2023年 · 第46卷第11期

随着康复医学及危重症医学的发展，重症康复日益成为临床关注的热点。随着人工智能的发展，可穿戴装备及非接触式多模态行为感知设备可实现患者生命体征连续采集、传输、大数据库的建立及康复策略智能化制定，可穿戴设备、外骨骼机器人、体位管理床、康复机器人、虚拟现实等可用于重症呼吸康复实施，智能康复序贯远程居家管理的全流程康复工作模式，有望成为未来重症康复的新工作模式。

我国慢性气道疾病的发病率逐年上升，疾病负担沉重。吸入疗法作为慢性气道疾病的一线基础疗法临床应用广泛，然而吸入装置的个性化选择及其使用方法均普遍存在不正确的现象，直接影响疾病控制及预后，甚至造成医疗资源的浪费。为了帮助医生和患者合理选择吸入装置和正确掌握吸入装置的使用方法，提高吸入治疗的疗效和患者的依从性，本共识立足最新循证医学证据，结合临床诊疗经验，在《稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识（2019版）》的基础上进行了修订，不仅阐明了不同类型吸入装置的特性及其工作原理，帮助医务人员进行个体化选择，同时对患者进行吸入方法的培训，有助于患者疗效最大化，提高患者吸入治疗依从性。

肺结核的发病率在老年人群中达到高峰。老年肺结核易漏诊、误诊，治疗成功率低，病死率高。未及时发现及有效治疗的老年肺结核患者是家庭、老年公寓和医院等人群集居场所的传染源。老年肺结核的严峻形势应引起医务人员尤其是呼吸科、感染科、老年病科医师的关注。制订和实施符合我国国情的老年肺结核诊断与治疗专家共识，对我国老年肺结核早期诊断、规范治疗、改善预后、降低传播风险至关重要。本共识内容包括老年肺结核的定义、流行病学特征及老年肺结核患者的免疫状态、危险因素、诊断及治疗等，并形成20条推荐意见供临床医师参考。

2018年中华医学会结核病学分会组织撰写了《抗结核药物超说明书用法专家共识》，较为全面地涵盖了抗结核药物超说明书使用的相关内容，是临床工作者在无可替代情况下超出药物说明书抗结核治疗用药的依据，也是对超说明书用药情况的良好规范，对临床工作具有良好的指导作用。4年来，随着国内外研究成果的不断报道，抗结核治疗药物有所调整，多种药物的使用方法也已有所改进。为此，中华医学会结核病学分会对《抗结核药物超说明书用法专家共识》进行了更新。本共识对异烟肼、利福霉素类药物（利福平、利福喷丁）、氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星、莫西沙星）、利奈唑胺、氯法齐明、贝达喹啉、德拉马尼、氨基糖苷类药物（链霉素、阿米卡星）、β-内酰胺类药物（亚胺培南/西司他丁、美罗培南）共9类13种药物的超适应证、超剂量用法、超用药途径、超适用人群等的内容进行了整理与修订，并按照GRADE证据分级方法进行了证据质量分级和推荐强度的系统评价，供我国结核病防治工作者借鉴与参考，以规范用药、合理治疗、提升疗效，更好地实现患者获益。

目的 分析2011—2020年全国医务人员肺结核报告发病情况及流行特征。 方法 利用我国2011—2020年肺结核发病监测数据，分析医务人员肺结核报告发病情况和流行特征，计算年均变化趋势。 结果 全国医务人员肺结核报告发病率呈现先下降后上升的趋势，平均年度变化百分比为-1.1%，从2011年的37.0/10万下降至2015年的30.0/10万，后上升至2020年的33.4/10万。2011—2019年男性肺结核发病的风险是女性的1.02~1.37倍，2020年男性肺结核发病的风险是女性的0.86倍，男性呈现较快下降趋势，平均年度变化百分比为-3.8%。以 45~<55岁年龄组为参考，<25岁组、25~<35岁组、55~<60岁组、≥60岁组发病风险分别为4.64倍、1.97倍、1.28倍、1.47倍，35~<45岁组与44~<55岁组差异无统计学意义。我国东中西部医务人员肺结核报告发病率分别为25.0/10万、33.2/10万和44.0/10万，中西部地区分别是东部地区的1.33倍和1.76倍，东中西部平均年度变化百分比分别为-1.2%、-0.2%和-1.6%。 结论 2011—2020年，我国医务人员肺结核报告发病率总体处于较低水平，但2015年以来出现上升趋势，需加强该群体的结核病防控工作，关注中西部地区的重点省份。同时，还要加强对年轻医务人员进行结核感染控制方面的入职培训和常规培训。

目的 总结利福平耐药结核分枝杆菌（MTB）对A组抗结核药物的耐药性。 方法 本研究为回顾性研究，收集2016—2021年北京市结核病防治系统（简称北京结防系统，包括区结核病防治机构和区级结核病定点医疗机构）疑似耐多药肺结核患者分离培养阳性菌株，经MPB64抗原检测试验鉴定为MTB的菌株1 226例，经比例法药敏检测利福平（RFP）和异烟肼（INH）的耐药情况，筛选出利福平耐药结核病（RR-TB）患者菌株，用微孔板法检测左氧氟沙星（LFX）、莫西沙星（MFX）、贝达喹啉（BDQ）、利奈唑胺（LZD）的耐药性。总结4种A组抗结核药物的耐药率、耐药水平和最低抑菌浓度（MIC）分布情况，分析RR-TB、耐多药结核病（MDR-TB）、准广泛耐药结核病（pre-XDR-TB）、广泛耐药结核病（XDR-TB）4类耐药肺结核患者不同特征的分布差异、LFX、MFX交叉耐药、耐BDQ和耐LZD菌株耐药谱以及RR-TB患者治疗转归情况。计数资料采用率或构成比表示，组间和组内采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 结果 1 226例疑似耐多药肺结核患者中RR/MDR/pre-XDR/XDR-TB患者检出率分别为20.8%（255/1 226）、15.2%（186/1 226）、5.7%（70/1 226）、0.5%（6/1 226）例；在年龄和初复治情况分布差异均有统计学意义（χ2=14.95，P=0.020；χ2=15.91，P=0.001）；在RR-TB患者菌株中LFX、MFX、BDQ和LZD耐药率分别为27.5%（70/255）、27.5%（70/255）、0.4%（1/255）、2.4%（6/255）；LFX、MFX和LZD敏感菌MIC主要集中在0.25 mg/L，BDQ敏感菌MIC主要集中在0.03 mg/L；同时对LFX和MFX均耐药的菌株有25.1%（64/255），单耐LFX和单耐MFX菌株均为6例，呈不完全双向交叉耐药；研究检出1株耐BDQ菌株，6株耐LZD菌株；RR-TB患者治疗成功率为74.4%（151/203），含LFX的方案中耐药和敏感患者治疗转归差异有统计学意义（Fisher′s精确检验，P=0.012）。 结论 利福平耐药MTB氟喹诺酮类药物（LFX和MFX）耐药形势严峻；LFX和MFX呈不完全双向交叉耐药；抗结核新药BDQ和LZD目前耐药率不高，有广阔的临床应用前景；加强耐药检测将有助于进一步提高治疗成功率。

患者女，69岁，主诉“咳嗽、发热8 d”。入院时新型冠状病毒核酸检测阳性，胸部CT示双肺斑片状影、实变影迅速进展，动脉血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭，初步诊断老年人、无基础疾病的重症社区获得性肺炎，给予吸氧、糖皮质激素抗炎、抗生素哌拉西林他唑巴坦经验性治疗效果差。支气管镜BALF宏基因组二代测序（mNGS）示鹦鹉热衣原体。确诊新冠病毒和鹦鹉热衣原体混合感染所致的重症肺炎。改用多西环素联合莫西沙星针对病因目标治疗及对症治疗显著好转。出院后随访4周痊愈。因此，临床诊治新冠感染时需警惕合并鹦鹉热衣原体混合感染。

颗粒细胞瘤（granular cell tumors，GCT）是一种可发生在全身多处罕见的软组织肿瘤，原发于支气管的GCT更为罕见。现报道1例原发于支气管的GCT患者，以提高对本病的认知水平。

本文报道1例中年男性患者，因“间断咳嗽、咳痰1年余，加重伴呼吸困难2个月”入院，患者肺内病灶影像学表现具有多样性，但因咳嗽剧烈无法配合活检操作，临床以特殊性状痰液作为切入点，检测气道分泌物淀粉酶显著升高，并在试验性泵入醋酸奥曲肽改善咳嗽症状后完成病灶活检，最终确诊肺腺癌，同时发现肺腺癌分泌淀粉酶的特性。期待通过该例患者诊疗过程及文献资料，拓展临床诊断思路并了解肺腺癌少见临床特点。

诺卡菌病是由诺卡菌引起的机会性感染性疾病，可经血流播散累及多个器官。由豚鼠耳炎诺卡菌所致的诺卡菌病少见，通常发生于免疫功能低下者，临床症状及实验室、影像学检查无特异性。本文报道1例罕见的免疫功能正常者感染豚鼠耳炎诺卡菌引起的播散性诺卡菌病，以提高临床对该疾病的认识及诊疗。

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，其发病机制主要涉及炎性反应、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化应激、细胞凋亡与肺组织结构细胞代偿修复之间不平衡引起的气道重塑和肺泡破坏。近年来自身免疫应答在慢阻肺中的作用引起广泛关注，但仍存在一定的争议。本文将从自身免疫与慢阻肺发病机制的关系出发，多角度对自身免疫在慢阻肺中的作用进行综述。

慢性阻塞性肺疾病是常见的呼吸系统疾病，严重影响患者的生活质量，病死率高。劳力性呼吸困难是慢性阻塞性肺疾病患者最常见的症状，发生机制复杂，药物治疗作用有限。本文对相关机制和评估方法进行综述，以期提高临床医生对慢性阻塞性肺疾病患者劳力性呼吸困难发生机制的认识，强调对其进行准确评价的重要性，探索可以有效改善患者呼吸困难程度，乃至延缓或逆转肺功能下降的有效干预措施。

结核分枝杆菌（MTB）蛋白质乙酰化修饰在毒力、耐药、调控代谢以及宿主抗结核免疫应答等方面起着重要作用。MTB乙酰转移酶不仅能够乙酰化修饰MTB自身蛋白质，而且能够调控宿主蛋白质乙酰化修饰，进而影响结核病的发生发展和转归。深入阐明MTB乙酰转移酶及其靶向调控蛋白质乙酰化修饰，将有助于揭示MTB的致病机制和耐药机制，进而开发新型抗结核药物。本文将系统性综述MTB乙酰转移酶相关功能研究进展，为进一步研究其介导的蛋白质乙酰化修饰，进而开发新的抗结核药物和阐明耐药机制提供理论基础。

支气管结石原为少见病，随着薄层CT和支气管镜技术的普及，其检出率得到明显提升，但仍然存在漏诊、误诊。本文报道3例确诊罹患支气管结石的中老年女性患者，胸部CT均表现为支气管内高密度影伴纵隔淋巴结钙化，伴随征象则有支气管狭窄或扩张、黏液栓形成和斑片浸润影等，其中1例曾有典型的“咯石”症状，2例出现咯血，最终都经支气管镜顺利取出结石。