2023年 · 第46卷第03期

耐多药和利福平耐药结核病的流行情况依然严峻，贝达喹啉是治疗该病的核心药物之一，可以提高治疗成功率和降低病死率。该药在组成全口服短程治疗方案、与其他抗结核新药联合使用、特殊人群中的使用等方面具有很好的应用前景，但目前仍处于探索阶段。本专题探讨贝达喹啉的临床应用现状和展望，旨在为医务工作者提供借鉴。

咳嗽是新型冠状病毒 SARS-CoV-2感染急性期的常见症状，部分患者可发展为持续性咳嗽（亚急性咳嗽甚至慢性咳嗽），严重影响生活质量。目前，新型冠状病毒的奥密克戎变异株感染在中国仍然十分普遍，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组与国家呼吸医学中心组织相关专家制定了本共识，共识的主要内容包括以下5个部分：流行病学与发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗和展望，以期及时指导广大临床医生规范诊治新型冠状病毒感染相关咳嗽。

目的 前瞻性观察含贝达喹啉方案治疗耐多药和利福平耐药肺结核（MDR/RR-PTB）患者体内贝达喹啉血药浓度情况，并探索疗效和不良反应与血药浓度的相关性。 方法 选择2019年9月至2021年8月在重庆市公共卫生医疗救治中心住院，并使用含贝达喹啉方案治疗的37例MDR/RR-PTB患者，其中男23例，女14例，年龄15~60岁。采用超高效液相色谱质谱联用技术测定贝达喹啉血药浓度。观察患者体内贝达喹啉血药浓度情况，并对患者近期疗效、不良反应的发生情况与血药浓度的相关性进行分析。贝达喹啉血药浓度最佳截断值采用受试者工作特征曲线进行分析，并应用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。 结果 37例患者服药后2 h（C2 h）、6 h（C6 h）、下次服药前（C24 h）的贝达喹啉血药浓度分别为0.01~6.52、0.88~7.60、0.11~4.14 mg/L。C6 h显著高于C2 h和C24 h，差异均有统计学意义（P<0.05）。37例患者中，30例痰结核菌培养转阴成功、1例转阴失败，3例因QTcF≥500 ms停药、3例失访，痰结核菌培养首次转阴时间2~12（6.00±2.79）周，12周痰结核菌培养转阴率为94.60%。C24 h与痰结核菌培养首次转阴时间、C6 h与病灶改善和其他不良反应（除QT间期）情况呈正相关（P<0.05）。C24 h与影像学改善和不良反应、C6 h与QT间期情况不相关（P>0.05），但高C24 h组病灶改善（显著吸收+吸收）和空洞改善（闭合+缩小）、不良反应的比例均多于低C24 h组；高C6 h组整体QTcF值高于低C6 h组、发生QT间期延长的患者亦多于低C6 h组。 结论 应用贝达喹啉治疗西南地区MDR/RR-PTB患者的总体治疗效果和安全性较好，当贝达喹啉C24 h>0.78 mg/L时，患者首次转阴时间可能更短；贝达喹啉C6 h>2.85 mg/L时，可能更有利于病灶吸收、但同时不良反应发生率可能更高。并且随着血药浓度增加，患者可能存在治疗效果更好、不良反应更多的趋势。

目的 分析原发性肺淋巴上皮瘤样癌（PPLELC）的临床特点、治疗及预后。 方法 回顾性分析2014年1月至2021年7月在南京医科大学第一附属医院经病理确诊的18例PPLELC患者的临床资料，其中男10例，女8例，年龄48~74（56.4±6.3）岁，对其临床症状、实验室检查结果、影像学特征、治疗和转归进行综合分析。 结果 18例患者中2例有吸烟史。多数患者无明显临床症状，部分表现为咳嗽（4/18）、胸闷（2/18）或胸痛（1/18）。血肿瘤标志物CEA多正常，部分患者NSE（7/16）或CYFRA21-1（4/16）升高。18例患者TNM分期以Ⅰ期（12/18）为主，病灶皆为单发，多位于右肺（10/18），周围型（13/16）常见，可伴有分叶（9/16）或空洞（2/16）。6例患者行PET/CT检查，SUV最大值为（8.15±3.08），MTV值为（6.85±4.95）cm3。10例患者行驱动基因检测，其中6例行间变性淋巴瘤激酶（ALK）检测，仅1例（1/6）ALK突变阳性。手术切除或手术联合化疗、免疫治疗是其主要治疗方式。至随访截止时间，18例患者平均生存时间（26.0±12.7）个月，仅1例死亡（生存时间为24个月），研究队列未达到中位总生存期（OS），2年OS率为87.5%。 结论 PPLELC以右肺多见，周围型为主，驱动基因突变发生率低，PET/CT有助于早期诊断，多数病例发现时处于早期，手术切除或手术联合多模式治疗是其主要治疗方式。

目的 探索尼达尼布对我国特发性肺纤维化（IPF）患者的长期安全性和有效性。 方法 已完成INPULSIS研究并且符合后续延长期研究（INPULSIS-ON）纳入标准的IPF患者，经过4~12周洗脱期后入组本研究。将患者分为继续治疗组（INPULSIS研究中尼达尼布组）和初始治疗组（INPULSIS研究中安慰剂组），分别给予尼达尼布150或100 mg，2次/d。连续随访时间192周，观察尼达尼布在我国患者中的长期安全性。 结果 75例完成INPULSIS研究的我国IPF患者中，68例（68/75，90.7%）符合INPULSIS-ON研究的入组标准，其中继续治疗组39例，初始治疗组29例。所有患者均出现至少1次不良事件，继续治疗组32例（32/39，82.1%）和初始治疗组22例（22/29，75.9%）出现了重度不良事件和严重不良事件。所有不良事件中，腹泻最常见（48.7%比69.0%），其次是肺部感染（35.9%比51.7%）、鼻咽炎（41.0%比27.6%）及上呼吸道感染（33.3%比27.6%）。呼吸衰竭（10.3%比0）和IPF进展（7.7%比13.8%）是患者永久停用尼达尼布的主要不良事件。随访192周期间，患者的校正用力肺活量（FVC）年下降率平均88.08 ml/年：继续治疗组为93.99 ml/年，初始治疗组为79.99 ml/年。14例（14/68，20.6%）患者出现了至少1次IPF急性加重。 结论 我国IPF患者长期接受尼达尼布治疗的耐受性良好，安全性可控，与INPULSIS延长期的整体研究人群结果相比，并未发现新的安全性问题。

目的 探讨肺移植治疗终末期特发性肺纤维化合并扁平胸的临床特点及供受体匹配的研究进展。 方法 患者女，40岁，以“间断咳嗽伴胸闷、气短2年，加重1个月”入院。38岁时被诊断为特发性肺纤维化，随着病情进展肺活量逐渐下降，胸廓逐渐扁平、膈肌逐渐上抬。回顾性分析其临床资料并进行文献复习。以“肺移植”和“扁平胸”为检索词检索中国知网及万方医学网中文文献数据库；以“lung transplantation”及“flat chest””为检索词检索PubMed数据库，检索时间截止到2022年7月。 结果 2021年7月26日顺利为患者完成了同种异体序贯式双肺移植，术后分别于18、38 h成功撤除体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）和呼吸机，术后2周顺利出院。移植后患者胸壁扁平情况逐渐改善。目前肺移植术后1年，随访病情良好。检索到相关英文文献9篇，除外1篇综述文章外，其中5篇患者资料相对完善，共43例，男性22例，女性21例，年龄范围24~58岁；活体双侧肺叶移植11例，尸体双肺移植14例，尸体单肺移植18例。另外，尚有3篇文献对肺移植合并扁平胸患者进行初步探讨分析，未明确患者资料信息。 结论 对于终末期限制性肺疾病合并获得性扁平胸同时接受肺移植的患者，可适当选择稍大的供肺；同时围术期进行强化肺康复运动训练，有助于逆转平胸、提高移植后肺功能。

不同低氧方式和低氧程度对机体的影响不同，为探讨急性间歇低氧暴露对健康受试者心肺功能的影响，开展了本前瞻、随机、交叉对照性研究。10名健康受试者分别随机暴露于急性间歇低氧、急性持续低氧、常氧，监测心肺功能指标（心率、血压、最低血氧饱和度以及肺功能）的变化，并在干预结束后再次测定肺功能和夜间睡眠呼吸监测。研究结果提示，一定强度急性间歇低氧暴露对人体心肺功能无明显不良影响，安全性良好。

目的 探讨肺通气功能参数第1秒用力呼气容积（FEV1）和用力肺活量（FVC）正常范围时，流量-容积（flow-volume，F-V）曲线图形判读与疾病的相关性。 方法 收集2021年1月在南京医科大学第一附属医院肺功能室使用德国耶格公司Master Screen IOS脉冲震荡肺功能仪进行肺功能检查的650例受检者肺功能报告，选取FEV1和FVC正常范围的受检者进行回顾性分析，纳入呼气相图形分别表现为标准、小平台和锯齿三组图形共363例，其中标准组254例、呼气小平台组（平台组）95例、呼气锯齿组（锯齿组）14例，完善其基本资料、临床资料和肺功能结果。采用多元Logistic回归分析F-V曲线异常与疾病相关性。 结果 锯齿组体重及体重指数（BMI）明显高于标准组、平台组［体重分别为（76±32）、（66±11）和（65±10）kg，P=0.004；BMI分别为（27.5±9.9）、（24.1±3.2）、（23.9±2.7）kg/m2，P=0.003］。平台组上消化道疾病（OR=2.673，P<0.001）及咽喉部疾病（OR=4.738，P=0.008）与呼气小平台呈正相关；锯齿组鼾症、OSAHS（OR=26.111，P<0.001）及咽喉部疾病（OR=45.754，P<0.001）与呼气锯齿呈正相关。 结论 肺通气功能参数FEV1和FVC正常范围的受试者中，呼气相小平台的出现与上消化道疾病及咽喉部疾病相关。而呼气相锯齿的出现与鼾症、OSAHS及咽喉部疾病相关。结合F-V曲线图形和肺通气功能参数进行肺功能解读有利于人群健康筛查。

先天性肺囊性腺瘤样畸形是一种累及胎儿支气管树的罕见的支气管肺发育异常疾病，青少年及成年人罕见。由于非儿科医师对此病认识较少，经验缺乏，此病易被误诊误治。本文通过报道武汉市肺科医院收治的被误诊为肺结核的5例先天性肺囊性腺瘤样畸形患者的病例资料，分析其临床特征、治疗及误诊原因，以提高非儿科医师对先天性肺囊性腺瘤样畸形的诊治能力。

普通变异性免疫缺陷病（common variable immune deficiency，CVID）是最常见的原发性免疫缺陷病，其特征是血清免疫球蛋白水平降低和B细胞功能障碍，儿童和成人均可发病。淋巴细胞间质性肺炎（LIP）较罕见，其特征是肺间质被大量淋巴细胞浸润，与多种全身性疾病密切相关，如HIV、EB病毒感染、自身免疫性疾病和各种免疫缺陷状态，包括CVID。以往文献中关于这两种疾病的发病机制、诊断及治疗效果的数据较少，本文报道1例CVID伴LIP患者资料，由于反复感染，肝脾肿大，IgG、IgA、IgM均降低，未发现其他导致低丙种球蛋白血症的原因，结合患者基因检测及肺活检病理结果，最终诊断为普通变异性免疫缺陷病伴淋巴细胞间质性肺炎。根据血液学检查的初始免疫球蛋白结果，给予免疫球蛋白治疗半年，未再出现感染症状，门诊随访至今病情稳定。

IgG4-相关性疾病（IgG4-related disease，IgG4-RD）是一大类以淋巴细胞、浆细胞浸润为主的慢性炎症和病变部位纤维化为特征的系统性疾病，呼吸系统受累并不少见，但其临床表现并无特异性且异质性很大，易与其他呼吸系统疾病混淆。本文报道1例以长达7年的重度哮喘为主要表现患者，伴有重度过敏性鼻炎、外周血嗜酸性粒细胞增多、血清总IgE及IgG4均明显升高；最终经颌下腺及颈部淋巴结活检确诊IgG4-RD，经口服激素和免疫抑制剂后控制病情。

患者男，28岁，2008年诊断为“肺结核”，2015年诊断为“耐药肺结核”，间断抗结核治疗至2018年，病情稳定停药。2019年9月耐药肺结核复发，治疗期间因肝功能异常等药物不良反应，调整相关抗结核方案，病情控制一般，2020年6月于我院调整并加强抗结核治疗，期间因反复出现黄疸、持续白细胞升高，行骨髓穿刺及BCR-ABL融合基因、高胆红素血症易感基因检测，诊断为慢性粒细胞白血病慢性期和Gilbert综合征，给予酪氨酸激酶抑制剂及保肝辅助治疗，现患者耐药肺结核临床治愈停药，慢性粒细胞白血病控制良好，伴有轻度黄疸。本文对耐药肺结核合并慢性粒细胞白血病、Gilbert综合征这一罕见病例进行了相关总结，指导临床提高对该病的认识。

耐药性结核病已逐渐成为全球性公共卫生问题并引起全世界广泛重视。贝达喹啉作为一种新型抗结核药物，对耐药性结核病具有显著的治疗效果。然而，自2014年德国报告了首例贝达喹啉耐药患者后，其耐药情况逐渐增多。本文综述了贝达喹啉的抗菌特性、作用机制和耐药性分子机制，并探讨如何避免贝达喹啉耐药性的发生、延缓贝达喹啉耐药性的进展。

耐多药结核病的治疗面临诸多挑战，抗结核药物贝达喹啉和德拉马尼作为近50年出现的具有新作用机制的药物，为耐多药结核病患者治疗提供了新的选择。相关研究表明，这两种药物可导致心电图QT间期延长。本文旨在通过对两种抗结核新药对于QT间期延长机制、单药应用和多药联用下的适应证、禁忌证及注意事项进行综述，以期为临床使用贝达喹啉和德拉马尼治疗耐多药结核病提供参考。

结核病是一种严重危害人类健康的慢性传染性疾病。目前，在结核病诊断、抗结核药物代谢、监测抗结核药物不良反应以及治疗效果的考核与判断等方面还存在着不足之处。代谢组学可提供细胞和代谢过程中的下游产物及特定组织或器官健康/疾病状况等关键信息，在药物研发、疾病诊断、药物代谢、药物不良反应以及治疗效果的监测等方面具有重要价值。近年研究表明，应用尿液代谢组学对结核代谢生物标志物进行研究，不仅能区分结核病与潜伏结核感染还能用于鉴别肺结核病与其他肺部疾病，为结核病的诊断提供重要依据。应用尿液代谢组学研究抗结核药物的代谢以及不良反应发生机制，为研发新药、监测药物不良反应等提供重要手段。此外，尿液代谢组学分析对于判断结核病的程度及其治疗转归等也具有重要意义。本文就尿液代谢组学在结核病诊断、抗结核药物代谢、监测抗结核药物不良反应及治疗效果的考核与判断等方面进行综述。

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是常见的睡眠呼吸疾病，持续气道正压是一线治疗方法，但患者依从性并不高。植入式舌下神经电刺激已成为中、重度OSA患者的重要替代治疗，对于选择适当的患者效果确切。颈袢刺激是近年提出用来治疗OSA的新方法，通过增强对咽气道尾侧牵拉和胸骨甲状肌收缩而起到稳定上气道的作用；与舌下神经刺激联合使用时，效果更佳。

嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）是一种累及多个系统的罕见自身免疫性疾病。近年来，EGPA治疗及患者管理逐渐规范，特别是针对EGPA的生物制剂疗效有了突飞猛进的进展。本文将近期EGPA生物制剂研究进行总结归纳，结合最新指南，对EGPA治疗中的适应证、注意事项及不良反应进行综述，旨在帮助临床医师为EGPA患者提供更规范的治疗。