2018年 · 第38卷第09期

2007年，《中华消化杂志》组织国内消化科、外科、放射科和核医学科等学科的部分专家，针对不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)制定了《不明原因消化道出血诊治推荐流程(2007年3月，南京)》^[1]，推动了国内对OGIB的研究并提高了其诊疗水平。当时OGIB定义为：常规消化内镜检查(包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与肛门直肠至回盲瓣的结肠镜检查)和常规X线钡剂检查不能明确病因的持续或反复发作的消化道出血。2012年，《中华消化杂志》再次组织专家对推荐流程进行了修订，在OGIB的定义中增加了小肠CT这一检查手段^[2]。2015年，国内《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年，南昌)》中OGIB仍定义为"经常规内镜(包括胃镜与结肠镜)检查不能明确病因的持续或反复发作的消化道出血"^[3]。

随着社会运行和生活方式的改变，与精神应激、行为改变相关的消化系统健康问题逐渐增加^[1,2,3,4]。消化专科临床实践中，经常遇到所谓"难治性"(refractory)疾病，即按照现有的诊治规范，应用消化专科固有的诊疗思维和常用药物，虽达到足够的疗程，但仍不能获得理想疗效。针对这些临床挑战，越来越多的消化专科医师尝试应用中枢神经药物来改善疗效^[5,6,7,8]。不少临床研究结果也显示，应用中枢神经药物确能有助于提升疗效^[6,7,8]。然而，也有很多研究结果显示，其疗效并不优于安慰剂^[9,10]。这些研究结果不一致(甚至相反)的现象提示，心身因素相关的消化专科疾病可能是一类极具"异质性"特征的疾病，或有更多的细节因素影响中枢神经药物的疗效^[11,12]。所以，探索如何准确使用中枢神经药物，并提升"难治性"消化专科疾病疗效，是消化专科疑难疾病处置实践中的热点和难点^[13]。

局限于寻找疾病归因和治疗的单一生物医学模式遇到了来自临床实践的巨大挑战。生物医学模式下的消化科临床实践遇到的困惑和挑战主要包括三大方面：①找不到器质性疾病可以解释的所谓"功能性"症状；②用原发的器质性疾病本身或其活动程度难以解释和获得治疗效果的症状；③消化科医源性应激诱发的情绪和躯体症状。现主要讨论消化科医师如何认识和面对这些挑战，在充分接受成熟的科学技术对医学贡献的基础上，如何走出单一生物医学模式的局限，更好地理解和实践心身整体医学模式，解决生物医学还不能解决的临床消化科问题，建立包括生物医学在内的心身一体的全新消化病学科体系。

疾病观念和疾病行为是功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorders，FGID)的一个重要组分，现旨在为消化科临床医师介绍这一概念，以及临床评估和干预的初步方法。

原发性十二指肠腺癌是起源于十二指肠黏膜腺上皮的恶性肿瘤，不包括Vater壶腹部、胆总管下段和胰头部的肿瘤。原发性十二指肠腺癌总体患病率较低，占所有胃肠道恶性肿瘤的1%以下，占全部小肠恶性肿瘤的30%～45%，但其发病率有逐年增高的趋势^[1]。关于原发性十二指肠腺癌的文献报道较少，早期诊断困难，容易误诊、漏诊。目前关于原发性十二指肠腺癌的治疗方式、生存情况和预后影响因素的文献报道^[2,3]不尽一致。本研究通过收集分析99例原发性十二指肠腺癌患者的临床资料，为该病的诊治及预后评估提供临床依据。

人体消化道以Treitz韧带为界分为上消化道和下消化道，下消化道出血指源自Treitz韧带远端的出血，可由多种疾病引起。患者出血量少时无明显症状，出血量较大时可有血便、周围循环系统衰竭等，严重者甚至导致死亡。成人住院的下消化道出血年发病率为(21～87)/10万^[1]。虽然近年来对下消化道出血的研究逐渐增加，但我国下消化道出血大样本研究还很少。本研究对255例下消化道出血患者的临床特征及相关危险因素进行回顾性分析，报道如下。

特发性肠系膜静脉硬化性肠炎(idiopathic mesenteric phlebosclerosis，IMP)是一种罕见的缺血性结肠炎，发病率低，因临床表现及实验室检查均无特异性而易被漏诊和误诊，临床医师需加强对该疾病的认识^[1,2,3,4,5]。本研究回顾性分析7例IMP患者的临床资料，并结合相关文献探讨CT和内镜检查对IMP的诊断价值。

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是一种少见的胰腺慢性炎症性自身免疫病，以胰腺浆细胞浸润致纤维化、影像学检查示胰腺弥漫或局灶肿大和胰管不规则狭窄、血清免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)4水平增高、类固醇激素疗效显著为主要特点^[1]。若AIP累及胰尾压迫脾静脉引起血液回流受阻，可导致左侧门静脉高压(left-side portal hypertension，LSPH)，又称为区域性门静脉高压(regional portal hypertension，RPH)。LSPH是一类肝外型门静脉高压，仅占门静脉高压患者的5%左右^[2]，其病因主要分为胰源性和非胰源性病变，以胰源性病变为主。目前关于AIP引起LSPH的报道较少，本研究报道2例确诊为AIP合并LSPH患者的临床特点及诊治经验，并复习相关文献以提高临床对该病的认识。

UC是一类慢性肠道炎症性疾病，常用的治疗药物包括免疫抑制剂及生物制剂。UC自身的炎症及免疫抑制药物的应用可能会导致患肿瘤的风险增加，而UC的治疗和肿瘤的复发也常相互影响，故此类患者的治疗是临床上的棘手问题。现分析北京协和医院诊治的1例UC合并甲状腺癌的患者病历资料，并探讨其治疗情况。

患者男，18岁，因"胸痛、进食后梗噎感，伴发热20 d"于2017年7月13日入住沈阳市第十人民医院。患者于入院前20 d无明显诱因出现胸痛、进食后梗噎感，伴发热，体温最高为39.1 ℃，多于午后及夜间出现，夜间盗汗，无胸闷、气短，无进食后呛咳，无咳嗽、咳痰。2017年6月28日就诊于当地医院，行胸部CT检查示：纵隔有软组织结节影，大小约4.3 cm×3.0 cm；查血常规示白细胞计数为11.9×10⁹/L，当地医院考虑为感染导致胸部CT及血常规改变，给予左氧氟沙星及头孢类抗生素抗感染治疗2周，症状无明显缓解。因其表哥患肺结核，患者有接触史，于当地结核病防治所查结核菌素纯蛋白衍生物(purified protein derivative of tuberculin，PPD)试验提示强阳性，故考虑纵隔淋巴结结核可能，给予初治方案：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核治疗1周，症状略好转后2017年7月13日转入沈阳市第十人民医院进一步治疗。入院后暂停用抗结核治疗方案，完善相关检查，行胸部CT检查示：胸廓对称，形态正常；右肺下叶基底段可见小结节影，边界清晰，气管及主支气管通畅；纵隔内多发肿大淋巴结影，较大者位于气管隆突下，大小约2.6 cm×3.5 cm，CT值约33 HU，中心可见斑片状低密度影，食管等周围结构受压，局部分界不清；双侧胸膜未见增厚，胸膜腔内未见液体密度影，胸廓诸骨未见骨质破坏，胸壁软组织未见异常改变。患者拒绝行CT增强检查。2017年7月14日查ESR为17 mm/1 h，查结核抗体为阴性，查血常规、尿常规、粪便常规、凝血功能、肝功能、乙型肝炎病毒全套、梅毒和人类免疫缺陷病毒抗体等均未见异常。2017年7月15日查T淋巴细胞酶联免疫斑点试验(T cell enzyme-linked immune sport assay，T-SPOT)阳性，查痰培养及多次痰抗酸杆菌均未见细菌生长。2017年7月18日于消化内科查胃镜示：食管后壁距离门齿约30 cm处见一较深溃疡，大小约2.0 cm×3.0 cm，中心白苔，周围黏膜隆起，充气后溃疡中心见一瘘口样改变，未见气泡及分泌物(图1)；胃及十二指肠未见明显改变。取组织2块送病理检查示：溃疡性病变。另取组织5块进行利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术(Gene X-pert MTB/RIF)检测示：结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis，MTB)感染并利福平耐药。2017年7月20日支气管镜检查示：气管慢性炎症、支气管慢性炎症，不排除左总、右总支气管结核。于支气管镜下灌洗液查抗酸杆菌及结核菌960快速培养均未见MTB生长。

患者女，46岁，2017年3月就诊于南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤科，既往有高血压病、2型糖尿病史，无肿瘤家族史。服用"北京降压零号"控制血压，控制尚可；服用二甲双胍控制血糖，控制情况不详。2015年12月因卵巢占位于当地医院行右侧卵巢切除术，术后病理提示Krukenberg瘤，病理经外院会诊亦考虑Krukenberg瘤。行胃肠镜检查、全腹部CT检查、正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography-computed tomography，PET-CT)均未见明显异常，始终未能找见原发灶。在行首次化学治疗过程中胃肠道反应严重不能耐受，遂放弃化学治疗。就诊于南京大学医学院附属鼓楼医院后，在消化内科行胃镜检查发现胃体下部小弯侧有一直径<1 cm的白色浅凹陷性病灶(图1A)，活组织病理学检查提示印戒细胞癌，实验室检查显示肿瘤标志物癌胚抗原、甲胎蛋白、CA125、糖类抗原72-4、糖类抗原242、CA19-9均在正常范围内，血常规、肝功能和肾功能检查基本正常。窄带成像放大内镜(narrow band imaging-magnifying endoscopy，NBI-ME)检查可见病灶边界线存在，微腺体结构消失，可见异常微血管(图1B)。行内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)完整切除病变，术后病理提示胃印戒细胞癌，癌组织浸润黏膜固有层浅层(T1a期)，病变范围约0.9 cm×0.4 cm(图2A)。肉眼分型为Ⅱc型，脉管未见癌组织侵犯，标本侧切缘和基底切缘未见肿瘤组织残留，周围胃黏膜呈轻度慢性非萎缩性胃炎。胃内病灶免疫组织化学染色示细胞角蛋白7(－)、细胞角蛋白20(＋＋＋)、绒毛蛋白(－)、黏蛋白2(－)、黏蛋白5AC(＋，图2B)、黏蛋白6(－)、尾型同源框转录因子2(－)、细胞角蛋白(＋)、增殖细胞核抗原67(约8%，＋)，卵巢肿瘤免疫组织化学染色示黏蛋白2(－)、黏蛋白5AC(＋，图2C)、黏蛋白6(－)，考虑胃内病灶与卵巢肿瘤同源。本例患者在卵巢手术后至入我院就诊近2年的时间里未进行任何治疗，其原发灶无进展且无明显其他部位转移证据。

患者男，20岁，因视力下降14年、间断牙龈出血7年、腹胀5年，加重2个月，于2016年1月7日入院。患者于14年前因视力下降就诊于当地医院，诊断为视网膜黄斑变性，后视力下降加重，仅有光感；7年前出现牙龈出血，就诊于当地医院，诊断为特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)、肝脾大，未予特殊治疗。患者5年前因腹胀就诊于吉林大学白求恩第一医院肝胆胰外科。血常规：血小板计数为66×10⁹/L，余正常；肝功能GGT为150.8 U/L，余未见异常。乙型肝炎、丙型肝炎等病原学检查未见异常；自身免疫等相关检查未见异常。行腹部CT检查提示肝大、脾大，考虑门静脉高压、腹腔积液。眼科检查：右眼视力为0.02，左眼为0.01，右眼压为19 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，左眼压为19 mmHg，双眼视盘尚清，色淡，血管略细，黄斑区金箔样反光，右眼黄斑区可见色素，诊断为视网膜黄斑变性。骨髓涂片提示：骨髓取材满意，骨髓有核细胞增生明显活跃；粒细胞系增生活跃，占50%，各阶段粒细胞比例分叶减低，形态无明显改变；红细胞系增生活跃，占28%，以中、晚红细胞为主，有核红细胞、成熟红细胞无明显形态异常；淋巴细胞比例、形态正常；全片找到巨核细胞100个，原始巨核细胞占1%，幼稚巨核细胞占21%，颗粒巨核细胞占75%，产板巨核细胞占2%，血小板少见；骨髓小粒造血面积正常，未见异常细胞。骨髓活组织检查未见异常。请血液科会诊，考虑为血小板减少症，建议进一步查染色体。家属拒绝查染色体。临床诊断为血小板减少症(原因待查)、视网膜黄斑变性，患者家属不同意继续检查，后出院。2个月前患者腹胀加重，为明确诊断入吉林大学白求恩第一医院。体格检查：体质肥胖，双眼眼前视力、心、肺未见明显异常；腹部膨隆，肝脏肋下约1 cm，左上腹轻压痛。左侧腹部可触及肿大脾脏，脾脏肿大平脐，甲乙线27 cm，甲丙线35 cm，丁戊线＋4 cm；脾脏表面光滑，叩痛阳性，听诊肠鸣音为4次/min，移动性浊音阳性。双下肢轻度水肿。血常规：白细胞计数为1.98×10⁹/L，红细胞计数为4.51×10¹²/L，血红蛋白为120 g/L，血小板计数为51×10⁹/L。肝功能未见异常。凝血常规：凝血酶时间为18.2 s，部分活化凝血活酶时间为44.3 s，PT为15.5 s，国际标准化比值为1.34，凝血酶原时间比值为1.35，凝血酶原活动度为63%。乙型肝炎、丙型肝炎病原学检查阴性；铜蓝蛋白未见异常；自身免疫相关检查无异常。行胃镜检查时，胃镜至食管见食管静脉曲张严重，不适合继续检查，故退镜终止检查。门静脉多普勒超声检查示：门静脉主干内径16.5 mm，门静脉主干与分支及胰腺后方脾静脉血流通畅，诊断为门静脉增宽。肝脾3.0T MRI检查：肝硬化，巨脾，腹腔积液；脾内多发结节状低信号，考虑含铁血红素沉积。骨髓涂片提示：骨髓取材满意，有核细胞增生活跃，粒细胞系增生活跃，占59%；各阶段粒细胞比例正常，形态无明显改变；红细胞系增生活跃，占27.5%，有核红细胞、成熟红细胞无明显形态改变；淋巴细胞比例、形态正常；全片找到巨核细胞100个以上，血小板成堆易见；骨髓小粒造血面积正常，提示骨髓增生活跃，粒红比例大致正常。骨髓染色体分析：46，XY。肝脏穿刺活组织检查提示：肝腺泡结构紊乱；肝细胞形态均一，未见异型性细胞，偶见点灶状坏死，轻度脂肪变性；汇管区扩张，纤维化及纤维间隔形成，纤维间隔厚薄不一，部分汇管区内见增生胆管，形态规则，腔内未见胆汁；部分小叶内见中央静脉。诊断为先天性肝纤维化(图1)。

IBD是指一组病因未明的非特异性肠道炎症，包括UC和CD两种主要疾病，在病理学上共同表现为肠黏膜炎症。该病的病因和发病机制尚不完全清楚，可能与免疫、遗传、感染、心理因素等有关。近年来，IBD的发病率逐渐升高，伴随出现焦虑、抑郁等心理疾病。脑功能成像技术是心理研究的重要手段。脑电图、事件相关电位、脑磁图、正电子发射断层摄影术、单光子发射计算机断层摄影术、功能磁共振成像和功能红外线成像等技术，通过对人脑的电磁、新陈代谢、血流量、氧耗量、神经元活动等的测量，研究心理因素与IBD相关机制的相互关系。现就IBD与心理因素的研究进展综述如下。

IBS是临床较为常见的功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorder，FGID)之一。IBS的最新诊断标准罗马Ⅳ标准^[1]将其定义为反复发作的腹痛，症状出现至少6个月，且近3个月平均每周发作至少1次，并满足以下条件中至少2项：①与排便相关；②伴排便频次改变；③伴粪便性状改变。根据患者的主要异常排便习惯，IBS又可被细分为便秘型肠易激综合征(constipation-predominant irritable bowel syndrome，IBS-C)、腹泻型肠易激综合征(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D)、混合型肠易激综合征(irritable bowel syndrome with mixed bowel habits，IBS-M)和未定型肠易激综合征(undefined-irritable bowel syndrome，IBS-U)。