2023年 · 第46卷第12期

呼吸调控异常是阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的重要病理生理机制之一，化学感受器的活动是呼吸调控中的重要环节。化学敏感性对OSA的病情严重程度、合并症发生及预后均存在显著影响，针对降低化学敏感性的治疗方案能更有效地推进OSA的个体化、精准化治疗。目前国内外对此方向的研究偏少，尤其国内仍处于较早的探索阶段，着眼OSA化学敏感性进行进一步探索将是目前及未来睡眠领域研究的新兴方向，也将会是一大挑战。

阻塞性睡眠暂停低通气综合征是一种常见的睡眠障碍，可引起全身多系统损害，已成为重大的公共卫生负担之一；探索不同病理生理机制亚型的个体化治疗迫在眉睫，其中上气道扩张肌功能障碍是主要发病机制之一。本文综述上气道肌肉功能障碍在阻塞性睡眠呼吸暂停发病机制中的作用及相关治疗方法研究进展，为进一步探索针对性治疗策略提供新思路。

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）发病机制包括解剖和非解剖因素，觉醒阈值是其中重要的非解剖因素。目前评估因觉醒而增加的呼吸努力是测定觉醒阈值的主要方法，侵入性的会厌或食道测压是金标准，而非侵入性的持续气道正压通气法和多导睡眠监测通气信号转换法也被广泛应用。觉醒阈值有望成为OSA重要的评价指标和潜在的药物治疗靶点，对于实现OSA精准治疗具有重要意义。本文主要对OSA觉醒阈值的测定和临床意义提供参考。

呼吸危重症患者受自身疾病、制动、临床操作以及监护室环境等多种因素的影响，需要实施镇痛、镇静以降低患者不良应激并减少氧耗，且不同疾病对镇痛、镇静及早期活动等有不同的要求。为规范呼吸危重症患者镇痛、镇静、谵妄预防、早期活动及睡眠管理，中华医学会呼吸病学分会和中国医师协会呼吸病学分会危重症医学专家组共同发起并组织呼吸与危重症专家，基于循证医学证据及临床实践，撰写本共识，以指导临床实践。

间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是一组以肺间质炎症和纤维化为主要表现的异质性疾病，其病因繁多，临床表现缺乏特异性，影像、病理改变复杂多样，疾病的诊断和治疗涉及多学科内容。自本世纪初开始，国际上已逐步完善了ILD多学科讨论（multidisciplinary discussion，MDD）的基本形式和内容，MDD也逐渐成为一部分ILD诊断的金标准和疾病管理的重要参考。因此，中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组及中国医师协会呼吸医师分会ILD专家组共同组织相关专家，基于目前MDD在ILD的诊断和管理中应用的证据及临床实践，对MDD的组织和流程提出建议，尝试提出一套可在我国应用的ILD-MDD的标准化流程，以提高我国ILD诊治水平。

恶性胸腔积液（Malignant pleural effusion，MPE）是指胸膜原发恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液，MPE患者的预后差。中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）组织相关领域专家，归纳遴选MPE治疗的临床问题，进行证据检索和评价，并结合我国临床实践，经过多次会议讨论和修订，形成推荐意见。本共识适用对象为年龄≥18周岁，除恶性胸膜间皮瘤以外的各种恶性肿瘤导致的MPE。共识分为四章：MPE的发病机制、MPE的预后评估、胸腔局部治疗、针对MPE的全身抗肿瘤治疗。 本共识主要推荐意见如下： 1. MPE的预后评估对治疗方案的制定有参考价值，建议结合患者的体力状态评分、肿瘤类型和实验室指标来综合评估患者预后。 2. 对有症状的MPE，推荐尽早进行胸腔局部治疗，治疗性胸腔穿刺术可作为初始的治疗措施；穿刺排液后评估肺是否可复张，并据此制定后续的治疗措施。 3. 无论肺是否可复张，推荐将胸腔置管引流作为MPE的一线治疗方法，置管后尽量每日引流。对肺可复张的MPE，在有条件的单位，推荐行滑石粉胸膜固定术，经胸腔镜滑石粉微粒喷洒或经胸腔置管滑石粉匀浆灌注均可；不具备条件的单位，可选择聚维酮碘、博来霉素、多西环素等胸膜硬化剂。 4. 胸腔置管引流后建议酌情注入铂类药物行胸腔内化疗，或注入抗血管生成药物（重组人血管内皮抑制素或贝伐珠单抗）单药或联合胸腔化疗。胸腔介入治疗（电刀、氩气刀、冷冻、激光、射频消融等）能使部分MPE患者获益，但缺乏高质量的证据，建议有条件的单位，根据患者的具体情况酌情开展，或开展严格的临床研究。对于有症状的分隔性MPE，建议胸腔内注射纤维蛋白溶解剂（如链激酶、尿激酶）来促进积液排出。 5. 对不同恶性肿瘤继发的MPE，若患者体力状态评分良好，推荐针对原发肿瘤进行全身抗肿瘤治疗。

新型冠状病毒感染（coronavirus disease 2019，COVID-19）在世界范围内流行，然而目前对于如何管理间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）合并COVID-19患者的临床认识非常有限。另一方面，急性COVID-19后发生的ILD（post-acute covid-19 ILD，PC-ILD）也很常见，如何规范管理也是临床面临的问题。为此，中国研究型医院学会呼吸分会邀请国内ILD领域专家组成共识编写组，充分收集临床意见，基于临床收集问题，组织专家讨论，最终确定纳入了22个问题，主要包括ILD合并COVID-19患者临床特征、重症/死亡风险和风险因素、治疗管理、PC-ILD临床特征、风险因素和治疗等方面。基于国内外指南、临床研究数据等证据，经过多次讨论和投票表决，形成15条推荐意见，共同制定了《新型冠状病毒感染疫情下间质性肺疾病患者临床管理中国专家共识》，旨在提升对ILD合并COVID-19以及PC-ILD的认识，为临床决策提供依据，提高临床救治水平。 推荐意见1：新冠肺炎与急性/亚急性起病的ILD建议从暴露史、症状体征、肺高分辨率CT（HRCT）特征、实验室检查5个方面鉴别。 推荐意见2：参考新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版），对ILD合并COVID-19疾病严重程度分级及管理。 推荐意见3：ILD是COVID-19重症/危重症独立危险因素，ILD合并COVID-19患者应尽早进行抗病毒治疗，最佳使用时机为出现症状5 d以内。 推荐意见4：基础ILD无激素治疗指征者急性COVID-19时激素使用遵照COVID-19激素使用原则。基础ILD需开始或已使用激素者出现急性COVID-19时可继续使用激素，剂量调整依据基础ILD和COVID-19病情需要：重型/危重型ILD合并COVID-19但不符合SARS-Cov-2 触发AE-ILD者激素使用遵照重型/危重型COVID-19使用原则；符合AE-ILD者按AE-ILD处理。 推荐意见5：IL-6抑制剂在COVID-19合并ILD人群中的使用尚无针对此类人群的临床研究证据，建议参照一般COVID-19患者使用原则。 推荐意见6：JAK抑制剂在COVID-19合并ILD患者中的使用也无针对此类人群的临床研究证据，建议参照一般COVID-19患者使用原则。 推荐意见7：对于出现COVID-19时尚未使用免疫抑制剂/生物制剂的ILD患者，若短期ILD进展的可能性低，可适当延迟启动免疫抑制剂/生物制剂治疗至COVID-19急性期后。对于已使用免疫抑制剂/生物制剂患者，建议采取多学科讨论方式，与风湿免疫科医生共同讨论，根据个体评估结果，权衡免疫抑制剂继续使用的获益和风险，COVID-19急性期可暂停免疫抑制剂，除非短期停用影响基础ILD或结缔组织疾病病情控制。 推荐意见8：基础ILD使用抗纤维化药物者出现COVID-19时应继续使用抗纤维化药物，对于新诊断的纤维化性ILD需要使用抗纤维化药物的患者，建议及早启动抗纤维化治疗。 推荐意见9：ILD合并COVID-19患者应积极进行病原学检查监测合并和（或）继发感染，及时应用抗感染药物预防或治疗细菌、真菌、耶氏肺孢子菌、巨细胞病毒等感染。 推荐意见10：ILD合并COVID-19患者抗凝治疗建议按照一般患者原则使用。 推荐意见11：在起病后（未住院患者）或出院后（住院患者）4周时随访。若病情稳定，可参照普通ILD患者诊疗常规，每3~6个月随访1次。胸部HRCT和肺功能是常规随访项目。动脉血气分析、心脏超声、CT肺动脉造影、血液学检查根据患者病情需要酌情选择。 推荐意见12：胸部CT明显异常、肺功能受损严重的重型/危重型COVID-19患者，是康复干预的主要目标人群。康复治疗应遵循个体化治疗原则。 推荐意见13：医务工作者和疫苗接种人员应让患者充分知情接种疫苗的获益及风险，并与患者共同讨论决策是否接种疫苗。 推荐意见14：对于急性COVID-19后仍有持续或进展的呼吸道症状，肺间质病变范围仍较大者，在排除感染等其他病因后可加用激素治疗。 推荐意见15：重症/危重症COVID-19后PC-ILD患者可加用抗纤维化药物治疗，但需要基于纤维样病变的范围、药物副作用、超适应症用药等问题，与患者协商后个体化决定。用药最佳时机、疗程尚不确定。对于轻、中型COVID-19后患者不倾向加用抗肺纤维化药物，可随访监测，基础存在纤维化性ILD患者除外。

目的 分析阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者低氧参数，探究其在不同类型呼吸事件中的差异及联系，并构建呼吸事件类型预测模型。 方法 选取经多导睡眠监测（PSG）诊断为OSA的50例患者进行回顾性分析，其中男41例、女9例，年龄18~74（45.72±13.39）岁。对患者的整夜记录数据中所有伴有脉搏血氧饱和度（SpO2）下降的呼吸事件，根据事件类型分为低通气（3 316个）、阻塞型呼吸暂停（OA，5 552个）、中枢型呼吸暂停（CA，1 088个）、混合型呼吸暂停（MA，1 369个），所有事件记录分别从PSG软件导出为逗号分隔变量（.csv）文件，使用内部构建的Matlab软件导入和分析。比较四组间 SpO2最低值（e-minSpO2）、SpO2下降幅度（ΔSpO2）、SpO2下降回升持续时间（DSpO2）、SpO2下降持续时间（d.DSpO2）、SpO2回升持续时间（r.DSpO2）、SpO2<90%持续时间（T90）、下降时SpO2<90%持续时间（d.T90）、回升时SpO2<90%持续时间（r.T90）、SpO2<90%曲线下面积（ST90）、下降时SpO2<90%曲线下面积（d.ST90）、回升时SpO2<90%曲线下面积（r.ST90）、氧降速率（ODR）、复氧速率（ORR）共13个低氧参数差异，并分别构建低通气模型（H）、OA模型（O）、CA模型（C）及MA模型（M）；采用单因素分析及Kruskal-Wallis H检验比较组间各低氧参数的差异。针对不同呼吸事件类型，运用二元logistic回归方法确定进入方程模型的变量，绘制受试者工作特征（ROC）曲线，比较4个模型的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，评估预测模型的准确性。 结果 各类型呼吸事件的ΔSpO2、ODR、ORR、T90、d.T90、r.T90、ST90、d.ST90、r.ST90呈MA>OA>CA>低通气，e-minSpO2呈MA<OA<CA<低通气；logistic回归显示e-minSpO2、ΔSpO2、d.DSpO2、r.DSpO2、ODR、ORR、d.T90、r.T90、d.ST90、r.ST90为低通气的独立预测因子，ΔSpO2、d.DSpO2、r.DSpO2、ORR、d.T90、r.T90、d.ST90、r.ST90为OA的独立预测因子，ΔSpO2、d.DSpO2、r.DSpO2、ODR、ORR、r.T90、d.ST90、r.ST90为CA的独立预测因子，e-minSpO2、ΔSpO2、d.DSpO2、r.T90、d.ST90、r.ST90为MA的独立预测因子；模型H、O、C、M的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.875、0.751、0.755、0.749，且所有模型特异度（分别为0.865、0.722、1.000、0.993）、阴性预测值均较高（分别为0.871、0.692、0.904、0.881）。 结论 基于低氧参数可建立4种呼吸事件类型预测模型，为应用夜间 SpO2自动识别呼吸事件类型提供了一种可行的新型工具。

目的 探讨脓肿分枝杆菌肺病患者中脓肿亚种及马赛亚种的临床特点及初始阶段疗效分析。 方法 回顾性分析2021年1—9月广州市胸科医院确诊的42例脓肿分枝杆菌肺病患者的病例资料，男15例，女27例，年龄17~73岁。采用病原体靶向测序方法将脓肿分枝杆菌分为脓肿亚种组28例（男10例，女18例）、马赛亚种组14例（男5例，女9例）。对上述两个亚种组患者的临床症状、影像学、药物敏感试验以及初始阶段疗效评价进行比较。组间比较采用χ2检验和t检验。 结果 脓肿亚种组和马赛亚种组患者的临床表现均以呼吸道症状为主。在影像学方面，脓肿亚种组以树芽征［22/28（78.5%）比5/14］、结节性支气管扩张［27/28（96.4%）比11/14］、病灶累及3个肺野以上［23/28（82.1%）比7/14］多见。两个亚种组对多种药物高耐药性，但马赛亚种组对克拉霉素敏感率较脓肿亚种组高［13/14比15/28（53.5%）］，初始阶段疗效评价发现马赛亚种组的肺部病灶吸收率较高。 结论 脓肿分枝杆菌肺病患者中脓肿亚种及马赛亚种的影像学、药物敏感试验及预后不同，脓肿分枝杆菌复合群的亚种鉴定可有助于提高诊疗水平。

免疫抑制宿主新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染所致肺炎表现较健康人有所不同。本文报道一例既往滤泡性淋巴瘤经CD20单抗治疗后B细胞清除患者，自2022年12月感染SARS-CoV-2后出现反复发热、咳嗽、咳痰伴双肺多发游走性磨玻璃影，在2023年3月诊断为SARS-CoV-2感染致肺炎，给予奈玛特韦/利托那韦单药治疗15 d后症状缓解，双肺多发磨玻璃影吸收，且未反复。综合考虑患者病情可能为SARS-CoV-2“持续”或“迁延”感染导致。

回顾性分析2012年1月至2022年9月在我科行全身麻醉下介入治疗的167例年龄≥65岁老年中央气道狭窄患者的临床资料。151例患者至少有一种合并症。共治疗230次。全身麻醉下喉罩通气和电刀是最常见的通气和治疗方式。严重并发症的发生率为5.2%。其中1例颗粒细胞瘤患者行支架取出过程中因大出血死亡。原发恶性病变、合并症数量、电解质紊乱和硬质支气管镜是严重并发症的危险因素，差异有统计学意义。治疗有效率为99.4%。气道狭窄程度分级、气促评分和KPS均较治疗前改善，差异有统计学意义（P<0.05）。本研究显示，老年中央气道狭窄患者在全身麻醉下行支气管镜介入治疗具有良好的安全性和有效性，年龄不应再成为手术禁忌证。

诺卡菌为一种机会性致病菌，多见于免疫抑制宿主，在非免疫抑制宿主发生播散性感染较为少见。本文报道1例非免疫抑制宿主发生播散性诺卡菌感染的病例，其初始影像学与肿瘤全身转移极其相似，多次取活检未见肿瘤细胞，考虑特殊病原体感染，最终通过腰椎活检组织宏基因组二代测序确诊为诺卡菌感染。本文总结了播散性诺卡菌病的临床特点、诊断方法以及治疗手段，希望临床医生能加强对该疾病认识，避免误诊、漏诊。

肺孢子菌肺炎（PCP）是一种由肺孢子菌引起的、人类免疫缺陷病毒感染/获得性免疫缺陷综合征（HIV/AIDS）患者最常见的机会性真菌感染。随着抗逆转录病毒治疗（ART）的出现，HIV/AIDS患者罹患PCP感染的概率降低，且治疗效果明显改善。而另一方面PCP在肿瘤放化疗、免疫治疗、器官移植术后抗排异治疗和自身免疫性疾病治疗等因素所致免疫功能低下或免疫功能受损等非HIV/AIDS患者中越来越常见。全球范围内PCP的研究热点正在从HIV感染合并PCP（HIV-PCP）向非HIV-PCP转变。与HIV-PCP相比，非HIV-PCP临床进展迅速，病情严重，病死率也更高。研究显示90%的非HIV-PCP患者在感染前有糖皮质激素使用史，如在血液系统恶性肿瘤、实体器官移植和风湿病患者中，长期大剂量使用糖皮质激素是PCP易感的重要风险。临床观察发现，PCP经常发生在糖皮质激素减量过程中，发生PCP时，较高比例的患者会出现肺部弥漫性病变，严重者出现急性呼吸衰竭，危及患者生命。目前非HIV-PCP的发病机制尚未明确，也缺少有效的治疗措施，需要进一步研究。

医疗机构生物气溶胶与医务人员和患者的健康密切相关。吸入微生物气溶胶可能引起感染性疾病和非感染性疾病。目前缺乏对医疗机构生物气溶胶种类、来源、影响因素和健康风险分析系统性的梳理。本文通过文献综述，了解国内外有关医疗机构生物气溶胶的分布特征、来源、影响因素及生物气溶胶的健康风险，以期提高对医疗机构生物气溶胶分布特征及健康风险分析研究的认识，为生物气溶胶预防和控制提供参考。

生物体通过调节各种生命活动过程适应外界环境的昼夜变化，建立起规律的昼夜节律周期。目前越来越多的研究表明，昼夜节律紊乱与危重症之间存在广泛联系，是一种影响危重症患者临床结局的病理综合征。由于疾病本身、重症监护病房（ICU）环境和医疗干预措施的影响，危重症患者常经历严重的昼夜节律紊乱，导致机体多种生理和行为功能异常，进而促进疾病进展。本文将对生物昼夜节律的调控机制、危重症患者发生昼夜节律紊乱的原因和后果、昼夜节律紊乱的评估及恢复昼夜节律稳态的策略进行综述，以期为危重症患者的综合治疗提供帮助。

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种高度异质性和复杂性肺部状况，以劳力性呼吸困难、慢性咳嗽为主要特征。多年来，肺功能检查一直被用来诊断慢性阻塞性肺疾病，但肺功能检查的敏感性低，因此需要寻求更敏感的诊断方法，显示病理学的早期改变。近年来，随着高分辨率CT、定量CT、新型磁共振成像、光学相干成像（OCT）、人工智能等的快速发展，为早期识别慢阻肺提供了依据。本文综述近年来有关早期慢阻肺影像学研究的进展。

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是我国发病率和病死率居高不下的慢性病之一，给社会带来了沉重的经济负担。研究发现慢性气道黏液高分泌（CMH）是造成慢阻肺患者临床症状持续存在、生活质量较差、肺功能快速下降、急性加重和住院频率增加的独立危险因素。CMH是慢阻肺具有特殊病理生理改变的临床表型。目前关于CMH的形成机制尚不明确，治疗上缺乏特异、有效的针对性措施。本文拟从CMH概述、对慢阻肺患者造成的影响、形成的分子机制及治疗现状与进展等角度对近期国内外关于CMH的最新研究结论进行综述，并探讨 CMH治疗的潜在靶点，为改善CMH及治疗慢阻肺提供新思路与方向。