2014年 · 第47卷第11期

对脑微出血的认识始于20世纪90年代核磁共振梯度回波T*2(Gradient recall echo T*2,GRE T*2)序列的应用。在GRE T*2及后续开发的磁敏感加权序列的脑部影像中经常可以发现一种小圆形、均匀一致的低信号改变，尸检资料证实陈旧性出血是这种影像改变的病理基础，局部沉积的含铁血黄素产生顺磁性效应，使病变局部呈现低信号。除信号特征外，脑微出血的定义中强调出血灶的“微小”特征，但并无公认一致的界定标准，病灶最大径＜5、＜7及＜10 mm是3种比较常用的标准［1］。随着GRE T*2和磁敏感加权成像日益广泛地得到应用，脑微出血也成为近年来脑血管病领域的研究热点，相关研究涉及脑微出血的发生率、危险因素和临床意义等多个方面。其中脑微出血对抗栓治疗安全性的影响是关注的焦点之一。

目的探讨脑梗死患者慢性肾脏病与脑微出血发生的关系。方法 选择多中心连续入组发病1~6个月内的脑梗死患者636例，入组后2周内进行MRI检查，采用微出血解剖评定量表评分法评估脑微出血。参照美国全国肾脏基金会制定的肾脏病预后质量指南标准定义慢性肾脏病，以简化肾脏疾病饮食调整研究公式计算肾小球滤过率估计值（eGFR）。结果 636例脑梗死患者的平均年龄为（59.8±10.1）岁，其中男性435例（68.4%）。其中66例出现eGFR下降(<60 ml·min-1·1.73 m-2)。201例（31.6%）有脑微出血, 部位以深部和幕下最常见（133/201，66.2%）。eGFR下降患者脑微出血的发生率为48.5%（32/66），高于eGFR ≥60 ml·min-1·1.73 m-2的患者［29.6%（169/570，χ2=9.709,P=0.002）］。经单因素分析显示，年龄、高血压以及eGFR下降与脑微出血的发生有关。多因素分析显示eGFR下降与深部和幕下微出血的发生（OR=1.457,95%CI 1.044~2.034，P=0.027）独立相关，而与脑叶微出血的发生无明显相关。结论脑梗死患者肾功能损害与深部和幕下脑微出血的发生有关。

目的探讨脑梗死患者脑血管狭窄程度和范围、脑白质损害（white matter lesions，WML）与慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的相关性及CKD的患病率。方法 对2008年1月至2013年2月收集的419例脑梗死患者进行分析，使用颈部血管彩色超声、经颅多普勒超声、头颅或颈部磁共振血管造影、头颈CT血管造影和数字减影血管造影评价脑血管狭窄程度和范围，使用改良Fazekas评分评价WML程度，使用改良的MDRD（Modification of Diet in Renal Disease）方程估测肾小球滤过率以评价肾功能，并分析其相关性。结果 （1）419例患者中，CKD患病率为12.4%（52例）。419例可分为大血管无狭窄组222例，轻度血管狭窄组63例，中度血管狭窄组63例，重度血管狭窄组44例及闭塞组27例，脑血管狭窄程度与CKD（Z=－3.070，P=0.002）及肾功能分级（r=0.194，P<0.01）显著相关。（2）419例患者中，颅内血管狭窄组103例，颅外血管狭窄组45例，颅内外血管均狭窄组49例，各部位血管狭窄组与大血管无狭窄组比较得到CKD与颅内血管狭窄（χ2=4.784，P=0.032）、颅外血管狭窄（χ2=8.732，P=0.003）、颅内外血管狭窄（χ2=5.308，P=0.021）均存在相关性。（3）175例采用头颅MRI评价WML程度的患者中，轻度WML82例，中度WML63例，重度WML30例，CKD分期与WML程度显著相关。（4）Logistic回归分析显示，CKD分期加重，血管狭窄程度越重（OR=0.485，95%CI 0.254~0.927, P=0.029），CKD患者颅外血管狭窄发生率更高（OR=0.395，95%CI 0.159~0.978,P=0.045），CKD分期在WML程度影响因素的分析中差异无统计学意义。结论 CKD患者脑血管狭窄程度更重，颅外血管狭窄发生率更高。脑梗死患者CKD患病率高于国内流行病学调查结果。

目的测量老年人脑白质损害（white matter lesions, WML）者WML区域及病灶周围表现正常的白质（normal appearing white matter, NAWM）区域的脑血流量，探讨NAWM区域局部脑血流（regional cerebral blood flow, rCBF）下降与WML严重程度的相关性。方法采用Fazekas量表，根据MRI显示的WML严重程度将56名60岁以上的健康体检者分为0级、Ⅰ级、Ⅱ级及Ⅲ级4组。采用Xe-CT技术测量病损区及周边NAWM区域的rCBF。结果 共有56名年龄为(67.4±8.2）岁的老年人入组，侧脑室周边、右侧及左侧半卵圆区病损区域平均rCBF(ml·100 g-1·min-1)为：Ⅰ级：20.33±2.52、21.27±1.02、21.03±1.83；Ⅱ级：16.33±2.03、15.55±1.71、15.91±0.98；Ⅲ级：14.05±2.63、14.46±2.17、14.23±1.95。侧脑室周边、右侧及左侧半卵圆区病损周围NAWM平均rCBF(ml·100 g-1·min-1) 为：0级：20.79 ±2.78、22.26±1.9、22.15±2.4；I级：21.12±2.95、22.17±1.50、22.25±2.13；Ⅱ级：18.02±2.41、19.45±1.94、19.62±1.54；Ⅲ级：16.38±3.22、18.18±2.84、16.74±2.97。组间分析发现，Ⅱ级和Ⅲ级WML患者各病损区的rCBF与Ⅰ级者相比，差异有统计学意义（P<0.05）；Ⅱ级和Ⅲ级WML患者病损区与其周围NAWM rCBF相比，差异有统计学意义（P<0.05）；Ⅱ级和Ⅲ级WML患者的NAWM与0级及I级者相比，rCBF均有显著下降（P<0.05）；0级与Ⅰ级之间NAWM 的rCBF差异无统计学意义；病损区及其周围NAWM区域的rCBF在不同部位无明显差异。结论慢性缺血不仅存在于病损区域，且存在于病损NAWM区域，缺血程度与病损严重性密切相关。慢性缺血在老年性WML发病机制中起着重要作用。

目的探究有创颅内压监测并发中枢神经系统感染的相关因素。方法 回顾性分析63例进行有创颅内压监测患者的临床资料，对并发中枢神经系统感染者和未感染者进行对比分析。研究内容包括性别、年龄、临床诊断、格拉斯哥昏迷量表评分、急诊手术或择期手术、手术操作持续时间、留置引流管安放部位、引流管在颅内存留时间、监测探头置入部位、监测探头留置持续时间、电解质、血糖、术后其他系统并发症等可能因素。利用单因素及多因素Logistic回归分析法确定并发中枢神经系统感染的相关因素及独立危险因素。结果 单因素分析结果表明，留置引流管安放部位（χ2=12.345，P=0.002）、引流管在颅内存留时间［无感染和感染组分别为（2.5±0.9） d和（6.3±5.7） d,t=-4.434，P=0.000］、监测探头置入部位（χ2=4.701，P=0.030）、监测探头留置持续时间［无感染和感染组分别为（6.5±3.0） d和（8.9±4.6） d,t=-2.420，P=0.019］、术后其他系统并发症（χ2=13.086，P=0.000）为感染相关因素，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）；多因素Logistic回归分析表明，监测探头置入部位（OR=0.047，P=0.000）及术后其他系统并发症（OR=10.953，P=0.019）为感染的独立危险因素。结论 有创颅内压监测患者并发中枢神经系统感染与多种因素有关。监测探头置入部位及术后其他系统并发症为其独立危险因素。

目的探讨运动神经元病（MND）患者尿便障碍的伴随情况及其原因。方法对MND患者临床特点、尿便功能评价以及肛门括约肌肌电图结果进行分析，探讨MND患者尿便障碍的伴随情况，并结合临床资料分析其可能原因。 结果50例MND患者中有9例（18.0%）有尿便障碍症状，其中便秘4例（4/9），尿频、尿急伴或者不伴尿失禁、大便急迫感4例（4/9），排尿、排便无力感2例（2/9），尿等待1例（1/9）。9例患者肛门括约肌肌电图均在正常范围。 结论MND患者可以合并不同类型及不同程度的尿便功能障碍，其中便秘、尿便急迫感以及尿便无力感是3个主要类型，且尿便功能障碍一般不来源于外括约肌功能障碍。自主神经受累引起的胃肠道功能活动异常、肢体活动能力降低及活动减少、上运动神经元明显受累及呼吸肌受累可能是MND患者出现尿便障碍症状的主要原因。

目的探讨肌抑素myostatin基因mRNA在肌无力患者肌肉组织中的表达情况。方法2006年3月1日至6月30日于解放军总医院神经内科接受开放性骨骼肌活体组织检查病例共75例，经过肌电图、血清肌酸激酶活性及组织病理学检查确诊，排除神经肌肉疾病者9例，多发性肌炎21例，进行性肌营养不良15例，神经源性肌萎缩5例，慢性肌纤维损害4例，线粒体肌病4例，脂质贮积症4例，强直性肌营养不良4例，成人肌营养不良3例，皮肌炎2例，包涵体肌炎2例，单纯肌酶活性增高2例。采用逆转录-聚合酶链反应法分析患者肌肉组织中myostatin基因mRNA表达情况，以甘油醛-3-磷酸脱氢酶为内参照。结果63例患者有myostatin基因mRNA表达，未检测到的患者有12例，阳性率84%。其表达指数变异大（0～3.52）。有表达者的表达指数与病程正相关（r=0.236，P=0.041），与肌酸激酶活性及年龄无相关。Myostatin基因mRNA有表达患者的血清肌酸激酶活性高于表达阴性者但差异未达到有统计学意义。结论萎缩性肌病患者中肌抑素myostatin基因mRNA的表达变异较大，与疾病性质可能无明显相关性。

目的探讨管聚集肌病的临床与病理特点。方法 采用归纳分析法回顾性分析2000年3月至2013年3月在解放军总医院神经内科初步诊断为肌肉病而进行肌肉活体组织检查的2 137例患者,其中有8例被诊断为管聚集肌病。采用肌肉酶组织化学方法及电镜技术观察8例管聚集肌病患者的肌肉组织形态结构。结果 本组对象管聚集性肌病的检出率为0.374%（8/2 137）。8例患者皆为男性，5例以发作性肌无力起病，3例以慢性进行性肌无力方式起病。8例患者的临床症状均以肌无力为主。4例患者的肌酸激酶轻度升高，另4例肌酸激酶正常。5例患者的肌电图检查呈肌源性损害，3例无特征性改变。8例患者均无家族史。HE染色提示肌纤维的肌膜下可见成堆的管聚集呈小点状、小片状或小圆形的嗜碱性深紫色均匀细小颗粒样物质；改良Gomori三色染色显示为鲜红色，琥珀酸脱氢酶染色显示为略深蓝色酶活性增高区，还原型辅酶Ⅰ四唑氮还原酶染色显示为明显的深蓝色区域，提示为酶活性明显增强，非特异性酯酶染色显示为深褐色；油红“O”、高碘酸Schiff反应、苏丹黑B、酸性磷酸酶和ATP酶染色则未显示出特殊改变；电镜观察到肌膜下有大量管聚集现象。结论 管聚集肌病患者的肌肉酶组织化学及电镜技术具有特殊表现，是诊断本病的关键技术。

目的3年纵向随访评价帕金森病患者跌跤的发生率变化及临床特征，分析跌跤发生的可能影响因素。方法2007年4月至12月连续入组92例帕金森病患者，选用统一帕金森病评估量表(UPDRS)、Hoehn-Yahr (H&Y)分级评价运动症状，选用简易精神状态检查量表(MMSE)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评价认知功能、焦虑和抑郁程度，询问幻觉发生情况。以UPDRS-13项得分将观察对象分为无跌跤组(UPDRS-13=0分)和反复跌跤组(UPDRS-13≥2分)。随访时间为3年。结果（1）基线随访时，跌跤发生率为14.13% (13/92)，随访结束时跌跤发生率为32.18% (28/87)，脱落率为5.43% (5/92)；（2）基线随访时，在运动症状方面，反复跌跤组中非震颤发病的比例(9/13与22/60; χ2=4.64，P=0.003)、病程［ (7.15±3.87)年与（4.12±2.75)年；t=－3.34，P=0.001］、H&Y分级 (1.0~1.5级：0/13与14/60；2.0~3.0级：10/13与45/60；3.5~5.0级：3/13与1/60；χ2=9.26，P=0.002)、UPDRS总分［(43.85±16.57)分与（31.88±15.23）分；t=－2.53，P=0.010］和UPDRS-Ⅱ分数［(15.31±6.79)分与 （8.33±4.48）分；t=-4.61，P=0.000］以及伴发的症状波动比例(8/13与15/60；χ2=6.17, P=0.010)和言语不清比例 (9/13与 4/60；χ2=22.96, P=0.000)均显著高于非跌跤组；（3）基线随访时，在非运动症状方面，反复跌跤组的HAMA评分［(12.15±6.03)分与（7.95±4.73) 分；t=－2.75, P=0.008］、HAMD评分［(20.08±8.64)分与（11.12±5.67)分；t=－4.67，P=0.000］和幻觉发生比例(6/13与 9/60；χ2=65.48，P=0.020)显著高于非跌跤组，MMSE评分［(20.62±5.06)分与（23.64±4.50）分；t=2.14，P=0.040］显著低于非跌跤组；（4）非震颤起病(OR=370.79, 95%CI 2.97~462.10，P=0.016)、左旋多巴等效剂量 (OR=1.01，95%CI 1.00~1.02，P=0.030)是跌跤发生的独立危险因素。结论随病程进展，帕金森病患者伴发跌跤的发生率逐渐升高。伴发跌跤的帕金森病患者运动症状和非运动症状受累更严重，起病类型(非震颤)和左旋多巴等效剂量较大是出现跌跤的独立危险因素。

Ehlers-Danlos综合征（EDS）是一种罕见的广泛累及结缔组织的疾病，主要表现为皮肤过度松弛呈面团样、萎缩性瘢痕、关节活动过度、结缔组织脆性增加和青肿［1］。可以为常染色体显性遗传，常染色体隐性遗传，X连锁遗传。我院诊治1例以神经系统症状就诊的EDS患者，并发现其为1家3代5名成员发病的EDS家系，现报道如下。

微创血肿抽吸引流术指利用CT精确定位后，钻破颅骨和硬脑膜并置管缓慢抽吸，辅以液化剂引流，将大血肿逐步缩小为小血肿，达到降低颅内高压和清除血肿的目的，从而挽救患者生命，减少出血后继发的脑损伤及并发症发生，改善患者临床预后。目前，微创术治疗脑出血经过多年的发展已经得到神经科临床医师的广泛认可。2009年我国的一项脑出血治疗的大样本多中心临床随机对照研究显示，出血位于基底节区、出血量25~40 ml的患者中经过微创术治疗者预后明显好于采取传统的内科保守治疗者［1］。2012年Zhou等［2］进行了一项关于应用微创血肿抽吸引流术治疗自发性颅内幕上出血的随机对照试验的荟萃分析，结果发现对幕上脑出血患者使用微创手术治疗较传统内科药物保守治疗及开颅手术效果更好。2013年约翰·霍普金斯医学院的神经学教授Daniel F. Hanley博士在国际卒中大会上公布了微创外科辅以重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)治疗颅内出血临床研究的结果，这项多中心的临床随机对照研究评价了微创钻颅技术及rt-PA局部液化血肿安全性和有效性。一共有分别来自35个研究中心的118例患者，年龄18~75岁、出血量在20 ml以上、格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤13分或NIHSS≥6分，随机分入2个治疗组。其中满足条件的79例患者接受了标准内科治疗，39例患者接受了微创术联合液化引流治疗。微创组的患者由经过专业训练的外科医生在颅骨上钻孔后置入导管，在发病48 h内经导管接受首次rt-PA液化治疗，2 d内反复间断给药。该治疗组患者通常接受3~5次的这样的液化治血肿的治疗。研究结果表明，治疗第180天后，当内科治疗组患者的活动能力和日常生活能力未出现明显改善时，微创治疗组患者已开始有持续好转。与接受微创手术治疗的患者相比，内科治疗组的患者住院时间平均要多出38 d，而在总的治疗费用方面，微创组较内科治疗组治疗的总费用节省约35%。在对该研究结果进行评价时，有学者认为该结果的确令人鼓舞，若研究结果在后面的Ⅲ期试验进一步得到证实，则意味着对于脑出血的治疗将有重大突破。

近来，随着痴呆病理学研究的进展，脑微梗死（cerebral microinfarcts）逐步被重视［1］。脑微梗死是脑小血管病的又一种病理学表现，是肉眼无法看到仅组织病理可见的脑梗死灶。临床-病理研究、临床-影像学研究、临床-影像学-病理研究正逐步揭开微梗死的神秘面纱。本文中我们就脑微梗死的神经病理学表现、影像学表现及脑微梗死与认知功能的相关性等做一综述。

基因治疗是使用基因或遗传物质作为介质来改变细胞生物学功能的治疗方法。帕金森病的基因治疗是通过载体携带基因物质，促进多巴胺能神经元释放左旋多巴，改善临床症状。一些临床试验已得出初步结论，即通过对脑部特定区域提供靶向基因治疗，对帕金森病患者有效［1］。

磷脂酶A2G6基因（phospholipase A2G6 gene, PLA2G6）一直被认为是铁离子沉积性神经变性病的致病基因之一［1］。2006年，Morgan等［1］与Shareef等［2］在婴儿神经轴索营养不良（infantile neuroaxonal dystrophy, INAD）家系中定位并克隆了该基因。2009年Paisan-Ruiz等［3］在2个帕金森病家系中发现了PLA2G6基因突变，故PLA2G6基因也被命名为“PARK14”，即帕金森病相关基因14型。磷脂酶A2G6相关性神经变性病（phospholipase A2G6-associated neurodegeneration, PLAN）是指由PLA2G6基因突变引起的一组临床表现不同的综合征。对PLAN的研究将为人们认识金属离子在帕金森病等中枢神经系统退行性疾病中的作用机制提供新的视角。我们将PLAN 的临床特征和分子发病机制综述如下。

平衡障碍与静止性震颤、运动迟缓和肌僵直共为帕金森病四主征，是病程进展到Hoehn-Yahr（H&Y）3级的指征，也是导致患者功能障碍和生活质量下降最重要的原因之一。临床上以平衡障碍-步态异常为主要症状的帕金森病患者往往具有病程进展较快，出现抑郁、认知障碍、跌倒及残疾的概率较高的特点。虽然跌倒等平衡障碍的症状常在病程晚期出现，但是既往研究发现在帕金森病早期亦可以出现身体摇摆异常，即轻度的平衡功能失调，并随着病程的进展逐渐加重，增加发生跌倒的风险［1］。当然，早期出现的平衡功能异常也可能预示着帕金森叠加综合征的出现，如核上性眼肌麻痹、多系统萎缩和路易体痴呆。在临床实践及科研工作中，人们常常忽略帕金森病的平衡障碍，因此，我们就帕金森病平衡障碍的流行病学、病理生理机制、相关影响因素及检测方法作一综述。

患者 男性，50岁，因“突发性右侧肢体无力伴言语不清3 d”于2013年11月21日13:40时入院。患者3 d前于凌晨突然出现右侧肢体无力伴言语不清，于当地医院就诊，头颅MRI示左侧基底节区及左侧颞顶叶多发梗死灶，颅脑磁共振血管造影（MRA）示左侧颈内动脉、大脑中动脉闭塞，诊断为“脑梗死”，给抗栓治疗后症状无明显改善，于我院就诊。

延髓背外侧梗死的感觉障碍表现复杂多样，主要有8型，与三叉丘系、内侧丘系、脊髓丘系分别或共同受累有关。除这8型外，文献中还可见到延髓背外侧梗死伴同侧肢体感觉异常(ipsilateral sensory symptoms in the limbs/body,ISSL)、皮节型感觉障碍等报道［1-3］。国内罕见ISSL相关报道，现将我院近来诊治的1例报道如下。

阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease,AD）是一种神经变性疾病，临床主要表现为逐渐进展的认知功能的下降，已有报道证实了视觉变异型AD的存在［1］。Johnson等［2］最先描述了额叶变异型AD（frontal variant of AD,fvAD），目前，对于此亚型的认识还有所欠缺，误诊率较高，因此不能对患者进行早期、有效的治疗。现将我院痴呆诊疗中心诊治的1例临床诊断为fvAD的患者介绍如下。