2023年 · 第46卷第05期

世界卫生组织警告，新型冠状病毒感染（COVID⁃19）疫情仍不稳定。在对患者的救治过程中，存在临床医生对免疫治疗药物不熟悉、特殊人群（如吞咽困难、严重肾功能不全的患者等）用药以及药物的可及性等问题，部分药物存在超说明书用药现象。本期“诊疗方案”栏目发布《新型冠状病毒感染主要治疗药物超说明书应用专家共识》，编写组组织多学科专家，基于循证医学证据，参照Micromedex的Thomson有效性等级、推荐等级及证据强度分类，通过共识会议最终形成10条超说明书用药推荐意见，其中超说明书改变剂型给药3条，超适应证给药5条，超适用人群给药2条，旨在为临床医生提供合理用药依据并为药学部门管理提供参考。该共识先行以预发表的形式于今年2月22日在线出版。

2022年底至2023年初广州地区新型冠状病毒感染住院患者的毒株主要为奥密克戎BA.5.2（91.4%），合并感染除了常见的院内感染病原体（如肺炎克雷伯菌），特别需关注曲霉感染。奥密克戎株感染可引起病毒性脓毒症，导致预后更差。重症新型冠状病毒感染不等于重症肺炎，临床上需综合考虑肺部影像和其他系统的情况。合并新型冠状病毒感染的糖尿病患者并没有从糖皮质激素治疗中获益，这些患者使用糖皮质激素需要慎重。

新型冠状病毒感染（COVID-19）救治过程中存在对免疫治疗药物不熟悉、特殊人群（如吞咽困难、严重肾功能不全的患者等）用药以及药物的可及性等问题，部分药物存在超说明书用药的现象。为此，“新型冠状病毒感染主要治疗药物超说明书应用专家共识”编写组组织多学科专家，基于循证医学证据，参照Micromedex的Thomson有效性等级、推荐等级及证据强度分类，通过共识会议最终形成10条超说明书用药推荐意见，其中超说明书改变剂型给药3条，超适应证给药5条，超适用人群给药2条，旨在为临床医生提供合理用药依据并为药学部门管理提供参考。

目的 评价高危肺血栓栓塞症患者在机械通气下的动脉血二氧化碳分压（PaCO2）变化。 方法 回顾性分析2012年1月1日至2022年5月1日北京协和医院行静脉溶栓治疗的高危肺栓塞患者49例，其中男19例，女30例，年龄（57.8±14.5）岁。根据是否行有创机械通气分为机械通气组22例及自主呼吸组27例，比较两组患者自主呼吸状态下PaCO2水平，比较机械通气组患者插管前、后及溶栓后PaCO2变化，比较两组患者的14 d全因病死率。 结果 两组患者插管前PaCO2均低于正常，差异无统计学意义。溶栓后两组患者PaCO2均恢复至正常范围。机械通气组患者插管后11~147 min出现PaCO2升高，溶栓后PaCO2基本恢复正常，插管前、后及溶栓前、后PaCO2差异有统计学意义。机械通气组患者14 d病死率为54.5%（12/22），而自主呼吸组患者全部存活。 结论 机械控制通气情况下，急性高危肺栓塞患者可表现为高碳酸血症，溶栓治疗成功后PaCO2恢复正常。对于机械通气患者，若出现突发低氧血症伴高碳酸血症，应警惕高危肺栓塞的可能性。

目的 研究纤维素性纵隔炎（FM）合并肺动脉高压（PH）的临床及影像学特征。 方法 回顾性收集2015年9月至2022年6月确诊为FM的13例患者，其中男4例，女9例，年龄28~82（64.08±14.37）岁，全部行右心导管检查，确诊合并PH的患者（FM-PH组）与不合并PH的患者（FM组）分别采用独立样本t检验、Mann-Whitney U秩和检验及Fisher精确检验比较两组的一般资料、临床症状、实验室检查结果、心功能指标及CT肺动脉造影（CTPA）表现。 结果 FM-PH组与FM组相比，FM-PH组患者多存在外周水肿、PaO2下降，肺动脉内径增宽，右心室内径、右心室/左心室横径增大，三尖瓣反流速率及估测肺动脉收缩压升高，差异均有统计学意义（均P<0.05）；BNP与三尖瓣环收缩期位移差异无统计学意义（P>0.05）。6例FM-PH患者中，5例为毛细血管前PH，1例为混合性PH，除FM-PH组患者肺血管阻力明显高于FM组（P<0.05）外，心排血量、混合静脉血氧饱和度及肺毛细血管楔压在两组间差异均无统计学意义。患者CT肺血管造影的表现为肺动、静脉狭窄，FM-PH组更多表现为肺动脉及肺静脉重度狭窄（P<0.05）以及肺静脉多支受累（P<0.05）。 结论 FM合并PH的临床表现与肺动脉、肺静脉、气道的受累程度不同相关，需结合临床表现、心脏超声、右心导管与影像学等多参数进行疑诊与评估。

目的 探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者非快速动眼2（NREM2）期睡眠纺锤波密度（SSD）及其对记忆功能的影响。 方法 前瞻性收集苏州大学附属第二医院2021年1—12月因打鼾接受多导睡眠监测（PSG）检查的患者，最终纳入119例男性患者，年龄23~60（37.4±7.3）岁，根据呼吸暂停低通气指数（AHI）将受试者分为对照组（AHI<15次/h）59例和OSAHS组（AHI≥15次/h）60例，收集其基本信息、一般临床资料及PSG参数。记忆功能评分采用逻辑记忆测试（LMT）、数字次序测试（DOT）和CANTAB测试中的图形认知记忆（PRM）、空间识别记忆（SRM）、空间工作记忆（SWM）。人工计数NREM2期C3、C4导联睡眠纺锤波个数，计算SSD。比较上述指标及NREM2期SSD在两组之间的差异，并通过Shapiro-Wilk方法、Chi-Squared检验、Spearman相关分析、logistic回归分析探讨OSAHS患者各项记忆评分的影响因素。 结果 与对照组相比，OSAHS组NREM3期比例、最低血氧饱和度、NREM2期左侧中央区SSD（N2-C3 SSD）、NREM2期右侧中央区SSD（N2-C4 SSD）更低（均P<0.05）；BMI、睡眠NREM1期比例、氧减指数、血氧饱和度<90% 时间占总睡眠时间百分比（TS90）、呼吸暂停最长时间、呼吸相关微觉醒指数更高（均P<0.05）。与对照组相比，OSAHS组表现为LMT即刻评分更低，PRM即刻选择时间、SRM总时间、PRM延迟选择时间更长，提示OSAHS组的即刻逻辑记忆、即刻视觉记忆、空间识别记忆、延迟视觉记忆更差（均P<0.05）。多元logistic逐步回归显示：受教育年限（OR=0.744，95%CI 0.565~0.979，P=0.035）、呼吸暂停最长时间（OR=0.946，95%CI 0.898~0.997，P=0.038）、N2-C3 SSD（OR=0.328，95%CI 0.207~0.618，P=0.012）、N2-C4 SSD（OR=0.339，95%CI 0.218~0.527，P=0.017）是即刻视觉记忆的独立影响因素；AHI（OR=1.449，95%CI 1.057~1.985，P=0.021）、N2-C3 SSD（OR=0.377，95%CI 0.246~0.549，P=0.009）、N2-C4 SSD（OR=0.400，95%CI 0.267~0.600，P=0.010）是延迟视觉记忆的独立影响因素。 结论 SSD减低与中重度OSAHS患者记忆功能受损相关，表现在即刻视觉记忆及延迟视觉记忆受损，提示NREM2期SSD的改变可作为评估OSAHS认知功能障碍的脑电图生物标志物。

目的 探讨“两孔法”胸腔镜胸膜剥脱术对Ⅲ期结核性脓胸患者的临床疗效及其对胸廓形态恢复的影响。 方法 本研究属于单中心回顾性研究，收集2017年6月至2021年4月在成都市公共卫生临床医疗中心胸外科接受胸腔镜胸膜剥脱术的Ⅲ期结核性脓胸患者49例，其中男性38例，女性11例，年龄13~60（27.5±10.4）岁，分析其临床特征及围手术期相关资料，探究其安全性及可行性，利用CT自带软件分别测量患者术前、术后隆突及剑突层面胸廓周长，将术前、术后胸廓周长通过配对样本t检验的方法对比分析术后患者胸廓塌陷恢复情况。 结果 49例患者手术时间（186±61）min，术中出血量（366±267）ml，围手术期8例（16.33%）患者出现术后并发症，主要为术后肺持续漏气及肺部感染等，术后随访期间无脓胸复发及结核播散。术前经隆突层面胸廓周长为（655±54）mm，经剑突层面胸廓周长为（720±69）mm，术后随访12~36个月，与术前胸廓周长相比，术后第1个月，经隆突层面及剑突层面胸廓周长分别为（658±50）和（724±66）mm，差异均无统计学意义（P=0.173、P=0.057）。术后第3、6、12个月经隆突层面胸廓周长分别为（666±51）、（667±47）和（671±47）mm，均较术前明显增大（均P<0.05）。术后第3、6、12个月，经剑突层面测量胸廓周长分别为（730±65）、（733±63）和（735±63）mm，均较术前明显增大（均P<0.05）。术后第6个月患者年龄<20岁及FEV1占预计值%<80%者隆突平面胸廓周长改善差异有统计学意义（P=0.015、P=0.003），胸膜增厚≥8 mm者较<8 mm者隆突平面胸廓周长有所改善，但差异无统计学意义（P=0.070）。 结论 对于部分Ⅲ期结核性脓胸患者，胸腔镜下胸膜剥脱术安全、可行，并可明显恢复患者胸廓周长，改善患者胸廓塌陷，临床疗效显著。“两孔法”的胸腔镜技术理念具有创伤小、手术视野广、操作空间大，技术容易掌握等优点，值得进一步探索其临床应用价值。

目的 分析流感后社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）感染病例的分子流行病学及临床特征。 方法 回顾性分析2014—2022年6例流感后CA-MRSA肺炎的病例，分离培养6株CA-MRSA，进行3种分子流行病学分型（SCCmec分型、MLST分型及spa分型）、检测其毒力因子并进行药物敏感性实验；总结病例临床特征及诊疗过程。 结果 6株CA-MRSA中ST59-t437-Ⅳ型为主要分型（2/6）；杀白细胞素（PVL）检出5例，溶血素α（HLAα）及酚溶性调节蛋白α（PSMα）检出6例。6例患者中5例为重症肺炎；治疗上，4例接受过抗病毒治疗，5例重症肺炎患者均首选万古霉素抗感染治疗且病情好转出院。 结论 流感后的CA-MRSA分子分型及携带的毒力因子多样；流感后继发CA-MRSA感染更常见于年轻、既往无基础疾病人群，可引起重症肺炎。流感后合并重症肺炎患者需要及时送病原学检测明确是否为CA-MRSA感染，给予抗流感病毒及抗CA-MRSA感染治疗。

目的 探讨脑脊液结核分枝杆菌游离核酸（Cf-TB）检测方法对结核性脑膜炎的早期诊断价值。 方法 前瞻性纳入2019年9月至2022年3月于首都医科大学附属北京胸科医院结核科、北京朝阳医院神经内科、解放军263医院神经内科就诊的疑诊为脑膜炎的患者189例，其中男性116例，女性73例，年龄7~85（38.5±19.1）岁。留取患者脑脊液标本分别进行Cf-TB检测、结核菌培养和利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术（Xpert MTB/RIF）检测，探讨不同检测方法对结核性脑膜炎的诊断价值。应用SPSS 20.0软件进行数据统计分析，以P<0.05差异有统计学意义。 结果 189例患者中，TBM组患者127例，非TBM组患者62例。Cf-TB检测的敏感度为50.4%（95%CI 41.4%~59.3%），特异度为100%（95%CI 92.7%~100%），阳性预测值为100%（95%CI 92.9%~100%），阴性预测值为49.6%（95%CI 40.6%~58.6%）。在以临床诊断为金标准时，Cf-TB检测的敏感度为50.4%（64/127），显著高于结核菌培养（8.7%，11/127）和Xpert MTB/RIF检测（15.7%，20/127），差异均有统计学意义（均P<0.001）。在以病原学检测方法为金标准时，Cf-TB检测的敏感度为72.7 %（24/33），显著高于结核菌培养［33.3%（11/33），χ2=10.28，P=0.001］而与Xpert MTB/RIF检测相似（60.6%（20/33），χ2=1.091，P=0.296）。 结论 脑脊液Cf-TB检测敏感度高于脑脊液结核菌培养和Xpert MTB/RIF检测，可以为TBM的早期、快速诊断提供可靠的证据支持。

患者男性，28岁，入院前4年反复发热、咳嗽、咳痰，多次胸部CT检查提示实变为主，伴渗出、少量胸腔积液，每次治疗后病灶明显吸收，但半年内类似症状再发，胸部CT出现新的实变，每年于外院以肺结核、肺部感染住院诊疗2~3次，接受抗结核、抗感染等对症支持治疗后，上述症状能够缓解，但仍反复，最终通过全基因组测序，发现该患者位于X染色体上的CYBB发生IVS7/DC7位点突变，明确诊断为慢性肉芽肿病。

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成和肺栓塞，是第三大最常见的心血管疾病。无诱因VTE常常是恶性肿瘤的首发表现，有研究表明，高达10%的无诱因VTE患者在确诊后1年内发现恶性肿瘤。对无诱因VTE患者进行肿瘤筛查，使潜在肿瘤患者得到早期诊断、早期治疗，理论上可降低肿瘤相关患病率和病死率。本文就VTE患者潜在肿瘤的流行病学、目前筛查策略的循证医学研究、肿瘤的危险因素及风险评估模型等进行综述。

马尔尼菲篮状菌病（TSM）是流行于东南亚及我国南方地区的一种机会性深部真菌病，好发于HIV阳性、抗IFN-γ自身抗体阳性等有免疫缺陷的宿主，常同时合并结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、细菌、真菌、病毒等机会性感染。不同免疫状态TSM合并机会性感染的临床特征和病原体谱有所差异，临床误诊漏诊及病死率高。本文对TSM合并机会性感染的临床特征进行综述，提高临床诊治水平。

气道支架置入是治疗中央气道狭窄的有效手段，可快速缓解患者气促症状，改善患者生活质量，但是其远期并发症常见，如支架相关性呼吸道感染、支架移位、肉芽生长等，目前临床医师对支架相关性呼吸道感染关注不足，本文就支架相关性呼吸道感染的诊断、类型及防治等方面进行综述，以期提高临床医师对本病的重视。

黏膜相关恒定T细胞（MAIT细胞）是一类固有免疫样T细胞，在人体内分布广泛。感染过程中，微生物合成的维生素B代谢物等抗原被主要组织相容性复合物样分子1（MR1）提呈给MAIT细胞，MAIT细胞活化后通过释放细胞因子和细胞毒性分子而发挥抗菌、抗病毒、抗癌和组织修复作用。动物和体外研究发现活动性结核病患者外周血中MAIT 细胞数量减少，而且呈现功能耗竭表型，MAIT细胞被结核分枝杆菌抗原激活后通过炎性细胞因子如肿瘤坏死因子α、γ干扰素和细胞毒性分子如颗粒酶B（granzyme B）来发挥抗结核作用，这一作用依赖于MR1，同时依赖于细胞因子的调控。此外，MAIT细胞还可以作为天然性免疫和获得性免疫之间的桥梁，启动常规T细胞应答。目前对靶向MAIT细胞的疫苗和治疗药物也进行了相关实验研究，在结核病预防和控制方面表现出巨大潜力。本文对MAIT细胞的发现及分群、发育和激活、在抗结核分枝杆菌感染中的作用以及在结核病预防和治疗中的应用进行综述，以期为结核病预防和治疗提供新的免疫学靶点。

正五聚蛋白3属于正五聚蛋白家族成员之一，是一种急性时相蛋白，由多种类型细胞合成并储存在细胞内。在微生物入侵及发生炎症反应时，PTX3作为固有免疫的重要一环，快速释放到细胞外，通过调节补体激活，促进髓系细胞识别病原体，发挥多种免疫作用。近年研究表明，感染后外周血或组织中的PTX3浓度迅速升高，其升高水平常和疾病的严重程度密切相关。因此，PTX3作为肺部感染性疾病的诊断及预后的生物标志物，具有重要临床价值。

新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）的国内外专家共识/指南一致认可系统性糖皮质激素在重症、危重症新冠肺炎患者中的疗效，地塞米松（6 mg，1次/d，疗程≤10 d）为推荐的糖皮质激素应用方案。但综合诸多关于新冠肺炎的临床试验以及临床实践看，新冠肺炎治疗中的糖皮质激素方案亟需个体化，建议结合患者的基础免疫状态和人口学特征、新冠肺炎的进展速度和严重程度、患者的炎症状态以及是否合并应用非糖皮质激素的抗炎药物等具体情况来制定个体化方案。

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种异质性疾病，其本质为慢性支气管炎、肺气肿或两者并存。慢阻肺全球倡议（GOLD）对慢阻肺的诊疗和研究产生了巨大的影响。本文通过回顾GOLD中慢阻肺定义的演变及其治疗策略改变的情况，结合相关临床研究试图说明认识慢阻肺异质性本质的重要意义，并分析对其本质忽略可能造成的影响，包括以肺功能为“金标准”所致的与支气管哮喘的混淆、吸入糖皮质激素（ICS）过度使用等。建议在临床实践中，应通过多种信息的搜集尽量明确慢阻肺患者的本质特征，并对其病情评价、治疗策略和康复采取相应的个性化处理。同时，应更多地开展基于疾病本质的慢阻肺基础与临床研究，探索治疗新方法。

气道异物是指由于不慎导致异物吸入喉、气管或支气管内导致气道堵塞，引起剧烈咳嗽、喘鸣、呼吸困难、甚至窒息死亡，是呼吸与危重症医学科、急诊科、耳鼻咽喉科、儿科等临床科室常见的急危重症之一。随着可弯曲支气管镜技术的推广，经呼吸内镜异物取出治疗已经在成人及儿童中广泛应用，通过联合不同的器械如鳄齿钳、网篮、球囊、冷冻探针等可安全、高效移除异物，本文将简述气道异物的治疗方式，总结归纳经可弯曲支气管镜治疗气道异物的有效途径。

Ⅰ型神经纤维瘤病（NF-1）是一种常染色体显性遗传病，主要影响皮肤、神经系统和骨骼，临床表现为皮肤牛奶咖啡斑、多发的神经纤维瘤及特征性骨损害。NF-1合并胸腔内脊膜膨出临床罕见。因膨出的胸脊膜呈囊状，其内充满脑脊液，容易被误诊为包裹性胸腔积液，需引起临床重视。本文报道1例NF-1合并脑脊膜膨出继发右侧胸腔积液，外院误诊为右侧胸腔积液伴包裹，分析其临床表现、影像学特点、鉴别诊断及诊治经过，以提高临床医生对NF-1合并胸脊膜膨出的认识，避免误诊。

2022年8月底，欧洲呼吸杂志（ERJ）和欧洲心脏杂志（EHJ）同期在线发表了最新版《2022年ESC/ERS肺动脉高压诊断和治疗指南》。该指南从肺动脉高压（PH）的定义、诊断、不同类型PH的诊疗及肺动脉高压中心等方面进行了系统阐述，提出了可供临床专家使用的推荐意见，体现了当前学术界对PH的认知。本文就该指南的更新要点进行解读，并提出我国PH中心的建设需要结合国际指南与国内的诊疗现状进一步探索，以期使PH患者得到更好的临床照护，为临床诊疗提供最新的研究内容。

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）全球倡议（GOLD）2023年修订版是GOLD历史上的第五次重大修订，从慢阻肺的定义、诊断与评估、防治证据、稳定期管理、急性加重管理、合并症、新型冠状病毒感染等7个方面对内容进行了整体的更新。本文对GOLD 2023的主要更新内容进行解读。

2022年7月由欧美七国学者在《柳叶刀感染性疾病杂志》发表了《少见非结核分枝杆菌肺病治疗共识与推荐》。全文分摘要、前言、方法、总的推荐、快速生长非结核分枝杆菌、缓慢生长非结核分枝杆菌和结论等7个部分。重点内容为第五和第六部分，对偶发分枝杆菌、日内瓦分枝杆菌、戈登分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、猿分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌和龟分枝杆菌7种少见非结核分枝杆菌肺病的病原学、流行病学、方案选择及其药物种类、用法和疗程等有限的临床和循证资料进行了分析，结果明确、结论准确和实用性强，是既往非结核分枝杆菌肺病治疗指南/共识的有益补充和完善。