2018年 · 第38卷第10期

内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)已广泛应用于胆胰疾病的诊治，但ERCP操作有一定的并发症发生率，主要包括内镜下逆行胰胆管造影术后胰腺炎(post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis, PEP)、出血、感染，穿孔等。围手术期合理应用药物可有效减少ERCP术后并发症，然而目前对ERCP的围手术期合理用药认识存在明显不足，围手术期合理使用预防药物的比例较低^[1,2]。目前关于ERCP围手术期用药的研究繁多，但结论不一，2015年我国制定了《内镜下逆行胰胆管造影术后胰腺炎药物预防专家共识意见(2015年，上海)》^[3]，近年来随着对ERCP围手术期用药研究的报道数量不断增加，其中来自中国的临床研究占30%以上，中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会和中国医师协会胰腺病专业委员会于2018年5月在南昌组织召开了"ERCP围手术期用药专家共识意见研讨会"，经与会专家充分讨论后形成了本共识意见，供广大临床医师参考借鉴。

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是病死率较高的消化系统疾病，其总病死率为5%～10%，其中重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的病死率高达15%～20%^[1]。2012年新修订的亚特兰大标准将AP按严重程度分为轻度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中重度急性胰腺炎(moderate-severe acute pancreatitis，MSAP)和SAP，主要根据持续性器官功能衰竭诊断，无明确推荐的预测早期SAP和预后指标。研究发现，是否合并糖尿病、血脂代谢异常等因素影响AP的严重程度^[2]，可用于早期预测疾病的严重程度，发现潜在致命因素和评估患者的病情、转归、预后。准确管理早期SAP对降低SAP的发生率和病死率非常重要^[3]。目前主要通过临床评分系统[国际常用的有Ranson评分系统、急性胰腺炎严重程度床边指数(bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)评分系统、急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)系统、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score, GCS)系统]、影像学评分及化验指标评估AP的病情，预测SAP的发生率和病死率，但这些评估方式并不包括可能影响AP严重性及病死率的合并症糖尿病。基于此，本研究分析糖尿病与AP病死率的关系，同时评估AP合并糖尿病的预后判断价值，预测AP病死率，并与其他评分系统进行比较。

IBD发病率在我国逐年升高，其病因尚不明确，多认为与异常免疫反应所致肠道慢性炎症有关。检测血清特异性抗体可用于IBD的诊断和鉴别诊断。既往研究认为抗酿酒酵母抗体(anti-Saccharomyces cerevisiaeantibody，ASCA)在CD患者中多见，核周型抗中性粒细胞胞质抗体(perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibody，pANCA)在UC患者中多见^[1]。此外，抗小肠杯状细胞抗体(small goblet cell antibody，GAB)和抗胰腺腺泡抗体(pancreatic acini antibody，PAB)也与IBD关系密切。本研究总结应用上述4种血清学抗体诊断和鉴别诊断IBD的经验，探讨IBD抗体谱的临床意义。

Polo样激酶(Polo-like kinase，PLK)在细胞周期进程和DNA损伤反应中有重要作用。PLK4最初在果蝇中被发现，是一种高度保守的丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，其结构与PLK家族其他成员不同，主要参与调控中心体的复制和细胞周期进程^[1]，过表达PLK4能诱导肿瘤细胞中心体扩大、染色体不稳定和肿瘤侵袭性增强^[2,3]。本研究旨在明确PLK4 mRNA和蛋白质在肝细胞癌(hepatocellular carcinoma)中的表达及其与肝细胞癌患者临床病理指标、预后的关系。

2018年9月27日至29日，中华医学会第十八次全国消化系病学术会议(The 18th Congress of Gastroenterology China，CGC 2018)在大连世界博览广场胜利召开。CGC 2018由中华医学会、中华医学会消化病学分会主办，辽宁省医学会和沈阳军区总医院承办。大会正式注册代表5 160人，现场直播网络收视26 809人，点击观看67 391人次，最高在线1 583人。参会人数规模创历届之最，是我国消化界规模最大的全国性学术盛会，是最具权威性、代表性的公共学术交流平台。世界胃肠病学组织(World Gastroenterology Organization，WGO)、世界消化内镜协会(World Endoscopy Organization，WEO)、欧洲胃肠病学会、美国胃肠病学会、亚洲胃肠病学会的主席及其代表，以及Gut主编、Gastroenterology前任主编、Clinical Gastroenterology&Hepatology和American Gastroenterological Association Journal前任主编等参加了此次盛会。在9月28日举行的大会开幕式上，中华医学会消化病学分会会歌《消化之歌》首度亮相，在各位青年委员激情悠扬的歌声中，沈阳军区总医院郭晓钟教授宣布大会正式开幕，中华医学会消化病学分会主任委员陈旻湖教授致开幕词，中华医学会副秘书长王大方先生、辽宁省医学会秘书长徐洪斌先生和沈阳军区总医院院长仲怀春大校到会祝贺并致辞。见图1。

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种好发于青年女性的累及多器官的自身免疫性结缔组织病，常见的受累器官为皮肤、血液系统和肾脏。消化系统受累为首发表现者相对少见，难以识别，这些患者往往因主要临床表现首先就诊于消化内科，因此，对这些患者及时准确的诊断和治疗有赖于消化内科医师对该疾病的诊断和鉴别诊断能力。本例患者不明原因发热、腹痛，影像学检查提示腹膜后及胰腺周围渗出，初诊疑似急性胰腺炎。后经多学科讨论，完善相关检查，考虑诊断为SLE、继发性腹膜后纤维化、免疫球蛋白G(immunoglobulin G, IgG)4相关性疾病。现对该病例进行回顾性分析，并探讨其诊断和治疗情况。

例1　患者女，38岁，2013年12月确诊为CD，行注射用英夫利西单克隆抗体(5 mg/kg)加硫唑嘌呤片(100 mg，1次/d)治疗，2014年7月结束6次注射用英夫利西单克隆抗体治疗，因大便隐血仍反复阳性，改口服沙利度胺片(100 mg,每晚1次)和硫唑嘌呤片(100 mg，1次/d)治疗。服用沙利度胺片半年后月经量逐渐减少并出现闭经，2014年12月29日行性激素检查：促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone，FSH)水平为92.21 U/L，雌二醇(estradiol)水平<20 ng/L，妇科诊断为卵巢早衰。自2015年2月起患者规律服用地屈孕酮片(10 mg, 2次/d)至2017年11月1日。2016年7月患者因脚部麻木调整沙利度胺片药量(75 mg，每晚1次)，病情控制良好。2018年1月因并发缺血性肠炎停服硫唑嘌呤片。之后患者服用沙利度胺片(50 mg，每晚1次)维持治疗，月经量少，周期正常。

患者男，23岁，因上腹部不适半个月于2016年3月9日就诊于宁夏医科大学总医院。半个月前患者出现进食后剑突下隐痛不适，伴有恶心，无畏寒、发热，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，未予以重视及进一步治疗。因上述症状持续不缓解，每次进食后出现剑突下疼痛不适，伴有恶心，遂就诊于当地医院，行经鼻电子胃镜检查提示十二指肠球部隆起性质待定和慢性非萎缩性胃炎。患者为求进一步治疗就诊于宁夏医科大学总医院，门诊以"十二指肠球部隆起性质待定"收住消化内科。患者起病以来精神尚可，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，近半个月体质量下降3 kg。既往无特殊病史。体格检查：体型偏瘦，腹软，剑突下轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音正常，未触及明显包块。2016年3月9日行胃镜检查发现十二指肠占位，呈半球状，中央不规则溃疡形成，覆白苔(图1)。病理活组织检查提示慢性炎症反应，轻中度不典型增生。2016年3月15日行超声内镜检查显示十二指肠球部隆起处可见病变呈低回声团块，内部回声尚均匀，黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层5层结构消失，局部与浆膜层关系密切。2016年3月17日完善胃部CT检查提示胰腺颈部前上方见不规则低密度影，边界欠清，大小约为3.7 cm×4.5 cm，与胰腺关系密切；CT增强扫描检查可见强化且强化程度弱于正常胰腺组织，延时强化，邻近肝动脉被包绕。诊断意见：胰颈部前上方占位，肝门区及肝内胆管扩张，不除外源于胰腺的肿瘤性病变，恶性病变可能性大(图2)。2016年3月23日行上腹部MRI检查提示胰头颈部病变，考虑肿瘤性病变；胆总管胰头段受压，致肝内外胆管轻度扩张。经宁夏医科大学总医院外科会诊，考虑胰腺肿瘤可能性大，遂将患者转至外科，于2016年3月26日行手术治疗。手术探查病灶位于胰头部，大小约为6 cm×5 cm×3 cm，边界不清，质地稍硬，胆囊不大，胆总管轻度扩张，侵犯门静脉，胰周及胃第5组淋巴结多发肿大，遂行胰十二指肠切除术，并行胰十二指肠切除术后消化道重建(Child法)。术后标本见图3。病理检查结果：胰头部与十二指肠连接处淋巴结和纤维脂肪组织中可见多个由淋巴细胞、类上皮细胞、多核巨细胞构成的肉芽肿性结节，部分结节中央可见坏死(图4)，考虑为结核性病变、十二指肠黏膜组织慢性炎、胃黏膜组织轻度慢性炎。送检多枚淋巴结提示淋巴结结核。综合以上，该患者被诊断为胰腺结核、腹腔淋巴结结核。患者术后予以抗结核治疗，恢复良好。

阿司匹林是冠状动脉粥样硬化性心脏病二级预防的基石。持续12个月的双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy，DAPT)，即阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂(氯吡格雷或替格瑞洛)治疗，既是因急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)并置入支架后患者的标准治疗方案^[1,2]，也是冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)后患者的二级预防方案^[3]。胃肠道是DAPT导致出血最常见的部位，联合应用PPI可减少抗血小板药物诱发的上消化道黏膜糜烂、溃疡，从而降低消化道出血发生率^[4]。鉴于DAPT一线优选方案及疗程的更新，现就DAPT与PPI联用的获益和风险评估，以及长期应用PPI的不良反应的客观评价等最新进展作一综述。

自身免疫性肝病(autoimmune liver disease，AILD)是一组因免疫系统过度激活从而出现肝功能异常及相应临床综合征的疾病，主要包括自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)、原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis，PBC)和原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)。此外，部分AILD在具有AIH特征的同时又表现出符合PBC或PSC的临床和病理学特征，被称为重叠综合征(overlap syndrome，OS)。临床实践中发现AILD患者常伴有甲状腺功能异常病史，其中又以自身免疫性甲状腺病(autoimmune thyroid disease，AITD)最为常见。而在1999年的AIH积分诊断系统中，合并其他自身免疫病的AITD患者应加2分^[1]，因此探讨AILD和AITD的关系对AILD诊断和治疗的意义重大。本研究综述了AILD并发AITD的研究进展和诊治特点，以帮助临床医师合理决策。