2006年 · 第39卷第12期

多发性硬化(multiple sclerosis, MS)是引起青壮年残障的较常见的中枢神经系统炎性脱髓鞘病,其治疗研究已取得一定进展.合理治疗MS能改善患者的残障程度,降低复发率.治疗MS应以循证医学为依据,根据其病理生理机制,结合国内外专家和个人经验以及患者的经济条件和意愿,进行合理治疗.目前国内治疗MS因受经济条件和医疗保险报销等因素限制,只有极少数MS患者能用干扰素-β治疗,绝大多数患者还是使用肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗,存在的一些问题值得商榷。

近年来在临床实践中,由于影像学特别是磁共振成像(MRI)的出现及广泛的应用,人们发现了很多颅内多发性病变.其中除了一些病因明确的疾病,如肿瘤、多发性脑梗死、寄生虫病等之外,许多原因不明的患者往往被归为"脱髓鞘",这导致临床上对脱髓鞘以及脱髓鞘疾病概念的认识混乱,造成临床上很多患者的误诊.我们主要针对临床这一实际问题,结合近年来对脱髓鞘病理形态和免疫病理机制研究的进展,深入认识颅内多发脱髓鞘病灶的诊断与鉴别诊断,以期能够更好地指导临床工作。

目的 比较多发性硬化(MS)患者脑内病灶、表现正常脑白质(NAWM)及健康志愿者脑白质的磁化传递及弥散特性的差异,探讨MS患者的磁化传递率(MTR)与平均弥散率(MD)的相关性. 方法分别对24例复发缓解型MS患者和24名健康志愿者行常规MRI、磁化传递成像(MTI)及弥散张量成像(DTI),经处理后得到相应的MTR、MD及各向异性分数(FA)图.测量MS病灶、对侧NAWM及健康志愿者相应脑白质区域的MTR、MD及FA值.结果 MS患者病灶的平均MTR值(23.49%±5.16%)明显低于NAWM组(29.49%±3.38%)及健康对照组(32.78%±3.42%,F=101.44,P＜0.01);病灶的平均FA值(0.32±0.09)也明显低于NAWM组(0.42±0.09)及对照组(0.51±0.09,F=95.41,P＜0.01);而病灶的平均MD值[(1.10±0.17)×10-3 mm2/s]明显高于NAWM组[(0.92±0.13)×10-3 mm2/s]及对照组[(0.76±0.04)×10-3 mm2/s,F=144.89,P＜0.01].与MS患者T1WI等信号病灶相比,低信号病灶的MTR值及FA值降低,而MD值升高.MS患者病灶的MTR值与MD值显著相关,而NAWM的MTR与MD值无明显相关性.结论 MTI和DTI的指标可以反映MS患者脑内不同部位病理变化的不同,为常规MRI提供补充信息。

目的 研究多发性硬化(multiple sclerosis, MS)患者前庭诱发肌源性电位(vestibular evoked myogenic potentials, VEMPs)各参量的变化及临床意义,比较VEMPs与核磁共振、脑干听觉诱发电位对MS病变的检测能力.方法 采用双耳短声刺激记录37例MS患者(有脑干症状21例、无脑干症状16例)和20名健康对照的VEMPs的潜伏期和振幅值,计算双侧在13 ms左右出现的正波(p13)波幅潜伏期差值(Δp13)和振幅比(SR).37例MS患者均做核磁共振成像,其中33例记录脑干听觉诱发电位.结果 有脑干症状组和对照组相比,p13潜伏期显著延长[左侧为(13.84±2.57) ms和(12.20±1.10) ms, P＜0.05;右侧为(14.69±2.96) ms和(12.10±2.60) ms,P＜0.01],Δp13显著增大(1.63±1.82和1.00±1.44,P＜0.01),而无脑干症状组差异无统计学意义.两组MS患者的p13-n23(在23 ms左右出现的负波)振幅值与对照组相比均降低[左侧分别为(149.98±52.2)、(175.51±49.22)、(272.80±165.81) μV;右侧分别为(156.88±97.04)、(167.74±57.32)、(257.50±138.49) μV,P均＜0.05],扩展的残疾功能量表评分与振幅有相关性(左侧r=0.45,右侧r=0.46,P均＜0.05).VEMPs与核磁共振相比,对病灶的检出率低(分别为33%与100%,P＜0.05),与脑干听觉诱发电位相比差异无统计学意义.结论 p13潜伏期及Δp13可作为判定MS前庭脊髓通路脱髓鞘的参考指标.VEMPs作为辅助诊断MS的一项新的诱发电位,对脑干病灶的诊断有一定临床参考意义。

目的 评价脑脊液14-3-3蛋白与多发性硬化(MS)患者轴索损害之间的关系.方法 从47例MS患者及36例对照中获取脑脊液标本,用免疫印迹法分析脑脊液 14-3-3蛋白条带.结果 MS患者脑脊液 14-3-3蛋白阳性率为24.5%,急性期起病的患者12例中7例阳性;阳性的患者其扩展的残疾功能状况量表评分均≥2.0分,且＞4.5分的患者阳性率更高.结论 免疫印迹法分析脑脊液 14-3-3蛋白对判断MS患者急性期是否出现轴索损害及遗留神经功能缺损有一定的参考价值。

目的 探讨脑多发性结核瘤的临床、脑脊液细胞学和病理特点.方法 回顾性分析2000年11月至2005年5月我院诊治的脑多发性结核瘤11例.结果 患者临床上以发热和头痛起病,脑膜刺激征4例,意识障碍5例,偏瘫3例,抽搐2例.脑脊液压力升高8例,脑脊液蛋白升高10例,糖减低7例.脑脊液常规白细胞计数正常7例,升高4例;脑脊液细胞学见4例呈混合性细胞反应,2例呈淋巴-单核细胞反应,3例未见异常.11例头MRI均显示脑内多发结节或占位性病变,11例强化明显.5例开颅脑活检证实为结核性肉芽肿,抗酸染色阳性3例.结论 脑内多发性结核瘤是一种特殊类型的颅内结核感染,综合其临床表现、影像学和脑脊液细胞学等特点有助于临床诊断。

目的 探讨胆固醇酯转运蛋白(CETP)基因Taq1B、I405V 和 D442G 3个单核苷酸多态性在散发阿尔茨海默病(sporadic Alzheimer disease, SAD)发病机制中的作用.方法 应用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)方法检测了107例SAD患者和115名性别和年龄匹配的健康老年人CETP基因和载脂蛋白E(ApoE)基因多态性分布特征.结果 对照组的D442G 杂合子频率显著高于SAD组(分别为9%和2%,OR=0.202, 95% CI 0.043～0.958,P=0.044);ApoE基因分层后,ApoE ε4携带者的D442G 杂合子在对照组的频率显著高于SAD组(分别为22%和0,P=0.042),但ApoE ε4非携带者的D442G 杂合子频率在两组间差异无统计学意义(分别为6%和2%, P=0.284).结论 D442G突变可能是AD的独立保护性因素,这种保护性作用在ApoE ε4携带者明显。

目的 探讨前额叶(PFC)损伤患者基于事件的前瞻性记忆(EBPM)和基于时间的前瞻性记忆(TBPM)的损害情况,验证PFC参与前瞻性记忆神经机制的假说.方法 建立前瞻性记忆的神经心理学测验方法,测试年龄、教育程度相匹配的30名健康人和30例前额叶损伤患者的EBPM和TBPM.结果 与健康对照组[EBPM(6.00±1.91)分;TBPM(5.30±0.92)分]相比,前额叶损伤组的EBPM[(1.47±1.07)分]差异有统计学意义(P＜0.01),而TBPM[(4.77±1.17)分]的差异却无统计学意义(P＞0.05).左右侧PFC损伤组的EBPM[(1.40±1.12)、(1.64±1.01)分]和TBPM[(4.60±1.06)、(4.86±1.29)分]的差异均无统计学意义(P＞0.05). 结论前额叶损伤患者的EBPM存在损害,而TBPM却相对正常,这说明EBPM和TBPM可能有着不同的脑机制.相对于TBPM,前额叶可能更多地参与了EBPM的认知加工。

目的 探讨帕金森病(PD)长期左旋多巴治疗的运动并发症与纹状体神经元谷氨酸受体1的845位丝氨酸(GluR1Ser845)磷酸化的关系.方法 通过6-羟基多巴立体定向注射至大鼠前脑内侧前脑束建立PD动物模型,然后左旋多巴甲酯腹腔注射治疗(25 mg·kg-1·d-1,每天2次)22 d,评估旋转时间、关期发生频率情况;采用免疫荧光与蛋白印迹法检测纹状体区谷氨酸受体1(GluR1)亚细胞分布及GluR1Ser845磷酸化的表达情况.结果 PD大鼠长期应用左旋多巴处理后呈现旋转时间逐渐缩短、关期频率递增的趋势,与人类症状波动和开关现象具有相似特征.PD大鼠损伤侧纹状体细胞膜上GluR1和GluR1Ser845磷酸化的数量分别减少至73.0%±4.8%和42.0%±5.6%;长期左旋多巴处理后使损伤侧纹状体细胞膜上GluR1和GluR1Ser845磷酸化的数量分别增加至104.0%±5.5%和112.0%±3.4%;然而损伤侧纹状体GluR1总蛋白数量未发生明显变化.这些改变特异性发生在小清蛋白阳性的中间神经元上.结论 长期左旋多巴治疗的运动并发症可能与小清蛋白阳性的神经元上GluR1的亚细胞分布及GluR1Ser845磷酸化的改变有关。

目的 应用磁共振弥散张量成像(DTI)技术前瞻性动态观察皮质下局灶性脑梗死后,病灶上、下方远隔部位的神经纤维继发性变化的过程,探讨其与神经功能恢复的意义.方法 选择具有单侧大脑中动脉(MCA)供血的皮质下累及内囊的独立病灶脑梗死患者10例,选择年龄性别相匹配的健康志愿者10名作对照研究.患者分别在发病的第(7±2)天(D7)、第(30±3)天(M1)、第(90±3)天(M3)进行DTI检测,并采用美国国立卫生研究院卒中评分(NIHSS)、简式Fugl-Meyer运动功能评分(FM)法和Barthel生活指数(Barthel Index, BI)评定.结果 与对照组比较,病灶侧内囊上、下方远隔部位的部分弥散各向异性(FA)值明显减少,而且从D7至M3内囊上方(0.34±0.01和0.28±0.03, P＜0.01)、下方(0.42±0.02 和 0.37±0.06, P＜0.01)有逐渐减少趋势,而平均弥散量(MD)却无明显变化.内囊上、下方的FA值均与NIHSS值呈正相关,内囊下方FA值还与Fugl-Meyer运动评分、BI呈负相关.结论 局灶性皮质下脑梗死可引起其顺行性和逆行性远隔部位神经纤维的继发性损害,其临床意义尚有待研究。

目的 探讨颈动脉粥样硬化与缺血性脑血管病的关系.方法 以2001年6月至2004年12月在我院住院的1583例急性缺血性脑血管病患者为研究对象,应用超声诊断仪检测双侧颈动脉,采用非条件Logistic回归分析颈动脉粥样硬化的危险因素及与缺血性脑血管病的关系.结果 86.5%(1369/1583)患者存在不同程度颈动脉粥样硬化;脑梗死组颈动脉粥样硬化患病率(1087/1266,85.9%)较短暂性脑缺血发作组(198/317,62.5%)高.颈动脉粥样硬化病变特点以斑块居多(1286/1583, 81.2%),而中重度狭窄发生率较低(214/1583, 13.5%);颈动脉斑块以颈总动脉分叉处最多见(665/1286,51.7%).斑块发生率及颅外段颈动脉狭窄程度与脑血管病危险因素有明显相关性.结论 佛山地区缺血性脑血管病患者颈动脉粥样硬化病变可能以斑块居多,颈动脉粥样硬化与缺血性脑血管病有关。

目的 评价难治性颞叶癫痫患者一侧标准前颞叶切除术后短期内对认知功能的影响.方法23例左前颞叶切除和42例右前颞叶切除患者在术前及术后3个月分别行韦氏智力及韦氏记忆量表测定,观察相应指标的变化.结果65例标准前颞叶切除患者术前言语智商(VIQ)、操作智商(PIQ)及全量表智商(FIQ)各值分别为80.5±15.6、89.9±16.2和83.3±15.2;术后3个月为74.3±16.1、81.8±15.9和76.1±15.2,术后各值虽较术前下降,但经配对t检验,差异无统计学意义(P＞0.05).记忆商数(MQ)值术前为70.7±20.5,术后3个月为57.5±22.3,较术前下降明显(P＜0.05).左前颞叶切除患者术前VIQ、PIQ、FIQ及MQ各值分别为78.6±15.6、87.5±17.8、81.1±16.2和69.1±22.4,术后3个月分别为66.5±11.9、77.9±18.6、69.7±14.2和49.9±18.8,术后各项指标下降明显,与术前比较差异均有统计学意义(P＜0.05);右前颞叶切除患者术前VIQ、PIQ、FIQ及MQ各值分别为81.9±15.7、91.9±14.9、84.9±14.4和71.8±19.3,术后3个月分别为80.2±16.6、84.7±13.1、81.0±14.3和63.3±23.3,术后所有指标下降均无统计学意义(P＞0.05).结论一侧标准右前颞叶切除患者短期内对认知功能的影响较左前颞叶切除者小。

临床资料 患者女,20岁,2005年7月出现双睑下垂,视物模糊,并逐渐出现说话费力,四肢乏力,症状有晨轻暮重、疲劳后加重、休息后好转的特点.同时伴有停经.2005年10月于外院确诊为"重症肌无力(MG)",随后行性激素检查示卵泡刺激素(FSH)86.79 IU/L,黄体生成素(LH)117.89 IU/L,雌二醇(E2)33.45 pg/ml,孕酮(PROG)0.29 ng/ml,催乳素(PRL) 15.06 ng/ml,诊断为"卵巢性闭经".于11月21日给予雌激素人工周期治疗,因服用妊马雌酮0.625 g/d 连续7 d后感无力症状明显加重而停用.11月30日无其他诱因发生肌无力危象,给予吡啶斯的明和甲基泼尼松龙冲击治疗后肌无力症状缓解.12月下旬有1次少量月经来潮.2006年1月5日感冒后诱发第2次肌无力危象.2006年3月26日因第3次肌无力危象发作入住我院.查体:呼吸困难;言语无力;双眼外展、上视受限;四肢肌力Ⅲ级;病理征(-);双肺可闻及干湿啰音.急诊行气管切开和淋巴血浆置换术,给予吡啶斯的明、激素和抗生素等治疗后好转.自2005年12月至入我院时未有月经来潮.纵隔CT:胸腺未见明显增大.血清乙酰胆碱受体(AChR)抗体IgG(+).性激素检查:FSH 69.69 IU/L,LH 63.52 IU/L,E2 24.58 pg/ml,PROG 0.29 ng/ml,PRL 8.38 ng/ml,人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)0.201 IU/ L.妇科B超见子宫偏小,其余未见异常.头部磁共振成像(MRI):垂体未见异常.诊断为:MG(全身型);MG危象;卵巢早衰;肺部感染。

患者男性,39岁,因"头颈部疼痛、双上肢麻木4个月"于2005年7月26日入院.患者4个月前感冒后出现颈部胀痛,放射至头、肩背部,伴双上肢麻木,坐位时疼痛剧烈难忍,仅能坚持1 min,无恶心呕吐,平卧时疼痛消失,3月20日到当地医院骨科住院,查颈椎磁共振成像(MRI)示:颈1～胸2椎管内异常信号,考虑为炎性病变.予抗感染及营养神经等治疗5 d,症状减轻,能坐10 min.3月25日到另一医院就诊,查颈椎MRI+增强:颈2～3水平硬膜外可见条状等T1、略长T2信号影,增强扫描为血管信号。

例1 男,25岁.因"发热、头痛8个月余,加重伴视力下降3个月"于2005年5月12日入院.2004年9月患者无诱因出现发热,体温40 ℃,于省立医院行头颅磁共振成像(MRI)见右侧额叶高信号区,诊断为"脑脓肿",治疗1个月症状消失,复查头颅MRI病灶消失.但患者仍头痛并伴有低热,体温37.1～38.0 ℃.2005年2月起患者双眼视力逐渐下降.既往有发作性口腔溃疡,后自愈;近4～5年反复出现阴囊溃疡,迁延不愈.2005年4月出现后颈部、双眶上缘红色丘疹,诊断为毛囊炎,2个月后自愈.查体:意识清楚,语言流利,左眼视力0.05,右眼视力0.10,双瞳孔等圆,直径约4 mm.口腔黏膜无溃疡,双侧阴囊各有一大小约1 cm的溃疡面.全身浅表淋巴结无肿大.其他检查无异常.血沉第1小时69 mm,血生化、可提取性核抗原(ENA)多肽抗体正常,结核菌素实验(-).腰穿检查:脑脊液压力400 mm H2O(1 mm H2O＝0.0098 kPa),生化检查正常.头颅MRI正常,磁共振血管成像(MRV)示左侧横窦未显影.皮肤针刺反应阳性.诊断为神经白塞病、颅内高压、静脉窦血栓形成.给予患者脱水、抗凝、激素、抗炎治疗。

由心房黏液瘤引起的脑栓塞不足1%,且临床表现多种多样,缺乏特异性,易误诊为神经内科其他疾病.由于心房黏液瘤并发脑栓塞多见于青年人,且有可能通过外科手术治愈,因此早期诊断、及时治疗十分必要.近年来,本科诊治2例,报道如下,以提高对该病的认识。

患者女性,62岁,因"偏瘫、失语半年,发作性抽搐伴胡言乱语4个月,加重5 h"于2005年11月20日入院.患者半年前因失语、右侧轻偏瘫于我院诊断为脑梗死,经治疗遗留不全运动性失语.近4个月无明显诱因出现发作性右侧面部及右上肢不自主抽动,每次持续数分钟到十几分钟,偶有意识障碍和舌咬伤.伴反复胡言乱语、烦躁、易激惹及妄想,哭闹无常,常捡回废品藏在家中,住院时怀疑有人偷其东西,几次夜间到其他患者床上摸索、翻找.近几个月有时饮水呛咳,曾发热1次(体温39.1 ℃),第2天体温恢复正常.发病以来先后5次被几家医院诊断为多发性脑梗死、癫(癎)、精神障碍待查,经对症治疗好转出院.发病间歇期有智力障碍,近记忆力减退明显.5个月前患带状疱疹,已治愈.多发性软骨炎病史2年,服用激素治疗,现已减量至口服泼尼松12.5 mg/d.查体不合作.血压正常,意识模糊,胡言乱语,挤眉弄眼,口角抽动.四肢活动自如,腱反射对称存在,未引出病理反射,无脑膜刺激征.辅助检查:血尿常规、肝功能、肾功能、血糖均正常.当时查脑电图示阵发性出现双侧高波幅尖慢波,以额、顶区为著.头部磁共振成像(MRI)示脑内散在多发腔隙性脑梗死灶.经颅多普勒(TCD)检查颅内血管未见异常,颈动脉超声提示颈内动脉内膜略增厚.腰穿检查:脑脊液压力120 mm H2O(1 mm H2O＝0.0098 kPa),脑脊液无色透明,常规生化及细胞学检查无异常.入院后结合患者有多发性软骨炎病史,考虑患者的脑梗死、癫(癎)和精神症状均为累及中枢神经系统所致,临床诊断为"复发性多软骨炎(relapsing polychondritis,RP),中枢神经系统并发症".在口服泼尼松12.5 mg/d治疗的基础上,给予改善循环、营养神经、抗癫(癎)及对症治疗,患者病情好转出院。

随着磁共振成像(MRI)技术的普及,脱髓鞘性疾病特别是多发性硬化(multiple sclerosis, MS)的诊断越来越多,为正确认识和治疗本组疾病,中华医学会神经病学分会和中华神经科杂志编辑部就有关议题,组织国内有关专家进行了热烈讨论,现将在座的共识初步归纳如下,供国内同道进一步讨论并修改,以便共同提高对该组疾病诊断与治疗的认识。

CD+4CD+25 T细胞被称作调节性T细胞(regulatory T cell, Treg),属于免疫调节细胞,占CD+4T细胞的5%～15%[1],是近10年来免疫学研究最活跃的领域.它在外周免疫耐受中起关键作用,能限制过度的免疫反应引起的组织损伤,是维持免疫系统平衡的主要因素,这些细胞能通过主动抑制其他免疫细胞的功能活性而抑制自身免疫性疾病和移植排斥反应[2].关于该细胞的基础研究已经很多,人们开始探讨其在免疫系统疾病中的作用.CD+4CD-25效应性T细胞(effector T cell, Teff)和Treg之间的平衡是免疫系统保持稳定的重要基础,若Treg数量减少或功能下降将会引起自身免疫性疾病,相反,若此类细胞数量增多或功能亢进将会发生肿瘤等疾病.因此,这类细胞在调节免疫稳态中起了关键作用.本文将详细讨论Treg在多发性硬化(multiple sclerosis, MS)发病机制和治疗方面的作用。

Whipple病是一种少见的累及多系统的全身性感染性疾病,其中约10%～20%的患者有中枢神经系统(CNS)症状,称之为神经系统Whipple病.自1907年首例Whipple病报道至今,全世界范围内只报道了不到1000例[1].我国首例Whipple病于1982年报道[2],到目前为止已有5例[3-5],但尚无神经系统Whipple病的报道.国内对该病报道较少的原因除了该病的发病率低外,还可能与我们对该病的认识不足有关.近年来聚合酶链反应(PCR)技术的发展和Whipple病致病微生物的成功培养,使得人们对其病因、发病机制、诊断与治疗有了许多新的认识.我们对神经系统Whipple病进行综述,以增加神经科医生对该病的认识。

癫痫是神经科常见的慢性脑部疾病之一.长期以来,临床医师判断癫痫患者是否治愈和康复,常常以痫性发作是否控制作为评价指标.随着医学模式从单纯的生物医学模式转变为生物、心理及社会医学模式,以往沿用的反映健康的指标如死亡率、患病率等已不完全适用,而生存质量(qualityof life,QOL)这一反映健康的指标日益受到重视,并被用于评价健康和疾病康复状况。

第四届全国神经病理读片交流会于2006年11月4-5日在天津环湖医院多功能厅举行。全国神经病理读片交流会由中华医学会神经病学分会神经病理学组自2004年年底起筹划组织，目的在于提高我国神经系统疾病临床病理诊断水平，加强各地区之间的联系和交流，促进我国神经病理事业的蓬勃发展。主要牵头单位有首都医科大学北京宣武医院病理科（卢德宏）、复旦大学附属华山医院神经病理室（汪寅）、天津医科大学总医院神经病理室（于士柱）及重庆第三军医大学附属大坪医院病理科（卞修武）。神经病理学组已先后举办了三届全国部分省市的神经病理读片交流会，本届会议是首次全国范围的读片交流会。本会的宗旨是“学习、交流、合作、提高”，其最大特点在于交流形式上高度重视临床病理资料的完整性，每个病例必须提供临床病史和影像学资料，以达到提高临床病理诊断水平、指导治疗的目的。