2023年 · 第46卷第04期

下呼吸道感染的病原学诊断一直是临床难题，宏基因组二代测序（mNGS）的广泛应用为临床提供了一种快速、准确的病原学诊断方法。但mNGS检测结果究竟应该如何解读，特别是检测出低序列数病原体时到底有无诊断价值，一直困扰着临床医生。本文从下呼吸道感染mNGS检测出低序列数的定义、发生的原因、确定结果可靠性的方法和如何结合临床正确解读低序列数报告4个方面进行讨论，希望通过全面掌握检测知识来建立正确的临床分析思维，以提高下呼吸道感染mNGS检出低序列数病原体的诊断水平。

除临床表现、病史、影像学外，下呼吸道感染（LRTI）的诊断水平主要依赖于临床微生物学实验室病原学检测能力，但常规培养耗时长，显微镜检的敏感度低，PCR等分子生物学检测方案覆盖的病原类别有限。近年来宏基因组测序（mNGS）技术的应用提高了LRTI的诊断率，从而也出现对常规微生物检测能力不重视的现象。本文对如何适当使用上述检测方法加以评述，并建议在mNGS背景下，进一步加强临床微生物检测能力的建设。

宏基因组二代测序技术（mNGS）是下呼吸道感染病原诊断的重要方法。mNGS报告的解读需要参考标本类型、测序参数，详细结合患者具体情况，收集多种微生物学检测结果，根据治疗效果和疾病转归，进行仔细甄别和判断，并最终做出诊断。mNGS报告的解读也需要我们储备更多的微生物学、测序和生物信息学分析知识，需要我们更加注重团队的力量、在多学科协作诊疗中辨析真相。

近年来，宏基因组二代测序（mNGS）技术在下呼吸道感染（LRTI）病原诊断领域得到了广泛应用，国内临床医师在mNGS的临床应用方面已积累了一定的经验和证据。但mNGS在LRTI病原诊断中的适用场景仍缺乏规范，mNGS报告的临床意义解读也缺乏专业的指导意见。本共识基于mNGS在我国LRTI病原诊断方面的应用实践，梳理mNGS在LRTI应用领域的瓶颈问题，汇总本领域专家意见，明确了mNGS在LRTI病原诊断中的适用场景，为mNGS报告临床意义提供了一条合理可行的解读路径，以期规范mNGS在LRTI中科学合理应用。

新型冠状病毒感染（COVID-19）的住院患者在临床救治过程中容易出现各种并发症，尤其是静脉血栓栓塞症（VTE），一旦发生，会导致患者的非预期死亡风险显著增加。近年来，国际已发布系列相关权威指南及高质量循证医学研究证据，工作组也于近期联合国内外VTE防治、重症救治、循证医学领域等多学科专家，共同制订了《新型冠状病毒感染住院患者血栓预防和抗凝管理指南》。基于此，工作组在指南的基础上对目前临床实践中亟需关注的13个临床问题进行了详细阐述，明确了标准化的操作路径，如：COVID-19住院患者的VTE风险和出血风险评估，不同严重程度的COVID-19住院患者以及合并妊娠、恶性肿瘤、基础疾病或脏器功能不全、服用抗病毒及抗炎药物、血小板减少等特殊人群的VTE预防和抗凝管理，COVID-19患者出院后的VTE预防及抗凝管理，COVID-19患者住院期间并发VTE的抗凝管理，正在进行VTE治疗且合并COVID-19患者的抗凝管理，COVID-19住院患者出血危险因素、临床分型及相应处理等。特别是参照了国际最新指南及研究证据，对于COVID-19住院患者如何准确把握标准预防剂量抗凝和治疗剂量抗凝也给出了明确的实施建议，期望能为医护人员针对COVID-19住院患者的血栓预防和抗凝管理提供标准化的操作流程和实施方案。

囊性纤维化（CF）是高加索人常见的常染色体隐性遗传病之一，中国CF患者罕见，于2018年被列入中国首批罕见病目录。近年来，CF在中国逐步被认识，中国近10年报道的CF患者数超过了之前30年总和的2.5倍，预计总人数超过2万例。针对CF基因修饰的研究进展带来了CF治疗的革新。然而，汗液氯离子测定作为CF的重要诊断依据目前尚未普及，中国CF的诊治亦缺乏规范化的推荐意见，亟待编写相关共识。囊性纤维化诊断与治疗中国专家共识编写组在充分收集意见、查阅文献、多次线下和线上讨论的基础上，形成了囊性纤维化诊治中国专家共识。本共识收集了38个CF相关的核心问题，内容包括发病机制、流行病学、临床特征、诊断、治疗和康复以及患者管理等。最终形成了32条推荐意见。共识使用调整后的推荐分级的评估、制定和评价（GRADE）方法对证据评价和推荐意见进行分级。希望通过本共识，助力提高中国CF的诊断和治疗水平。

目的 通过长期随访探讨无创正压通气（NIPPV）对慢性阻塞性肺疾病-阻塞性睡眠呼吸暂停重叠综合征（OVS）患者全因死亡的影响。 方法 前瞻性纳入OVS患者187例，将之分为NIPPV组和未使用NIPPV组。其中NIPPV组92例，男85例，女7例，年龄47~80（66.5±8.5）岁；未使用NPPV组95例，男89例，女6例，年龄45~79（67.4±7.8）岁。自入组后开始随访，平均随访39（20，51）个月，比较两组患者的全因死亡。 结果 两组患者基线资料比较差异无显著性（均P>0.05），具有可比性。Kaplan-Meier曲线显示两组全因病死率无差异（log rank P=0.229），但未使用NIPPV组心脑血管疾病病死率更高（分别为15.8%、6.5%，P=0.045）。年龄、体重指数、颈围、PaCO2、FEV1、FEV1占预计值%、中重度OSA（AHI>15次/h）、mMRC、CAT、慢阻肺急性加重次数及住院次数，与OVS患者发生死亡相关（P<0.05）。其中，年龄（HR为1.067，95%CI：1.017~1.119，P=0.008）、FEV1（HR为0.378，95%CI：0.176~0.811，P=0.013）以及慢阻肺急性加重次数（HR为1.298，95%CI：1.102~1.530，P=0.002）是OVS患者死亡的独立危险因素。 结论 在常规治疗基础上加用NIPPV可降低OVS患者因心脑血管疾病而死亡的风险；OVS死亡患者的气流受限严重，而OSA程度相对较轻；高龄、低FEV1以及慢阻肺急性加重次数是OVS患者死亡独立危险因素。

目的 分析上海市某结核病定点医院2020—2021年非结核分枝杆菌（NTM）肺病患者的病原学特征、诊断所需时间及其影响因素，为进一步提高NTM肺病诊断效率，精准制定治疗方案提供依据。 方法 依托上海市肺科医院结核病专病数据库，获取2020年1月至2021年12月在本院结核科诊断的NTM病患者及其人口学、临床特征和细菌学数据开展回顾性研究。采用卡方检验、配对样本非参数检验以及logistic回归模型等方法，分析影响NTM肺病细菌学诊断时间的相关因素。 结果 研究共纳入294例细菌学诊断的NTM肺病患者，男147例，女147例，年龄中位数为61（46，69）岁。其中227例（77.2%）患者合并有支气管扩张。细菌学检测结果显示，鸟-胞内分枝杆菌复合群是NTM肺病的主要致病菌（56.1%），其次为堪萨斯（19.0%）和脓肿分枝杆菌（15.3%），而蟾蜍、玛尔摩等分枝杆菌合计占比仅3.1%。对标本类型分析发现，痰液、肺泡灌洗液和穿刺液标本培养阳性率分别为87.4%、80.3%、61.5%。按同一患者配对分析发现，痰液培养的阳性率明显高于涂片检查（87.1%比48.4%，P<0.01）；而痰液和肺泡灌洗液标本NTM培养阳性率的差异无统计学意义（78.7%比77.3%，P>0.05）。有咳嗽或咳痰症状患者，痰液培养阳性的可能性分别提高了4.04（95%CI 1.80~9.05）和2.95（95%CI 1.34~6.52）倍；而女性或合并支气管扩张的患者，肺泡灌洗液培养阳性的可能性分别提高了2.82（95%CI 1.16~6.88）和2.38（95%CI 1.01~5.63）倍。NTM肺病诊断时间的中位数为32（26，42）d。多因素分析结果显示，有咳痰症状（aOR=0.48，95%CI：0.29~0.80）的患者，相较于无咳痰症状患者诊断所需时间更短。以鸟-胞内分枝杆菌肺病作为参照，脓肿分枝杆菌肺病诊断所需时间较短（aOR=0.43，95%CI 0.21~0.88），而少见NTM菌种诊断时间则相对较长（aOR=8.31，95%CI 1.01~68.6）。 结论 上海市某结核病定点医院诊断NTM肺病的主要致病菌为鸟-胞内分枝杆菌复合群，性别、临床症状和支气管扩张等因素影响分枝杆菌培养阳性率。绝大部分本院就诊患者可得到及时的鉴别诊断，其中患者临床症状、NTM菌种等因素与细菌学诊断时间相关。

目的 在小鼠结核病模型中评价抗特发性肺纤维化上市药物吡非尼酮（Pirfenidone，PFD）和临床药物舒非尼酮（SC1011）对肺损伤的保护作用。 方法 建立C57BL/6小鼠结核病模型。1×107 CFU/ml H37Rv菌悬液通过气溶胶感染75只C57BL/6小鼠，随机数字表法分为未处理组（n=9）、异烟肼H+利福平R+吡嗪酰胺Z（HRZ）治疗组（n=22）、PFD+HRZ治疗组（n=22）和SC1011+HRZ治疗组（n=22）。感染6周后开始给药治疗，分别于给药4、8周取各治疗组7只小鼠进行称重、处死、解剖、观察肺脏和脾脏病变；HE染色、Masson染色，评估肺损伤和肺纤维化程度；ELISA法评估治疗4周各治疗组小鼠血清中IFN-γ/TNF-α含量。碱水解法测定肺组织中羟脯氨酸（hydroxyproline，HYP）含量；同时通过CFU计数，评估各治疗组小鼠肺脾内的载菌量及停药12周后脾、肺组织的复发情况。 结果 8周PFD+HRZ治疗组、SC1011+HRZ治疗组、HRZ治疗组肺组织HYP含量分别为（630±58）、（635±17）、（840±70）μg/mg（P<0.05）；8周肺组织Masson染色蓝染区域面积即阳性面积比例分别为16.65%±1.82%、10.01%±2.16%、21.36%±3.21%（F=27.11，P<0.001）；8周HE染色肺损伤评分分别为（5.00±0.50）、（5.00±0.47）、（6.89±0.99）分（F=19.81，P<0.001）。4周ELISA实验结果显示SC1011+HRZ治疗组血清中TNF-α、IFN-γ水平均低于HRZ治疗组（均P<0.05）。PFD+HRZ、SC1011+HRZ治疗组肺损伤程度以及肺纤维化程度均低于HRZ治疗组（均P<0.001）。PFD+HRZ、SC1011+HRZ、HRZ三个治疗组治疗4周小鼠肺组织中活菌数量均低于未处理组［（1.82±0.10）、（1.91±0.05）、（1.79±0.17）比（5.27±0.07）lg（CFU+1）/ml，均P<0.05］，并且各治疗组均在给药8周达到小鼠脾脏无菌化。停药12周后，SC1011+HRZ治疗组的肺部感染复发情况低于HRZ治疗组（3/7比5/7，P>0.05）；SC1011+HRZ治疗组的脾脏感染复发情况低于HRZ治疗组（1/7比5/7，P>0.05）。PFD+HRZ治疗组的肺部感染的复发情况高于HRZ治疗组（6/7比5/7，P>0.05）。 结论 在C57BL/6小鼠结核病模型中，PFD/SC1011与HRZ联用可以减轻肺损伤和降低肺结核继发性纤维化。SC1011与HRZ联用时对MTB的近期治疗效果不显著，但在远期治疗上可能降低其复发率，尤其在降低小鼠脾脏的复发率上作用明显。

目的 探讨结核分枝杆菌（MTB）蛋白Rv0309促进耻垢分枝杆菌（Ms）在巨噬细胞胞内存活的分子调节机制。 方法 以Ms为研究结核分枝杆菌的模型，构建带有对照组pMV261-3*flag空载质粒和实验组pMV261-Rv0309-3*flag质粒的重组Ms并感染RAW264.7细胞。通过计数菌落形成单位（CFU），探索蛋白Rv0309对Ms胞内存活的影响。通过质谱法筛选蛋白Rv0309与宿主相互作用的蛋白，采用免疫共沉淀法（Co-IP）验证宿主蛋白STUB1可与蛋白Rv0309相互作用。敲减RAW264.7细胞STUB1基因后感染Ms，计数CFU，探索STUB1基因敲减后，蛋白Rv0309对Ms胞内存活的影响。敲减RAW264.7细胞STUB1基因后感染Ms，收样后进行Western blot实验，探索STUB1基因敲减后，蛋白Rv0309对巨噬细胞自噬功能的影响。使用GraphPad Prism 8 软件进行统计分析，本实验选择t检验进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。 结果 Western blot显示蛋白Rv0309表达于耻垢分枝杆菌体内并分泌到胞外。感染THP-1巨噬细胞实验在24 h时实验组Ms-Rv0309的CFU高于对照组Ms-pMV261，差异有统计学意义（P<0.05）。感染RAW264.7巨噬细胞实验结果趋势与感染THP-1巨噬细胞相同。免疫共沉淀（Co-IP）结果显示免疫沉淀（IP）：Flag和IP：HA结果中出现对应的Flag和HA条带。敲减STUB1的实验组（siRNA-STUB1组）CFU水平显著高于未敲减STUB1对照组（NC组）CFU；与对照组Ms-pMV261相比，Ms-Rv0309组CFU均显著高于Ms-pMV261组。实验组Ms-Rv0309的LC3Ⅱ条带在对应时间灰度均浅于对照组Ms-pMV261，8 h时结果最显著（LC3Ⅱ/β-actin：0.76±0.05 vs 0.47±0.07），差异有统计学意义（P<0.05）。siRNA-STUB1组LC3Ⅱ条带在对应时间灰度均浅于NC组；对比Ms-pMV261和Ms-Rv0309菌株感染的CFU结果发现，与Ms-pMV261组相比，在对应时间LC3Ⅱ条带灰度Ms-Rv0309组更浅。 结论 MTB蛋白Rv0309能够成功表达于耻垢分枝杆菌并分泌到胞外，可抑制巨噬细胞的自噬过程。蛋白Rv0309与宿主蛋白STUB1相互作用，抑制巨噬细胞自噬促进Ms胞内存活。

前瞻性研究2020年10月至2022年3月因自发性气胸或巨型肺大疱就诊于日照市中医医院行内科胸腔镜介入治疗、术后经胸腔闭式引流3 d仍持续漏气且行胸部CT提示肺复张不全或术后持续漏气经体位选择结合凝血酶胸腔注入（简称“体位加1.0”）干预失败，应用体位选择联合自体血（100 ml）及凝血酶（5 000 U）胸腔注入（简称“体位加2.0”）治疗的17例患者资料。“体位加2.0”干预的成功率为16/17，复发率为3/17，4例患者出现发热，4例出现胸腔积液，1例发生脓胸，余无其他不良反应。本研究显示，对于内科胸腔镜治疗大疱性肺-胸膜疾病术后持续漏气并肺复张不全或“体位加1.0”干预失败者，“体位加2.0”干预安全、有效，且操作简单。

本文报道1例33岁男性患者，因“活动后呼吸困难3年，加重15 d”入院，既往存在膜性肾病，未规范抗凝治疗，CTEPH急性加重出现急性呼吸衰竭。给予气管插管机械通气，阿替普酶溶栓和肝素充分抗凝治疗，病情仍进行性加重，血流动力学恶化，行VA-ECMO抢救治疗，患者无法脱离ECMO，并出现了肺部感染、右肺出血、高胆红素血症、凝血功能障碍等合并症，经多学科讨论认为患者病情危重，合并多器官功能衰竭，无法耐受肺动脉血栓内膜剥脱（PEA）手术，入院第2天行抢救性球囊肺动脉成形术（BPA）治疗，术中测量肺动脉压力98/40（59）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），肺动脉造影示主肺动脉扩张，右肺下叶肺动脉完全闭塞，右肺上叶、中叶肺动脉和左肺动脉分支可见多发狭窄，对右肺中叶、右肺上叶和左肺下叶各段肺动脉共9支血管进行了BPA治疗。入院第6天撤离VA-ECMO，入院第41天撤离呼吸机，入院第72天出院。提示抢救性BPA是不能行PEA的重症CTEPH患者的有效治疗策略。

卡介苗是目前世界上唯一获准使用的用于预防结核病的疫苗，目标人群为婴幼儿，但是其保护时效是有限的。有研究证明，再次接种卡介苗可对成人结核病起保护作用；同时，通过训练免疫，卡介苗还可诱导产生非特异性免疫，对其他呼吸道疾病以及一些慢性病有积极的效果，尤其是针对新型冠状病毒感染（COVID-19）的免疫效果。目前，COVID-19的流行还未得到有效遏制，越来越多的研究证明卡介苗对预防COVID-19有积极效果，是否可以将卡介苗作为预防措施值得思考。世界卫生组织以及中国相关部门并没有提出支持卡介苗复种的相应政策，随着卡介苗的免疫作用越来越多的发现，对高危人群的选择性再次接种卡介苗以及是否可以将其更广泛的应用引起了激烈讨论。本文就卡介苗的特异性免疫和非特异性免疫作用对结核及非结核疾病的研究进展作一综述。

阻塞性睡眠呼吸暂停是与睡眠相关的缺氧/复氧综合征，可导致心脑血管、糖脂代谢、神经系统等多种疾病，甚至造成多脏器损害，严重威胁人类身体健康。自噬是真核细胞依赖溶酶体途径降解异常蛋白质和细胞器、维持细胞内环境稳态并实现自我更新的过程。许多研究发现阻塞性睡眠暂停引起心肌、海马、肾脏等多器官损伤，其机制可能与自噬有关。

肺癌是恶性肿瘤中最常见的一种，其发病率和病死率居高不下。目前肺癌的传统治疗手段包括手术切除、放射治疗、化学治疗，靶向治疗、免疫治疗也日渐成熟。现代诊疗模式趋于多学科、个体化及全身治疗联合局部治疗。近年来光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）以微创性、高选择性、低毒性、可重复利用等特点成为一种新兴的癌症治疗方式，在泌尿系统、消化系统、呼吸系统均有良好的适用性。PDT利用其光化学反应在早期气道恶性肿瘤根治性治疗及晚期气道肿瘤姑息性治疗中有良好的成效。但越来越多人关注PDT的联合治疗模式，如联合手术可减轻瘤负荷或消除潜在病灶；联合放疗可减少接受的辐射总量并改善疗效；联合化疗实现局部与全身抗癌结合；联合靶向治疗增强抗癌药物的靶向性；联合免疫治疗增强抗肿瘤免疫等。本文关注PDT作为综合治疗的一部分在肺癌治疗中的临床应用及进展，以期为传统治疗效果不佳的患者提供一种新的治疗手段。

难治性慢性咳嗽患者往往需要接受繁多的检查和经验性治疗，且治疗后患者症状仍易反复，常出现社会、心理问题。近年来，难治性慢性咳嗽的诊治受到了学者的广泛关注。神经调节剂可用于治疗难治性慢性咳嗽，但受到药物不良反应和有效性的限制，新型靶向药物又尚处于研发阶段。因此，非药物治疗方法逐渐受到关注，其疗效也在一些研究中得到证实。本文总结了难治性慢性咳嗽非药物治疗的相关术语描述、作用机制、组成内容、实施方法、效果评价以及未来研究方向，以期为难治性慢性咳嗽的综合诊治提供新的临床思路。

一次性使用支气管镜（SUFB）因其各种优点近年来越来越受到关注。相较于传统的可重复使用支气管镜，SUFB能够消除可重复使用支气管镜相关的感染风险。以往SUFB多用于重症监护病房或围手术期环境中，在国内尚未广泛应用，为使国内呼吸科介入医生更好地认识这一技术，本文结合现有相关研究报道，阐述了SUFB的发展过程、结构与性能、优势与应用场景、劣势与局限性。