2018年 · 第51卷第08期

重视成人失眠诊断与治疗指南的临床转化有助于确立标准化的失眠诊疗实践，后者是针对失眠实施精准处置的关键所在。建议在失眠诊疗的临床实践中重视以下问题：第一，避免短期失眠转化为慢性失眠；第二，首选心理治疗或将其作为综合治疗方案中的主要方法；第三，遵循指南建议实施药物治疗；第四，定期进行临床评估并根据需要调整治疗方案。

目的 探讨富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白抗体相关边缘性脑炎睡眠障碍的特征及多导睡眠图表现。 方法 回顾性收集我院2012年12月至2017年8月确诊的13例富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白抗体相关边缘性脑炎患者的临床资料，分析其临床、影像、多导睡眠监测、脑脊液、自身免疫抗体等检查的特点。 结果 13例患者血清和(或)脑脊液富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白抗体呈阳性，确诊为富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白抗体相关边缘性脑炎。其临床表现均符合边缘性脑炎特点，包括记忆下降、精神行为异常、癫痫发作等。13例患者均有睡眠障碍，症状包括睡眠中不自主运动及梦境相关异常行为、失眠和嗜睡。全夜多导睡眠监测显示其中10例患者睡眠效率低于80%，10例N3期慢波睡眠减少，13例快速眼球运动期睡眠减少；7例患者的周期性肢体运动指数增高(15.6～224.4次/h)，其中4例可见肢体非周期性活动明显增多；6例患者的视频多导睡眠图可见夜间频繁面臂肌张力障碍样发作(全夜发作20～83次)；3例患者确诊为快速眼球运动期睡眠行为障碍。13例患者接受免疫治疗后，神经系统症状缓解，其中10例睡眠障碍得到明显改善。 结论 睡眠障碍是富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白抗体相关边缘性脑炎的常见表现，可见多种类型睡眠障碍包括失眠、嗜睡、快速眼球运动期睡眠行为障碍和不自主运动。免疫治疗可明显改善睡眠障碍及其他神经系统症状。

目的 分析帕金森病患者睡眠获益(sleep benefit)现象及相关影响因素。 方法 纳入2017年2—11月在山东大学齐鲁医院帕金森病与运动障碍诊疗中心门诊就诊的100例帕金森病患者，详细记录其临床资料，并进行临床亚型分组，使用匹兹堡睡眠质量指数量表、帕金森病睡眠量表、Epworth嗜睡量表和快速眼球运动期睡眠障碍筛查量表进行睡眠情况评估。对睡眠获益组和无睡眠获益组两组间一般资料、病程、用药情况、运动症状、睡眠情况及焦虑状况进行比较，应用非条件Logistic回归分析对相关因素进行分析。 结果 100例帕金森病患者中睡眠获益组51例(51%)，无睡眠获益组49例(49%)。睡眠获益组应用左旋多巴等效剂量日总量[LEDD，(354.77±279.64) mg/d]、左旋多巴[(289.04±228.73) mg/d]及多巴胺受体激动剂[(41.13±51.48) mg/d]等效剂量显著低于无睡眠获益组[LEDD(510.76±266.26) mg/d，t＝－2.734, P＝0.006；左旋多巴(392.65±211.20) mg/d，t＝－2.366, P＝0.021；多巴胺受体激动剂(68.01±57.10) mg/d，t＝－1.950, P＝0.054]，应用多巴胺受体激动剂人数比例更低[23例(45.1%)和35例(71.4%)，χ2＝7.112，P＝0.008]，夜间睡眠时长明显延长[(6.51±1.31) h和(5.89±1.29) h, t＝2.412, P＝0.018]，且震颤型患者中睡眠获益比例[19/27(70.4%)]高于姿势步态异常型[20/46(43.5%), χ2＝4.855, P＝0.025]。Logistic回归分析表明，睡眠获益与夜间睡眠时长、震颤型运动亚型呈正相关，与LEDD、左旋多巴用量呈负相关。LEDD(OR＝0.998，95% CI 0.997～1.000，P<0.05)及夜间睡眠时长(OR＝1.407，95% CI 1.004～1.972，P<0.05)是睡眠获益的独立相关因素。 结论 睡眠获益的帕金森病患者左旋多巴服用剂量减少，夜间睡眠时间延长，推测与多巴胺神经元自身储备功能相对完善有关。

目的 对多梦患者的多导睡眠监测(PSG)进行回顾性分析，探讨多梦患者的睡眠结构特点，为多梦的治疗提供理论依据。 方法 选择2015年7月至2018年2月在郑州大学人民医院神经内科以"多梦"为唯一主诉并完善PSG的22例患者作为多梦组，同期行PSG的12名健康体检者为对照组，收集并记录两组PSG的相关睡眠参数，比较两组间的差异。 结果 多梦组和对照组在呼吸暂停低通气指数、睡眠潜伏期、快速眼球运动睡眠期潜伏期、慢波睡眠比例、快速眼球运动期微觉醒指数上比较差异无统计学意义。与对照组相比，多梦组睡眠效率(分别为73.46%±12.41%和90.43%±4.42%，t＝－4.555，P＝0.000)、快速眼球运动睡眠期比例(分别为16.28%±5.59%和21.59%±2.70%，t＝－3.727，P＝0.001)减少；浅睡眠比例(分别为66.49%±9.97%和59.85%±3.01%，t＝2.966，P＝0.006)、觉醒次数[分别为(13.4±6.98)次和(6.08±3.34)次，t＝3.411，P＝0.002]、微觉醒指数(分别为20.11±10.69和11.82±8.09，t＝2.338，P＝0.026)、非快速眼球运动睡眠期微觉醒指数(分别为20.22±10.53和12.08±8.69，t＝2.283，P＝0.029)增多。 结论 多梦患者的睡眠效率下降，其感知的梦境可能发生于浅睡眠期。

目的 采用功能磁共振成像技术对特发性快速眼球运动睡眠行为障碍(iRBD)患者快速眼球运动期(REM)睡眠调控核心区进行全脑功能连接，探讨iRBD患者上述脑区是否存在功能连接异常。 方法 根据入选标准，纳入2014—2017年于郑州大学人民医院神经内科就诊的iRBD患者20例(iRBD组)、正常对照者21名，采用Hoehn-Yahr分期量表和认知量表对受试者进行运动认知功能评估，并对两组行静息态功能磁共振扫描结果进行比较。 结果 iRBD组Hoehn-Yahr分期[0(0，0)期]与正常对照组[0(0，0)期，Z＝－1.820, P＝0.069]相比差异无统计学意义；听觉词语学习测验(AVLT ) N1[(3.80±1.67)分]、AVLT N2[(5.10±1.77)分]、符号数字模式测验[SDMT，22.00(20.25, 26.00)分]、Rey-Osterrieth复杂图形测验(ROCFT)[33.00(31.25, 34.00)分]低于正常对照组[分别为(4.95±1.28)分，t＝2.482, P＝0.017；(6.43±1.16)分，t＝2.848, P＝0.007; 33.00(29.50, 35.50)分，Z＝－3.792, P＝0.000; 35.00 (33.00, 36.00)分，Z＝－2.351, P＝0.019]且差异有统计学意义；连线测验1[86.5(70.0, 100.0)分]、连线测验2[197.0(180.5, 211.5)分]评分高于正常对照组[66.0(49.0, 91.5)分，Z＝－2.373, P＝0.018; 112.0(99.5, 173.0)分，Z＝－3.105, P＝0.002]且差异有统计学意义。与正常对照组比较，iRBD组右侧蓝斑下核与双侧扣带回(t＝－4.173)、双侧额叶[t＝－2.965(左侧)、－3.662(右侧)]功能连接减弱；左侧蓝斑下核与全脑功能连接与正常对照组比较差异无统计学意义；中脑导水管周围灰质(vlPAG)与左侧中央前回和中央后回功能连接增强(t＝3.930)，与右侧额叶功能连接增强(t＝4.141)。 结论 iRBD的睡眠调控核心区域与扣带回、额顶叶皮质功能连接存在异常，可能引起iRBD患者出现认知及运动功能障碍。

目的 评价磁共振定量测量对于进行性核上性麻痹(PSP)、多系统萎缩和帕金森病的鉴别诊断价值。 方法 对2017年1—9月在北京协和医院神经科就诊的帕金森综合征患者进行中脑磁共振定量测量，包括中脑短轴宽度(MW)、中脑短轴/脑桥短轴(M/P)、磁共振帕金森指数(MRPI)。比较上述指标在进行性核上性麻痹经典型(PSP－RS)、帕金森病和多系统萎缩帕金森型(MSA－P)3组之间的差异，并比较诊断效能。 结果 入组的患者中，PSP－RS组10例，帕金森病组49例，MSA－P组15例。PSP－RS组的MW、M/P和MRPI分别为(8.21±1.30)mm、0.49±0.06和15.26±4.53，与MSA－P组[分别为(10.24±0.77)mm、0.65±0.09和7.75±2.71]和帕金森病组[分别为(10.53±0.93) mm、0.62±0.06和9.86±2.46]比较差异均有统计学意义(F＝24.27、18.37、21.47，均P<0.01)。在调整了年龄、病程及性别之后，协方差分析结果提示，MW、M/P和MRPI的结果与诊断PSP－RS、MSA－P或帕金森病具有显著相关性。受试者工作特征曲线分析显示，MW≤9.4 mm、M/P≤0.57和MRPI>10.77对于PSP－RS与MSA－P和帕金森病鉴别诊断的敏感度和特异度分别为90.0%与92.1%、80.0%与93.7%、100.0%与82.5%。 结论 MW、M/P和MRPI对于PSP－RS、MSA－P和帕金森病的鉴别诊断具有较好的价值。

目的 通过抗神经元抗体检测筛查抗IgLON家族蛋白5(IgLON5)抗体相关脑病患者，对抗IgLON5抗体阳性者进行临床观察，描述其临床特点。 方法 收集北京协和医院2015年12月至2017年6月收治的150例伴有明显睡眠障碍的帕金森综合征患者，或者多系统萎缩样表现的患者，对患者的血清和脑脊液进行抗IgLON5抗体检测，对抗体阳性者继续进行HLA－DRB1、HLA－DQB1基因检测，并进行临床评估、免疫治疗与随诊。 结果 3例患者抗IgLON5抗体阳性，其中女性1例，男性2例，年龄61～64岁。神经系统临床表现：例1口唇不适伴不自主运动、行走不稳和失眠；例2失眠、睡眠行为异常和精神异常伴吞咽困难；例3失眠、睡眠行为异常、构音障碍、震颤伴有流涎。脑脊液细胞学检查：2例可见轻度淋巴细胞性炎症并可见浆细胞，1例未见异常。多导睡眠监测：例1和例2可见睡眠呼吸暂停，例2和例3严重失眠，例2可见睡眠行为异常。基因检测3例均HLA－DQB1*0501阳性，2例伴HLA－DRB1*1001阳性，1例HLA－DRB1*1001阴性。3例均接受免疫治疗，1例有效。 结论 抗IgLON5抗体相关脑病是一种少见的抗神经元抗体相关的自身免疫性脑病，具有较为特征性的临床表现。尽管本病具有tau蛋白相关神经变性疾病的病理改变，但免疫治疗仍具有潜在价值。

目的 比较不同认知水平的肌萎缩侧索硬化(ALS)患者的弥散张量成像(DTI)数据，探索其脑内微结构改变。 方法 将2013年9月至2017年3月北京协和医院神经科的55例ALS患者及20名健康对照者纳入研究，所有受试者均进行成套的神经心理学测验及DTI扫描。按照其认知功能，ALS患者被进一步分为3个亚组：27例无认知功能障碍的ALS(ALS－Cn)、17例ALS伴认知损害(ALS－Ci)及11例ALS合并额颞叶痴呆(ALS－FTD)。应用基于体素和基于图谱的分析方法，比较不同亚组间部分各向异性(FA)与平均弥散率(MD)数据的差异。 结果 在基于体素的分析中，4组受试者在扣带回、胼胝体、脑干、小脑等区域的FA值差异有统计学意义，在双侧额叶、颞叶、扣带回、胼胝体、小脑等区域的MD值差异有统计学意义，且ALS－FTD患者较ALS－Ci、ALS－Cn及健康对照者的差异范围依次增大，显著性依次增强。在基于图谱的分析中，患者组间的皮质脊髓束FA差异无统计学意义，但均较健康对照组显著降低；MD差异亦无统计学意义，但均较健康对照组显著升高；ALS－FTD组较其他3组存在广泛的运动区外的纤维束完整性损害与微结构破坏。 结论 ALS患者的脑白质结构与其认知状态存在相关性，在ALS－Cn、ALS－Ci、ALS－FTD谱系疾病中呈梯度性变化。

目的 探讨急性动脉粥样硬化型脑梗死患者脑血管储备功能(CVR)状况及其与患者近期预后的关系。 方法 选取2016年12月至2017年12月发病72 h内收治于合肥市第一人民医院神经内科的单侧急性动脉粥样硬化型脑梗死患者(试验组)106例，NIHSS评分中位数(四分位数)为4(2，5)分。并按照头颅DWI结果将试验组划分为病灶侧106例，非病灶侧106例。另选取同期来我院健康体检者40名为对照组。采用经颅多普勒超声结合CO2吸入试验测定试验组和对照组的脑血流速度变化率(CBFV)及搏动指数变化率，以CBFV≥10%为脑血流储备正常，<10%为脑血流储备受损，并比较试验组病灶侧、试验组非病灶侧、对照组3组间的CBFV及搏动指数变化率的差异。应用头颅MRA检测试验组Willis环评估脑结构储备功能并进行分型。采用单因素分析评估糖尿病、高血压、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)、吸烟及饮酒史等对脑血流储备的影响，并对NIHSS评分、梗死部位及体积与CVR进行相关性分析。试验组均采用药物治疗，3个月后随访并通过改良Rankin量表评估预后情况。采用多因素Logistic回归分析性别、HDL、LDL、糖尿病、高血压、吸烟史、饮酒史、脑血流储备是否正常、NIHSS评分、脑结构储备、梗死部位、年龄等对预后的影响。 结果 动脉粥样硬化型脑梗死患者病灶侧CBFV增加率为5.94% (2.18%，10.49%)，搏动指数增加率为10.77% (2.21%, 22.62%)，二者均低于对照组[CBFV增加率：11.54% (5.01%，17.96%) ，Z＝2.547，P<0.05；搏动指数增加率：48.36% (33.93%，64.51%)，Z＝6.604，P<0.01]。有无糖尿病史在脑血流储备正常组和受损组中的分布不同，分别为2/14和43.48%(40/92)，差异有统计学意义(χ2＝4.328，P<0.05)。试验组脑结构储备分别与梗死体积和NIHSS评分呈正相关，秩相关系数分别为0.219和0.238(P<0.05)。脑血流储备正常组较受损组预后良好，其CBFV正常患者的比例为18.84%(13/69)，预后良好但CBFV下降的患者的比例为81.16%(56/69)，预后不良但CBFV正常患者的比例为2.70%(1/37)，预后不良且CBFV下降的患者的比例为97.30%(36/37)，差异有统计学意义(χ2＝4.155，P<0.05)。脑结构储备分组中Ⅰ、Ⅲ型患者预后良好占比分别为37.68%(26/69)、5.80%(4/69)，Ⅱ型、Ⅳ型预后良好占比分别为43.48(30/69)、13.04(9/69)，差异有统计学意义(χ2＝8.456，P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，NIHSS评分、年龄及脑结构储备是试验组预后不良的危险因素，脑血流储备正常是预后良好的保护因素。 结论 急性动脉粥样硬化型脑梗死患者的CVR显著降低，CVR可作为患者3个月预后的评价指标。

目的 总结成人流行性乙型脑炎的临床特点，以提高临床对本病的认识和诊断水平。 方法 回顾性分析2017年7—9月我院收治的34例成人流行性乙型脑炎患者的临床资料，总结其临床表现、实验室检查及影像学特点并进行随访，采用改良Rankin量表(mRS)评分观察患者预后。 结果 共收集34例临床确诊为流行性乙型脑炎的患者，其中男性18例，女性16例，平均发病年龄(45.39±16.34)岁。主要临床表现为发热34例(100%)，入院平均体温(39.4±1.1)℃，头痛26例(76%)，癫痫发作7例(21%)，意识障碍25例(74%)，发病后第(2.6±1.4) d出现意识障碍，呼吸衰竭9例(26%)，发病后第(3.8±1.6) d出现呼吸衰竭。血液白细胞计数升高15例(44%)，血红细胞压积降低25例(74%)，嗜酸性细胞绝对值下降者29例(85%)。脑脊液压力升高12例(35%)，脑脊液蛋白升高27例(79%)，脑脊液白细胞数升高30例(88%)。头颅MRI异常者占54%(14/26)，病灶分布于丘脑、基底节、中脑、颞叶、海马、枕叶，以双侧丘脑及中脑损害为主。患者发病后5～6个月随访结果显示：死亡3例，发病后第5～6个月mRS评分为0分者21例，评分为1或2分者5例，评分为3或4分者3例，评分为5分者2例。9例患者的遗留症状为认知功能障碍，5例为运动障碍。 结论 成人流行性乙型脑炎患者病情重，主要临床表现为高热、意识障碍、抽搐及呼吸衰竭，头颅MRI有特征性影像学表现，病死率高，部分留有严重后遗症。

为了筛查神经纤维瘤病1型(NF1)一遗传家系致病基因突变位置及分析其临床表型，笔者用Illumina Miseq测序对NF1一家系的先证者进行了目标区域捕获及分析，寻找可疑突变位点，并行家系成员Sanger测序验证。结果显示，先证者携带了2个罕见变异，除KIF1B基因c.C3649T杂合错义变异(KIF1B: p．P1217S het)外，还发现了NF1基因(NM_000267.3)外显子41的c.T6311C(p.L2104P)的错义变异，即第2104位的氨基酸由亮氨酸变为脯氨酸，蛋白预测SIFT与Polyphen－2值分别为：0、0.997，预测该突变导致所编码的蛋白质发生构象改变从而影响正常功能。该家系患者均携带有此突变，遗传共分离。临床表型表现为脊椎椎管内神经纤维瘤，均无咖啡牛奶斑、虹膜Lisch结节、脊柱侧凸，无耳鸣、听力下降，无颅内压增高等。因此，我们认为NF1基因的c.T6311C(p.L2104P)错义突变是此NF1家系的遗传病因。

少数腓骨肌萎缩症X1型(CMTX1)患者可伴有一过性中枢神经系统症状及可逆性脑白质损害。我们报道2例伴有可逆性脑白质受累的CMTX1病例。例1为15岁男孩，以阵发性言语障碍及肢体无力起病，出院后仍走路不稳。例2为13岁女孩，以一过性左侧肢体麻木无力及言语不清为表现，伴完全好转。2例均有高弓足，但无明显家族史及既往个人史。临床表现均为以中枢神经系统症状起病，影像学上在胼胝体及侧脑室周围区域有异常信号。电生理学检查结果例1为感觉与运动纤维均受累，脱髓鞘与轴索损害并存的多发周围神经损伤，而例2无明显异常。遗传学检查2例均示腓骨肌萎缩症相关的GJB1基因突变。因此，临床医师应提高该病的识别能力。即使没有其他典型特征如周围神经受累，儿童及青少年若以中枢神经系统表现为首发症状，也应考虑CMTX1的诊断。

新型布尼亚病毒是近年来发现的一种可导致以发热、血小板减少以及多器官功能障碍的新型RNA病毒，以蜱为主要传播媒介。我们报道了1例经二代基因测序确诊的新型布尼亚病毒脑炎，临床表现为发热、意识障碍、抽搐等，伴血小板明显降低及酶学指标显著升高，经积极地抗病毒联合对症支持治疗后，预后良好。本文旨在提示，在流行季节里，当发现以发热、意识障碍、抽搐等临床表现起病，且合并血小板明显减少者，需考虑到新型布尼亚病毒相关脑炎的可能，病毒核酸检测及二代基因测序技术有助于及时诊治，减低病死率。

发作性睡病1型的特征性病理改变是下丘脑外侧区Hypocretin神经元大量丢失，由于Hypocretin的信号通路与脑干和脊髓的自主神经中枢有广泛的相互作用，发作性睡病1型患者常伴有自主神经功能紊乱，如昼夜节律/睡眠异常、能量代谢和体温调控障碍、瞳孔调节障碍、性功能障碍以及猝倒过程中的自主神经波动等。我们拟对发作性睡病1型患者在一般状态和猝倒状态下的自主神经功能失调进行综述，以期加强对发作性睡病1型患者自主神经功能障碍的重视。

已有的证据表明腺苷系统通过抑制促觉醒系统和兴奋促睡眠系统的协同作用而调节睡眠。药理学及遗传学的手段改变腺苷水平、腺苷受体活性均能影响睡眠时间及结构。但是，有关腺苷系统在睡眠障碍患者中是否有改变的研究尚少。为了唤起对腺苷系统的临床睡眠研究的关注，我们就腺苷的一般情况(产生、代谢、外周分布及昼夜节律性)、对睡眠的调节及其机制、腺苷受体对睡眠调节作用的差异的研究进展进行了综述。文末展望了腺苷系统作为临床治疗失眠新靶点的潜在意义及慢性失眠状态下对腺苷系统的进一步研究方向。

随着世界人口的老龄化，新诊断的痴呆正以每年7 700 000例的速度增长，这一疾病严重影响老年人的功能和生活质量。因此早期发现痴呆高危人群并采取有效的措施是该疾病的预防重点。越来越多的研究表明，在诊断痴呆综合征前，许多老年人普遍存在步态缓慢，并认为步态缓慢是预测痴呆的有力因子。因此将步态纳入痴呆风险评估是一种既能提高痴呆预测风险能力又简便的新方法。运动认知功能减退综合征(motoric cognitive risk syndrome，MCR)是一种以在非痴呆老年人群中同时存在步态缓慢和主观认知功能减退为特点，并用于预测痴呆风险的新型综合征。另外，相关研究表明MCR也是其他老年性疾病如摔倒、残疾和死亡等的有效预测工具。然而在国内对该综合征认识仍存在欠缺。因此我们对MCR包括发病机制、诊断、流行病学及其与老年性疾病之间的关系做一综述，旨在为临床提供一定的指导。

离子通道在调节中枢神经系统兴奋性方面起着非常重要的作用。近年来研究发现，离子通道基因突变与很多原发性癫痫的发病高度相关。至今研究发现977个基因与癫痫相关，其中60个是离子通道基因。主要包括电压门控离子通道基因：钠离子通道(SCA1A、SCN1B、SCN2A等)、钾离子通道(KCNA2、KCNC1、KCNT1、KCNQ2、KCNQ3等)、氯离子通道(CLCN2等)及钙离子通道(CACNA1H、CACNA1A等)等；神经元递质受体门控通道基因：GABA受体(GABRA1、GABRB3、GABRD以及GABRG2等)、乙酰胆碱受体(CHRNA4、CHRNB2等)及其他门控通道及基因突变(HCN1、LGI1及PRRT2等)。文中将重点综述近年来研究发现的离子通道基因突变与癫痫遗传学的相关性，以更好地辅助临床诊断及治疗。

脑出血是一种严重的卒中类型，具有高的发病率和致死率。近1/3的脑出血患者在早期可出现血肿扩大，与预后直接相关。因此早期预测血肿扩大对于进一步干预治疗具有重要指导意义。目前预测血肿扩大的影像学征象越来越多，如CTA点征、CTA泄露征、CT脑灌注动态点征等。但非增强CT(NCCT)作为脑出血诊断的"金标准"，应用极为广泛。现发现的NCCT征象有漩涡征、混杂征、黑洞征、血肿内低密度、岛征及卫星征。

帕金森病是常见的致残和进行性神经退行性疾病。随着疾病的发展，帕金森病患者的呼吸系统会受到影响。帕金森病可能会导致限制性及阻塞性通气障碍，帕金森病药物如多巴胺受体激动剂可能导致肺、胸膜纤维化等不良反应，晚期帕金森病患者的症状波动可能引起呼吸道症状，通气中枢异常会造成呼吸障碍，阻塞性睡眠通气障碍及心因性因素亦会影响帕金森病患者呼吸功能。