像学表现，多分布于皮质－皮质下。脑出血是CADASIL患者临床表现之一。

目的 探究COL4A2基因多态性位点rs9521733与新疆地区汉族腔隙性脑梗死的关联性。 方法 以2016年3月至2017年9月在新疆医科大学第一附属医院及新疆兵团第七师医院神经内科就诊的汉族406例急性腔隙性脑梗死患者和同期425名对照者为研究对象，收集其临床资料，对受试者的血样提取基因组DNA，运用多重高温连接酶检测反应技术进行COL4A2基因多态性位点rs9521733检测，采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。 结果 COL4A2基因多态性位点rs9521733基因型及等位基因频率在病例组与对照组差异无统计学意义；分层分析后发现，在年龄≥60岁组COL4A2基因多态性位点rs9521733基因型CC明显增加腔隙性脑梗死的发病风险(调整OR＝1.950，95% CI 1.222～3.112，P＝0.005)。 结论 COL4A2基因多态性位点rs9521733可能与年龄≥60岁腔隙性脑梗死相关。

目的 探讨Solitaire AB双支架对脑动脉分叉部(包括颈内动脉末端及大脑中动脉M1段分叉)急性闭塞再通的安全性和疗效。 方法 收集武汉市第一医院2017年1月至11月6例使用Solitaire"Y"形双支架取栓治疗急性颈动脉闭塞性脑梗死患者临床及影像学资料，包括一般情况、既往史、治疗情况和预后等，分析其治疗效果及术后并发症。 结果 在6例患者中，5例患者经单支架3次取栓失败后使用双支架，1例患者直接使用双支架。6例患者均经双支架取栓一次性再通(5例患者改良脑梗死溶栓分级3级，1例患者2b级)，所有患者术后即刻CT均未显示颅内出血。术后24 h、7 d及2周，患者中位NIHSS评分分别为10(3～17)、3(1～15)及1(0～15)分。围手术期内，1例患者出现无症状性脑出血；1例患者出现症状性脑出血，术后48 h死亡；1例患者合并肺部感染。术后5例患者完成了3个月后随访，结果4例90 d改良Rankin量表(mRS)评分≤2分，1例90 d mRS评分>2分。 结论 对急性脑动脉分叉部闭塞患者实施双支架取栓治疗较单支架取栓有更高的再通率，且该技术安全有效。

目的 对青少年失神癫痫的电－临床、药物治疗反应、预后等进行随访研究。 方法 2014年1月至2017年8月在西京医院脑电监测中心进行长程脑电监测的患者中，符合青少年失神癫痫诊断者纳入此项研究，观察项目包括起病年龄、发作类型、家族史、热性惊厥史、用药等。随访时间为6～44个月，平均(18.6±11.6)个月。 结果 共收集到32例患者，起病年龄5～19岁，平均(11.6±3.6)岁。5例(15.6%)患者有癫痫家族史。4例(12.5%)曾有热性惊厥史。26例(81.3%)被监测到失神发作，11例(34.4%)过度换气诱发试验阳性，5例(15.6%)间断闪光刺激诱发试验阳性。21例(65.6%)采用单药治疗，9例(28.1%)联合使用2种抗癫痫药物(AEDs)，2例(6.3%)联合3种AEDs。其中最常用的AEDs是丙戊酸，其次为左乙拉西坦。在随访结束时，5例(15.6%)患者完全无发作，27例(84.4%)患者癫痫发作控制不佳。 结论 青少年失神癫痫的电－临床特点需要更大样本进一步总结，尽早建立详细实用的诊断标准非常必要。超过半数青少年失神癫痫患者癫痫发作控制不理想，单药治疗效果较差，往往需要联合用药。

目的 调查川南地区癫痫住院患者总体病因分布情况、不同年龄段癫痫住院患者的病因分布，以指导临床诊疗工作。 方法 收集2014年8月至2017年7月我院确诊的癫痫住院患者完整的病案资料，采用国际抗癫痫联盟2017年修订的癫痫病因分类方法进行总体病因分类并分析不同年龄阶段的病因分布。 结果 共纳入癫痫患者665例，癫痫总体病因分布为结构性病因(398例，59.8%)、感染病因学(122例，18.3%)、代谢性病因(12例，1.8%)，免疫性病因和遗传性病因少见。儿童期、青少年期癫痫病因以不明原因、病毒感染、颅内血管畸形及皮质发育障碍为主，成年期以颅脑外伤为病因者明显增多(68/380，18.0%)，脑卒中为病因者占18.7%(71/380)，脑肿瘤为病因者占17.1%(65/380)。老年期癫痫患者以脑卒中和其他脑血管疾病为主(106/178，59.6%)，其次是颅脑创伤(17/178，9.6%)和肿瘤性疾病(17/178，9.6%)。 结论 川南地区住院癫痫患者的病因主要为结构性病变，即以脑血管病、颅内感染、脑外伤、肿瘤最为常见，但不同年龄有不同病因分布。

X－连锁肾上腺脑白质营养不良症是一种主要累及肾上腺和脑白质的X性连锁隐性遗传病，多于儿童或青少年期起病，主要表现为进行性精神运动障碍、视力及听力下降和(或)肾上腺皮质功能低下等。现就我院就诊的1例成人型X－连锁肾上腺脑白质营养不良症患者的临床特点进行报道分析。该患者早期主要表现为言语不清、情绪低落，无明显阳性体征，多次被诊断为"神经症"。后逐渐出现饮水呛咳、行走不稳，体检表现为脑干、小脑阳性体征，颅脑MRI检查以双侧小脑半球、双侧桥臂、脑干、内囊后肢锥体束对称性异常病灶为特征，曾被考虑为"脊髓小脑变性"，最后经基因检查证实为肾上腺脑白质营养不良症。通过对该病例特点的总结报道，望为临床表现不典型的肾上腺脑白质营养不良症患者提供诊断参考。

肉芽肿性疾病是一组慢性增生性炎性疾病，感染性和非感染性因素均可导致肉芽肿的形成，其诊断和治疗需要最大限度结合患者的临床表现和病理结果，是否存在潜在的全身系统疾病和免疫功能异常是选择治疗方案的关键因素。肉芽肿单纯侵犯单一周围神经是临床上很罕见的情况，诊断具有挑战性，在临床工作中需提高对此病的认识。现就我们临床中遇到的1例以踝管综合征起病的单独累及右侧胫神经的肉芽肿性炎病例进行阐述，并结合文献报道分析这类患者的诊治难点和重点。

原发性中枢神经系统淋巴瘤是一种罕见的局限于中枢神经系统的非霍奇金淋巴瘤，好发于深部脑白质、侧脑室周围及胼胝体，典型临床表现为认知功能下降和头痛。我们报告1例原发性桥臂淋巴瘤患者，其临床表现仅为头晕、走路不稳；早期磁共振成像不典型，呈双侧桥臂对称性长T1、长T2信号影，FLAIR高信号影，周围可见水肿带，增强扫描仅见边缘强化。激素冲击治疗后病灶消失、病情好转，后症状反复，酷似多发性硬化时间、空间多发的特征。结合既往自身免疫疾病病史及辅助检查示寡克隆IgG鞘内合成等均高度提示脱髓鞘疾病可能性大。分析了原发性桥臂淋巴瘤与多发性硬化的临床表现、磁共振成像特点、诊断标准、治疗与预后的差异，以提高临床上对此病的认识。

颈动脉蹼是位于颈动脉球后壁颈动脉分叉以远的腔内薄层突出物。近年来，研究发现颈动脉蹼是隐源性卒中可能的危险因素之一。了解颈动脉蹼的发病机制、病理特点，准确地对颈动脉蹼进行诊断将有助于对隐源性卒中实施针对性的干预，减少卒中事件的再发。我们因此拟对颈动脉蹼与隐源性卒中的关系、常见的影像学特点、病理研究、发病机制、诊断及治疗方面的研究进展做一综述。

孤立性脑桥梗死(isolated pontine infarction, IPI)急性期病情进展是较常见的临床事件，与患者的不良预后呈正相关，因此，探索IPI病情进展的相关因素及预测因子成为当前研究的热点。目前发现的可能相关因素有：基底动脉分支病、女性、高血压及血压波动、高血糖、病灶的形态学特点(累及脑桥基底表面、位于脑桥下段、受累层面数多、聚集珠状病灶)、严重的脑白质病变、基底动脉粥样硬化、管径粗及位于中线等。由于不同的研究对IPI病情进展的定义并不统一，其纳入排除标准及检查方法也有一定的差异，所以对现有研究结果的解读仍需慎重。对IPI病情进展的相关因素分析仍需要标准化的大样本前瞻性临床研究。

抗癫痫药和抗感染药经常需要联合运用，它们之间有临床意义的相互作用可能导致药物不良反应或治疗失败。我们通过病例报道、作用机制等方面综述了抗癫痫药与常用抗感染药的相互作用，包括：大环内酯类药与卡马西平，碳青霉烯类药与丙戊酸钠，三唑类抗真菌药与卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥，抗结核药与苯妥英钠、地西泮、卡马西平、奥卡西平，抗寄生虫药吡喹酮和阿苯达唑与苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥的组合。而新型抗癫痫药物，例如奥卡西平、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦等，与抗感染药物少见有临床意义的相互作用。

一氧化二氮，即笑气，是一种无色、无味的气体，吸入后可使人丧失痛觉、感到欣快、致人发笑，同时仍能保持意识清醒，临床上常作为一种吸入性镇痛麻醉剂，用于外科和牙科领域。目前，国内外关于笑气滥用致机体损害的病例报道越来越多，其中以神经系统损伤为著，但临床上关注更多的是笑气作为一种吸入性麻醉剂的不良反应，却忽视了越来越多的年轻人将其作为一种娱乐方式，滥用笑气导致中毒，最终出现不可逆性神经损害。文中就滥用笑气致神经系统受损的流行病学、发病机制、临床表现、相关辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗及预后等方面的研究进展进行阐述。

阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease, AD)是一种隐匿起病、进行性认知功能障碍的中枢神经系统退行性疾病。聚集素是一种在哺乳动物脑组织中高表达的载脂蛋白。研究发现聚集素对β-淀粉样蛋白的聚集、清除和神经毒性产生影响；聚集素水平在AD患者的血浆和脑脊液中升高；编码聚集素的聚集素基因的多态性影响AD的发病风险；调节AD模型动物聚集素的表达对AD有一定疗效。因此，研究聚集素与AD发病之间的内在联系将有助于阐明AD的发病机制、确立AD新的治疗靶点，对AD的防控具有重要意义。

本文内容主要是针对《脑血管造影术操作规范中国专家共识》的相关内容进行评价，肯定其在规范这一常见操作技术和减少并发症方面的价值，并根据影像学技术的进展趋势，提出对脑血管疾病诊断标准的建议，建议推广"定向旋转"插管手法。