2018年 · 第38卷第07期

人类肠道中含有极其丰富的微生物，其所含基因总数是人类基因组的150余倍。这些微生物通过相互竞争、互补和协同，构成了微生物-微生物和微生物-宿主关系的复杂网络。在此基础上，肠道微生物各组分间相对平衡，保持稳态，从而实现其与宿主互利共生。对于宿主，其肠道内存在多种屏障以维持肠内微生物的稳态。其中包括：胃肠道表面由紧密连接而连接起来的肠细胞和杯状细胞等分泌的黏液层组成的机械屏障，上皮细胞产生抗微生物肽等物质组成的化学屏障，肠道内定植益生和共生细菌组成的生物屏障，机体先天性免疫系统和获得性免疫系统构成的免疫屏障。以上多种肠道屏障是一个有机协同的整体，由此建立起宿主与非致病微生物的良性共生，奠定了正常肠道功能的重要基础。

功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorders，FGID)是一组以胃肠道症状为主要表现但缺乏生物化学和组织病理学异常来解释这些症状的疾病，人们最早对FGID的认识是这些患者没有器质性疾病，且许多症状是由胃肠动力异常所引起的^[1]。随着罗马诊断和分类标准的不断修订、完善，对FGID的研究也不断深入，越来越多的资料支持FGID是由脑-肠互动异常引起的疾病，其病理生理机制涉及动力紊乱、内脏高敏感、黏膜和免疫功能的改变、肠道菌群的改变和中枢神经系统对胃肠传入信号的处理功能异常等诸多方面^[2]。在某些FGID中，动力异常仍然占有最重要的地位，正确理解和客观评价胃肠动力异常在FGID中的作用，对选择有效的治疗措施具有重要意义。

人体肠道内寄居着数量庞大的肠道微生物，包括细菌、真菌和病毒等。健康成人肠道细菌的数量级约为1×10¹⁴，种类超过1 000种。近十年来，越来越多的研究证实肠道菌群稳态参与消化过程，维持机体的能量与代谢平衡，调节免疫反应。相应的，肠道菌群紊乱在多种消化、免疫和代谢相关疾病的发生、发展中起重要作用。研究提示，肠道菌群能通过多种途径调节中枢神经系统，包括刺激迷走神经和释放神经内分泌调节因子等；肠道菌群及其代谢产物不仅维持神经系统的正常发育，而且也参与了多种精神疾病和心身疾病的病理生理过程，甚至影响个体社交行为和认知功能。已有研究发现，功能性胃肠病、IBD、抑郁症、自闭症谱系障碍等存在不同程度和特征的菌群紊乱^[1,2]。某些细菌组分或其代谢产物具有成为精神调节类药物的潜能。由此，菌群-肠-脑轴的概念作为对肠-脑互动的重要补充和完善，逐渐被广泛接受。

食管压力监测是食管动力障碍性疾病的基本检测手段，自19世纪末开始，食管测压技术历经百余年的发展，从水灌注测压发展到固态测压，食管压力监测的记录方式也从传统的线性图形发展到压力地形图。食管高分辨率测压(high resolution manometry, HRM)是采用水灌注或者固态测压的方式，通过均匀分布在食管全段的压力感应器检测食管的压力，并将其线性测压图形转换成彩色的压力地形图，使之一目了然(图1)。自HRM问世以来，食管动力领域的专家一直致力于将HRM中食管动力的各种形式进行归类。2009年在美国芝加哥西北大学的食管动力学专家Peter J. Kahrilas和John E. Pandolfino的牵头下，第1版HRM食管动力障碍分类标准面世，并命名为"芝加哥分类"，该分类将食管动力监测过程中常见的食管动力表现进行总结，这一分类在临床实践中不断更新，至2015年更新为第3版^[1]。第3版的芝加哥分类将HRM食管动力分成4类(表1)，包括胃食管连接部出口梗阻、重度食管动力障碍、次要食管动力障碍和正常食管动力。尽管新版的芝加哥分类已经将大多数临床常见的食管动力障碍进行了细化，增加了临床可操作性，促进了动力相关食管症状的诊断和治疗，仍有报道显示约1/3以咽喉和食管相关症状进行HRM检查的患者无法使用芝加哥分类对其动力障碍形式进行分类^[2]。下文主要阐述芝加哥分类之外的HRM异常，包括上食管括约肌(upper esophageal sphincter, UES)、近段食管、纵行肌收缩、激发试验和反刍综合征等。

PPI是GERD的一线治疗药物，然而约40%的患者应用PPI治疗无法控制其症状，尤其是非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)患者。目前认为多种因素可能参与了PPI难治性反流症状的发生，如抑酸不够充分、非酸反流因素、异常的食管运动和心理因素等^[1]。研究报道近1/3伴有难治性反流症状的患者可能并非GERD，其中部分可能为功能性烧心(functional heartburn，FH)^[2]。

急性消化道出血是临床常见急重症，由于起病急、出血量大、出血部位难以快速定位，临床处理较为困难。胃左动脉、胃十二指肠动脉(gastroduodenal artery，GDA)、胆囊动脉等异常引起的急性消化道动脉出血的介入诊疗有较多报道^[1,2]，胰十二指肠上动脉(superior pancreaticoduodenal artery，SPDA)破裂导致的急性消化道出血和胰十二指肠下动脉(inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA)破裂引起的腹膜后血肿也时有报道^[3,4,5]。然而，国内外对IPDA破裂引起的消化道出血的介入诊疗报道罕见^[6,7]。本研究对13例IPDA出血致急性消化道出血的患者行紧急介入手术，明确出血部位并行栓塞治疗，止血效果满意，现报道如下。

艾司奥美拉唑(esomeprazole)是第1个左旋异构体PPI，与奥美拉唑相比有更高的生物利用度和更一致的药代动力学特征^[1,2]。目前国产注射用艾司奥美拉唑钠已经上市。本研究对比国产与原研注射用艾司奥美拉唑钠在中国健康志愿者体内的单、多次给药的药代动力学及胃酸控制效果的差异。

近年来CD发病率逐渐升高，但是合并巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染者在临床上较少见，所占比例<5%^[1]。因CMV感染会加重病情或造成难治性CD，故应引起临床重视。现将北京陆军总医院IBD多学科诊治团队对1例回结肠型CD合并CMV结肠炎患者的诊断治疗情况报道如下。

患者男，37岁，因食欲不振、双下肢乏力半年，加重伴言语迟钝2个月于2016年6月9日入河北省人民医院。患者于半年前出现双下肢乏力、食欲不振，伴反酸、恶心，未规律治疗。2个月前出现言语、反应迟钝，记忆力减退，步态不稳，行走如踩棉花感，指趾端麻木，体质量较前减轻10 kg，上述症状进行性加重。既往体健。家族史：有一姐姐患有脑血管畸形。体格检查：舌质淡红，舌边缘可见齿痕，心、肺、腹未见明显异常。神经系统体格检查：意识清楚，四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射存在，关节位置觉消失，龙贝格征(Romberg sign)阳性，双侧巴宾斯基征(Babinski sign)阳性。实验室检查：血红蛋白为100 g/L，平均红细胞体积为110.9 fL，平均血红蛋白含量为39.1 pg；血清叶酸为6.81 nmol/L，维生素B12为76.12 pmol/L；¹⁴C呼气试验阳性。头颅、腹部CT检查及头颅MRI平扫均未见异常。体表诱发电位示双侧胫神经P40、正中神经N20波形消失。胃镜检查提示慢性萎缩性胃炎(图1)。胃镜病理检查：胃体黏膜重度慢性炎症，腺体萎缩，部分腺体肠上皮化生(图2)。胃窦检查提示黏膜慢性炎症。血清内因子抗体阳性，胃泌素及壁细胞抗体正常。诊断：自身免疫性胃炎(autoimmune gastritic，AIG)，恶性贫血，亚急性脊髓联合变性。确诊后予甲钴胺注射剂500 μg(1次/d)静脉注射、叶酸5 mg(1次/d)口服、维生素B 120 mg(3次/d)口服治疗。治疗2周后复查血红蛋白为128 g/L，平均红细胞体积为108.4 fL，平均血红蛋白含量为37.2 pg，血清叶酸为35.57 nmol/L，维生素B12为1 478 pmol/L。患者言语较流利，贫血改善，食欲恢复，乏力、指趾端麻木和步态不稳较前明显好转。随访：出院1个月后复诊仅偶有双下肢憋胀感，体质量较前增长3 kg，血红蛋白为147 g/L，平均红细胞体积为97.9 fL，平均血红蛋白含量为33.8 pg，血清叶酸为32.51 nmol/L，维生素B12为1 365 pmol/L。四联抗H.pylori治疗后¹⁴C呼气试验阴性。至2017年5月，患者无贫血，遗留双侧小腿轻度憋胀感，继续予甲钴胺注射剂500 μg每月肌内注射1次。

患者女，42岁，因左下腹痛1 d于2017年1月7日收入无锡市第二人民医院消化内科。患者夜间进食晚餐后，出现阵发性左下腹绞痛，向上腹部和脐周放射，伴恶心、腹胀，肛门停止排气排便，轻度腰酸，无呕血、便血，尿量尚可。有长期久坐史，孕10周无原因出现阴道少量出血，予黄体酮保胎治疗1周后好转，育一子，体健。曾2次因无意愿妊娠而行人工流产。体格检查：血压120/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神志清楚，腹软，左下腹轻压痛，无反跳痛，左肾区叩击痛阳性，余未见异常。实验室检查：白细胞计数为8×10⁹/L，中性粒细胞比例为0.852，快速CRP为106.8 mg/L；尿酮体为1.5 mmol/L(＋＋＋＋)，尿蛋白(＋＋)；ALT为81.0 U/L，AST为60.0 U/L，AST线粒体同工酶为15.1 U/L，肌酸激酶同工酶为34.0 U/L，总二氧化碳为21.8 mmol/L，GGT为266.0 U/L，血清肌酐为72.6 μmol/L；纤维蛋白(原)降解产物为5.73 μg/mL，活化部分凝血活酶时间比值为0.90，D-二聚体为0.98 μg/mL。肾输尿管超声检查未见异常；CT平扫见左半结肠管增粗，周围有少量渗出。拟诊：腹痛待查，不全性肠梗阻？肝功能异常。予禁食、胃肠减压，头孢地嗪联合奥硝唑抗感染，间苯三酚解痉，异甘草酸镁保肝，吲哚美辛止痛，氨基酸、维生素补液支持治疗。治疗后患者腹痛明显缓解。

按照国家留学基金委学习安排，2017年12月笔者前往美国密西西比大学医学中心(University of Mississippi Medical Center, UMMC)消化内科和内镜中心(Gastrointestinal Laboratory, GI LAB)做访问学者，主要考察、学习美国在常见胃肠道、胰胆疾病等方面的诊治模式和管理方式、方法。在内镜检查、治疗流程，以及人才培养方面，中美确实存在较多差异，故此撰文与国内同道分享。

GERD是指胃内容物反流入食管或以上进入口腔(包括喉部)或肺，引起不适症状和(或)并发症的一种疾病^[1]。GERD的患病率呈现地区差异和持续增长态势，在北美和欧洲其患病率为8.8%～27.8%，东亚为2.5%～7.8%，亚洲国家GERD患病率低于西方国家^[2]。尽管如此，中国GERD患病率逐年增长，香港地区达3.8%，10年间增长近1倍^[3]，内地GERD的患病率为3.1%^[4]。

腹痛是功能性胃肠病(functional gastrointestinal disease，FGID)的常见症状，是患者就诊、影响患者生命质量的重要因素。IBS和中枢介导的腹痛综合征(centrally mediated abdominal pain syndrome，CAPS)是FGID中典型表现为慢性腹痛的疾病。IBS发病率较高，在世界范围内约为8.8%^[1]，其腹痛与排便相关；而CAPS的腹痛以持续或近乎持续为特征，程度严重，与进食或排便等生理活动无关^[2]。既往也将CAPS称为"慢性特发性腹痛""慢性功能性腹痛"和"功能性腹痛综合征"，针对CAPS的流行病学研究甚少，可能与其诊断难度较高有关，北美报告的CAPS发病率为0.5%～1.7%^[2]。尽管CAPS发病率较低，但对患者生命质量的影响显著，并且消耗大量医疗资源。CAPS可与IBS重叠，其是否为IBS的极严重型尚存在争议^[3]，目前尚没有证据认为慢性、严重的IBS腹痛与中枢介导的胃肠道疼痛病(包括CAPS)不同，只是后者对肠道影响较小。