2018年 · 第38卷第11期

生物制剂和免疫调节剂是诱导和维持IBD疾病缓解的重要药物。合适的药物浓度对提高疗效和减少不良反应具有重要临床意义。在IBD治疗过程中进行治疗药物监测(therapeutic drug monitoring，TDM)，可以最大限度优化药物使用，更好地指导治疗策略的选择。2017年美国胃肠病学会(American Gastroenterological Association，AGA)发布了IBD的TDM共识，澳大利亚也在同年发表了抗TNF-α制剂的TDM共识。近年来我国IBD患者逐渐增多，如何更好地结合我国实际情况进行优化治疗以达到最佳的治疗效果，这已经成为临床医师必须面对的常见问题。鉴于此，中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组组织我国IBD领域部分专家，于2018年8月24日在西安召开了IBD的TDM研讨会，回顾国际和国内有关IBD的TDM相关资料，达成以下我国IBD的TDM共识意见。

门静脉高压是影响肝硬化患者临床预后的重要因素，其严重程度决定了肝硬化并发症(如食管胃静脉曲张破裂出血、腹腔积液、肝肾综合征等)的发生和发展^[1,2]。据报道，我国肝病患者人数已超过4亿，是全球肝病负担最重的国家，其中乙型肝炎病毒表面抗原阳性或丙型肝炎病毒抗体阳性者约1.06亿，酒精性肝病患者约6 000万，非酒精性脂肪性肝病患者约2亿^[3,4]。尽管感染性肝病发病率较前有所下降，但非酒精性脂肪性肝病患者数呈稳步上升趋势，预计到2030年将超过3.1亿^[5]。病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎均有可能进展为肝硬化。我国未来肝硬化疾病的防治形势严峻，但目前我国尚缺乏多中心、大样本量的肝硬化门静脉高压相关流行病学调查数据。Wang等^[6]对国内单中心近10年8 000余例肝硬化患者的数据分析结果显示，食管胃静脉曲张出血作为肝硬化门静脉高压最主要的并发症，其发病率高达55.6%。

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是一种迁延不愈的难治性疾病，因症状顽固，需终身治疗，严重影响患者生命质量，大大加重了社会的公共医疗负担。近年来，CP在全球发病率不断上升，其病因机制和诊疗方式不断更新，日本、美国和欧洲相继颁发了临床诊疗指南。中国医师协会胰腺病专业委员会慢性胰腺炎专委会牵头组织消化内科、胆胰外科、内分泌科、影像科和病理科等多学科专家，依据最新循证医学证据和国内外最新研究结果，参照多部国际CP指南，对我国《慢性胰腺炎诊治指南(2012，上海)》^[1]进行了修订。

微生态学是指微生物生态学或微生境的生态学。人体微生态学特指研究人体微生物的生态学，可按人体部位分类，肠道微生态学较早且更多地受到关注^[1]。人体微生态学的研究对象为微生物群(microbiota)或微生物组(microbiome)，范畴包括微生物群(组)的特征及其与宿主的相互作用关系(图1)。本文旨在阐明微生物群(组)的概念，微生物群(组)与宿主的相互作用和调控方式，并对现有研究技术进行综述，指出人体微生态学研究领域亟需解决的问题和发展方向。

肠道菌群是人体的"另一个器官"，在代谢、免疫、肿瘤等方面都起到重要作用。由于测序成本低廉且易于分析，以16S rRNA基因为代表的扩增子测序被广泛用于人体共生菌群研究。然而，只有宏基因组测序才能够无偏向性地展现某一样本中所有细菌、古菌、真菌、病毒等遗传信息，在提供比16S rRNA更为精细的微生物分类信息的同时，还可提供功能信息。随着测序成本的逐年降低，生物信息工具的发展，以及非传统病原菌功能研究的积累，宏基因组测序逐渐被用于研究人肠道菌群。在2型糖尿病研究中首创的宏基因组关联分析(metagenome-wide association study, MWAS)，已经在肥胖、动脉硬化、肝硬化、结直肠癌、类风湿关节炎等多种复杂疾病的研究中取得了令人欣喜的发现^[1,2]。值得注意的是，由于肠道菌群的动态特征，收取样本时控制好年龄、体质量、用药、病程等因素，是发现真正疾病信号的关键。

人类在出生后，由于周围环境与饮食的暴露，逐渐建立起稳定的肠道菌群微生态。肠道有接近1×10¹⁴个微生物，包括1 000多种由厌氧菌和需氧菌组成的复杂的微生物生态系统。庞大的微生物系统所包含的基因多样性是人体本身基因组的100倍。肠道共生菌群可以辅助食物消化，协助肠黏膜免疫系统的发育，抑制有害微生物群的生长，从而影响机体的代谢、认知和免疫调节功能。

结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一。根据全球各国癌症发病、死亡和患病数据的估计(Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, GLOBOCAN)，结直肠癌全球每年新发病患者例数达136万，死亡人数约70万；在全球范围内，结直肠癌发病率和病死率在男性中分别位居第3位和第4位，在女性中为第2位和第3位。根据《2015年中国癌症统计数据》报道显示，结直肠癌在我国男性和女性最常见的肿瘤中分别列第5位和第4位，2015年有约38万新发病例和19万死亡病例，且发病率呈逐年上升趋势。

肠道微生态概念的提出至今已有半个世纪，随着宏基因组测序等检测技术的进步，近期又成为生物医学领域研究的新热点^[1]。肠道的微生物和肠黏膜屏障共同构成了肠道的微生态系统。鉴于肠道与肝脏在解剖和功能上的紧密联系，肠道微生态在肝病中的作用逐渐引起重视。近年来的研究已揭示肠道微生态紊乱参与慢性肝病的发生和发展，肠道微生态已成为肝硬化诊断的新标志物和治疗的新靶点。

肠道微生态的失衡可以通过免疫、代谢和营养等途径影响肝脏病变的发展，甚至可能促进肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的形成^[1,2]。同时，慢性肝病不仅会造成肠道黏膜的损伤，还会导致肠道内部菌群失调及其代谢异常。肝动脉化学栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)被认为是不可切除HCC的首选治疗方案^[3,4]，但是TACE治疗HCC后是否能改善患者肠道菌群紊乱状态，以及肠道微生态与TACE疗效和患者生存获益之间是否存在关联尚不清楚。本研究观察了TACE治疗后HCC患者血清中脂多糖(lipopolysaccharide)、TLR4含量的变化情况，以及TACE对肠道菌群的影响，现报道如下。

腹泻是常见的临床症状。现报道1例以"腹泻、腹痛、发热"为主要表现的患儿，经完善病原学筛查及基因检测等后被诊断为白细胞介素10受体A(interleukin-10 receptor A，IL-10RA)基因变异相关IBD合并感染性肠炎，旨在理清慢性腹泻、结肠溃疡的诊疗思路，并增加对IL-10RA基因突变所致IBD的认识，以提高临床医师对该病的诊治水平。

人类肠道中存在大量微生物，包括细菌、真菌、古生菌和病毒，与人体互利共生。正常情况下肠道中各种微生物数量和组成相对稳定，共同维持肠道微生态平衡。肠道菌群失调不仅会造成胃肠局部功能紊乱，也会对代谢性疾病、肝脏疾病、心血管疾病、呼吸和神经系统疾病等产生影响^[1]。

肠道菌群是人体最大的微生物群落，目前已知的菌群种类多达数百种，主要是厚壁杆菌门和拟杆菌门。这些菌群广泛分布在胃肠道，在空肠和近端回肠每克肠内容物的密度约为1×10²～1×10³CFU，在末端回肠为1×10⁷～1×10⁸CFU，在升结肠为1×10¹¹～1×10¹²CFU^[1]。肠干细胞(intestinal stem cell)是肠道黏膜各型细胞的来源，它位于黏膜隐窝底部，在多种信号的调控下分化为上皮吸收细胞、潘氏细胞、杯状细胞、内分泌细胞和其他肠黏膜细胞。肠道菌群通过各种机制影响包括肠干细胞在内的各型肠黏膜细胞，对人类健康的维持及在疾病发生过程中均有重要作用。现就肠干细胞与肠道菌群的相互作用及调控机制进行综述。