2023年 · 第46卷第10期

金秋十月，经历中秋的团圆与国庆的欢娱，让我们再次品享学术大餐。

慢性咳嗽是呼吸专科最常见的症状，其病因涉及呼吸系统、耳鼻咽喉头颈外科、消化内科、神经心理科等多个学科。咳嗽高敏感性是其重要的临床与病理生理特征。目前慢性咳嗽误诊误治还比较常见，为提高慢性咳嗽的诊治水平，我们有必要建立慢性咳嗽多学科团队，加强慢性咳嗽的协作研究，建立咳嗽实验室、多学科门诊、咳嗽病区等。

胃食管反流性咳嗽涉及多学科，无法单纯依赖典型反流相关症状识别。现有诊断方法和标准基本参照胃食管反流病，但又有不同之处。食管反流监测能为胃食管反流性咳嗽的诊断提供客观依据，是咳嗽诊治指南推荐的首选辅助检查。食管酸暴露时间和症状相关概率已成为现有的诊断标准，食管动力评估也有一定的辅助诊断价值。结合现有研究，本文探讨了如何改进胃食管反流性咳嗽的诊断方法与标准，并对今后需要解决的问题进行了讨论。

胃食管反流性咳嗽（GERC）是胃十二指肠内容物反流至食管或口腔导致以咳嗽为突出表现的临床综合征。GERC缺乏诊断的金标准，在临床上难以准确筛查出对抗反流治疗敏感的患者，这使得GERC的总体治疗效果不佳。抑酸药物治疗是GERC的一线治疗方法，其余治疗还包括调整生活方式、促动力药、神经调节剂、上食管括约肌外部加压带和内镜下抗反流手术。

胃食管反流性咳嗽（GERC）是胃食管反流病（GERD）的一种食管外表现，是慢性咳嗽的常见原因。由于涉及多个学科，且缺乏特异性，GERC在慢性咳嗽的诊断和治疗中的难度最大。近年来，随着对GERC研究的加深，很多关键问题已经形成共识，2021年版咳嗽的诊断与治疗指南（简称咳嗽指南）给出了关于GERC诊治的很多重要指导。不过咳嗽指南中关于GERC外科治疗的部分并不多，本文将着重从手术方式、现状、指征和疗效等方面概要阐述GERC的外科治疗。

气管切开是危重患者救治过程中常用的措施，以便实施机械通气、改善气道通畅性或进行气道内操作等。气管切开患者如得不到规范管理，易导致相关并发症。合理的气管切开术前术后管理措施与康复治疗将有利于降低气管切开的并发症、早期拔除气管切开套管、降低总的死亡风险或提高长期留置气管切开套管患者的生活质量。基于气管切开患者的病理生理及临床特征，形成气管切开管理及其康复治疗的规范流程，指导临床工作，具有重要的临床意义。由中国医学装备协会呼吸病学装备专业委员会、中国残疾人康复协会肺康复专业委员会中青年肺康复专业学组、中国康复医学会危重症康复学组的有关专家组成的撰写专家组，通过文献检索和专家组的反复讨论，形成本专家推荐意见，为临床实践提供参考。

一次性支气管镜在国内外广泛应用于临床工作，已成为呼吸系统疾病诊断和治疗的重要工具。一次性支气管镜的轻量化、便携化及不重复使用，使其应用不仅类似于常规的可弯曲支气管镜，更有其特殊的应用需求及适用场景。一次性支气管镜目前已经被应用于呼吸学科、重症学科、传染病学科、麻醉学科和急诊室等各种场合。经过近十年的临床应用实践，已经积累了不少经验，为规范和合理使用一次性支气管镜，中国呼吸内镜专家经多次线上、线下讨论和问卷调查，广泛征求意见后，制定了我国一次性支气管镜临床应用专家共识。本共识收集了九个一次性支气管镜相关的核心问题，内容包括定义、结构、优势、应用场景、术前准备、镇静、麻醉的要求、消毒流程以及培训要求等。最终形成了12条推荐意见。共识使用调整后的推荐分级的评估、制定和评价方法对证据评价和推荐意见进行分级。希望通过本共识，规范中国一次性支气管镜的应用。

目的 分析拟诊为酸或非酸反流性胃食管反流性咳嗽（GERC）患者的食管动力障碍特点，并与抗反流药物治疗反应相关联，寻找筛选适合抗反流治疗慢性咳嗽患者人群的有效指标。 方法 回顾性纳入2020年6月至2022年12月在同济大学附属同济医院呼吸与危重症医学科慢性咳嗽专科门诊就诊的拟诊GERC患者173例，其中男87例，女86例，年龄（45.1±14.6）岁。收集患者的一般临床资料、高分辨率食管测压（HRM）及食管多通道腔内阻抗-pH监测（MII-pH）的检查结果，以及患者病因诊治过程和最终诊断等信息。根据治疗反应将纳入病例分为常规抗反流有效组、强化抗反流有效组和抗反流无效组，分析抗反流治疗的疗效预测因素。使用χ2检验、Student-Newman-Keuls检验或Kruskal-Wallis H（K）检验比较组间差异。采用基于最大似然估计的向前逐步回归法进行logistic回归分析筛选出影响因素。 结果 173例拟诊GERC患者包括常规抗反流有效者45例（26.0%）、强化抗反流有效组54例（31.2%）和抗反流无效组74例（42.8%）。52.0%患者存在食管动力障碍（90/173），但常规抗反流有效组该比例较低（χ2=8.09，P=0.018）。反流类型以非酸反流为主（136/173，78.6%），常规抗反流有效组酸反流比例（χ2=19.49，P<0.001）和酸暴露时间（H=11.04，P=0.004）明显高于另外两组。酸和非酸GERC患者食管动力障碍比例相似（64.9%比48.5%，χ2=3.11，P=0.078）；非酸GERC患者食管蠕动中断长度较短［2.4（0.7，5.6）cm比6.1（1.4，10.0）cm，Z=-2.39，P=0.017］，食管上括约肌长度较长［（4.1±0.9）cm比（3.7±1.3）cm，t=-2.09，P=0.038］，食管正常收缩百分比较高［60.0%（17.8%，90.0%）比30.0%（0，80.0%），Z=-2.14，P=0.032］，蠕动大中断百分比较低［10.0%（0，40.0%）比50.0%（0，100.0%），Z=-2.92，P=0.004］。强化抗反流有效组和抗反流无效组的食管下括约肌平均静息压明显低于常规抗反流有效组（H=7.49，P=0.024），而食管无效收缩百分比则明显较高（H=8.60，P=0.014）。多因素logistic回归分析确立无效收缩百分比为标准抗反流治疗疗效的独立预测因素，以≤45%为截断值，具有中等预测价值（AUC=0.67，P=0.004）。 结论 GERC患者食管动力障碍很普遍，酸和非酸GERC患者的食管动力异常各有其特点。食管无效收缩百分比可能为选择抗反流治疗方案和疗效预测的有效指标。

目的 研究纳美芬缺血后处理通过激活Sirt1/Nrf2/HO-1轴抑制铁死亡途径减轻肺缺血-再灌注损伤的作用及其机制。 方法 将60只大鼠随机均分为假手术组、模型组（I/R）、纳美芬组、纳美芬+EX527 组、纳美芬+ML385 组、纳美芬+Fe-柠檬酸盐组共6组，每组10只。假手术组大鼠不行缺血再灌注处理，未予药物治疗。I/R组大鼠采用阻断左肺门法建立肺缺血-再灌注模型，未给予药物治疗。纳美芬组大鼠于肺循环再灌注前5 min予尾静脉注射纳美芬（15 μg/kg）。纳美芬+EX527 组、纳美芬+ML385组、纳美芬+Fe-柠檬酸盐组分别于造模前2 h腹腔注射EX527（5 mg/kg）、ML385（30 mg/kg）、Fe-柠檬酸盐（15 mg/kg），同时在肺循环再灌注前5 min时尾静脉注射纳美芬（15 μg/kg）。各组大鼠于再灌注3 h末留取处死后留取左肺上叶组织，检测肺组织湿/干重比值，评估各组大鼠肺组织损伤程度，检测肺组织Fe 2+、MDA和TNF-α、IL-6含量、GSH活性以及Sirt1、Nrf2、HO-1、ACSL4、GPX4表达水平。 结果 与假手术组比较，模型组湿/干重比值、肺组织损伤评分、ACSL4表达水平、Fe 2+ 、TNF-α、IL-6和MDA含量、Sirt1、Nrf2、HO-1信使RNA及蛋白表达水平显著增高（P<0.01），GPX4表达水平及GSH活性显著下降（P<0.01）。与模型组比较，纳美芬组、纳美芬+EX527 组湿/干重比值、肺组织损伤评分、ACSL4表达水平、Fe 2+ 、TNF-α、IL-6和MDA含量显著下降（P<0.01），Nrf2、HO-1信使RNA及蛋白表达水平、GPX4表达水平及GSH活性显著增高（P<0.01）；其中纳美芬组Sirt1信使RNA及蛋白表达水平显著增高（P<0.01）而纳美芬+EX527 组无显著变化（P>0.05）。纳美芬+ML385组湿/干重比值、肺组织损伤评分、TNF-α、IL-6含量显著下降（P<0.01），Sirt1信使RNA及蛋白表达水平显著增高（P<0.01），Nrf2、HO-1信使RNA及蛋白表达水平、ACSL4和GPX4表达水平、Fe 2+ 、MDA含量和GSH活性无显著变化（P>0.05）。纳美芬+Fe-柠檬酸盐组湿/干重比值、肺组织损伤评分、TNF-α、IL-6、MDA含量显著下降（P<0.01）；Sirt1、Nrf2、HO-1信使RNA及蛋白表达水平、GSH活性显著增高（P<0.01）；Fe 2+ 含量、ACSL4和GPX4表达水平无显著变化（P>0.05）。与纳美芬组比较，纳美芬+EX527 组、纳美芬+ML385组、纳美芬+Fe-柠檬酸盐组湿/干重比值、肺组织损伤评分、ACSL4表达水平、Fe 2+ 、TNF-α、IL-6和MDA含量显著增高（P<0.01）、GPX4表达水平及GSH活性显著下降（P<0.01）；纳美芬+EX527 组Sirt1、Nrf2、HO-1信使RNA及蛋白表达水平显著下降（P<0.01）；纳美芬+ML385组Nrf2、HO-1信使RNA及蛋白表达水平显著下降（P<0.01），Sirt1信使RNA及蛋白表达水平无显著变化（P>0.05）；纳美芬+Fe-柠檬酸盐组Sirt1、Nrf2、HO-1信使RNA及蛋白表达水平无显著变化（P>0.05）。 结论 盐酸纳美芬缺血后处理可通过激活Sirt1/Nrf2/HO-1轴抑制铁死亡途径减轻肺缺血-再灌注损伤。

以肺动脉受累及为首发的Takaysu大动脉炎临床表现复杂，并缺乏特异性，早期诊断困难。本文报道3例初始表现为社区获得性肺炎（CAP），最终确诊为大动脉炎肺动脉受累（TA-PAI）的病例及其特点，并结合相关文献复习，总结这类病例早期临床及辅助检查特征，以期提高临床对TA-PAI的早期识别和诊断。

本文介绍了1例罕见巨型胸膜结核瘤的病例。患者女，62岁，因间断发热伴咯血入院，胸腹部CT可见右侧胸腔内巨大占位，双侧输卵管表面不平，实验室检查提示血小板、白细胞、血红蛋白减低。胸腔内的占位最终通过活检证实为结核瘤。患者入院前患肺结核，曾自行三联抗结核9年余，造成了肝脏、骨髓等脏器受损，且导致耐药结核产生，为诊治增加了复杂性。

成人肺动脉吊带是一种罕见的先天性血管畸形，常伴有气管及支气管狭窄。因其具有较高的死亡风险和相对较差的预后，成人患病者鲜有报道。本文报道1例中年患者，表现为自幼活动后气促，曾于外院诊断为“气管狭窄”给予对症治疗。入院后通过多层螺旋CT（MSCT）、SYNAPES 3D影像后处理系统和支气管镜检查等明确诊断为“左肺动脉吊带合并先天气管狭窄”。本文结合相关文献回顾对该病的进行总结分析，旨在提高临床医生对该病诊治的认识。

肺肿瘤血栓性微血管病是一种与恶性肿瘤有关的并发症，疾病进展迅速，病死率极高，提高对该病的认识，尽早确诊和治疗成为救治本病成功的关键。广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科2021年9月26日收治1例外院转入的39岁肺动脉高压患者，患者最近1个月出现气促并进行性加重，外院多次CT肺动脉造影未见肺动脉栓塞，期间确诊乳腺癌。转入后高度考虑肺肿瘤性血栓性微血管病，给予肿瘤内分泌治疗。患者经治疗后气促好转，PET-CT提示肿瘤病灶明显改善，心脏超声提示肺动脉压力明显下降。现总结该病例的成功救治经验以供参考及借鉴。

睾丸核蛋白（nuclear protein of the testis，NUT）中线癌（NUT midline carcinoma，NMC）是一种罕见的恶性上皮肿瘤，通常发生在头颈部和纵隔等人体中线位置。其临床特点为发展迅速、生长迅猛，并具有强烈的侵袭性。由于其病程短暂，多数患者在晚期才被发现，往往导致迅速的死亡。肺源性NUT癌的报道较为罕见，本文报道1例反复多次咯出支气管管型状凝血块及肿瘤组织的肺源性NUT癌，并结合相关文献，以期加深临床对本病的认识。

慢性咳嗽是呼吸专科门诊常见的主诉，严重影响患者的生活质量和身心健康，目前慢性咳嗽的诊治与管理仍面临巨大的挑战。本文综述了近1年来慢性咳嗽的流行病学、诊断及治疗的临床研究进展。

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）前期（pre-COPD）是指存在慢性呼吸道症状、肺部结构改变和（或）病理生理学改变，但肺通气功能尚未达到慢阻肺诊断标准（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.70），在后续随访中更易进展为慢阻肺的人群。慢阻肺前期发生率高，存在较大的异质性和复杂性。因此，多维度精准辨析慢阻肺前期的发生发展，加强慢阻肺前期的防控与诊治，可能有助于延缓甚至阻断慢阻肺的发生发展，减轻慢阻肺相关的疾病负担，具有重大的公共卫生意义。因此本文对慢阻肺前期的定义、相关队列和临床试验等研究进展进行综述，以提高对慢阻肺前期人群的认识，进一步提升慢阻肺的早期防控水平。

本例表现为咳嗽、咳痰和气短症状的青年女性患者，胸部CT提示小叶间隔增厚伴胸腔积液，胸腔积液肿瘤标志物明显升高，PET-CT未见确切原发病灶，最后经右锁骨上淋巴结穿刺明确为转移性腺癌（胃印戒细胞癌来源可能）和临床诊断为肺淋巴管癌病伴恶性胸腔积液。这提示即使对于年轻患者，也应将肺淋巴管癌病纳入小叶间隔增厚伴胸腔积液的鉴别诊断范畴，同时要警惕隐匿的胃印戒细胞癌。

良性气道狭窄与恶性气道狭窄比较，其病因、分型及预后完全不同。此外，由于患者生存期长，患者及家属期望值更高，对手术引起的近期、远期严重并发症难以接受。良性气道狭窄介入诊治共识发布以后，对良性气道狭窄的分型更加清楚，针对良恶性狭窄不同的特点采用不同的介入治疗方法，良性气道狭窄的治疗效果有了很大的改善。但共识从良性气道狭窄的病因、分型及治疗预后等多个角度论述，篇幅较长，而对治疗方案介绍又不够具体。为了方便广大医师进一步明晰良性气道狭窄介入治疗的完整方案，本文对良性气道疾病呼吸介入操作的规范性要求进行了详细及完整的介绍，以期方便读者进一步加深了解良性气道疾病介入治疗的精髓，进一步提高其疗效、减少并发症的发生。

本文对“新型冠状病毒感染咳嗽的诊断与治疗专家共识”中，表述“轻症感染患者不建议使用口服糖皮质激素”的目的、什么是咳嗽变异性哮喘的亚急性阶段、对于新冠病毒感染的亚急性咳嗽患者是否有必要进行诱导痰细胞学检查、呼出气一氧化氮检查与支气管激发试验以及咳嗽伴有喘息、体检闻及喘鸣音为何提示可能是咳嗽变异性哮喘存在疑问，提出商榷。

读者来信已收悉。针对读者提出的“轻症感染患者不建议使用口服糖皮质激素”表述的目的；什么是咳嗽变异性哮喘的亚急性阶段；亚急性咳嗽患者是否有必要进行气道炎症与气道高反应性检查；咳嗽伴有喘息、体检闻及喘鸣音为何提示可能是咳嗽变异性哮喘这四个问题进行了阐述与讨论。

中华医学会2023年全国胸膜与纵隔疾病学术会议于2023年7月8—9日在四川省成都市以线下形式隆重召开，会议内容覆盖了胸膜与纵隔疾病相关的前沿进展、热点话题、诊疗规范、疑难病案等。与会者交流充分，会场讨论热烈，是一次成功的学术盛会。

第十九届全国呼吸系统感染学术会议于2023年7月21—23日在上海举行。本届会议立足临床、关注前沿，就呼吸系统感染相关领域的一系列热点、难点问题进行深入探讨和交流，会议内容涵盖了临床实践、基础研究、诊断技术、治疗方法、预防措施等多个方面，为与会者提供全面了解呼吸感染领域最新进展的平台。