2018年 · 第38卷第06期

结直肠癌(colorectal cancer)是临床常见的消化道恶性肿瘤之一，在世界范围内其发病率居恶性肿瘤发病的第3位，病死率居恶性肿瘤死亡的第4位^[1]。我国每年结直肠癌新发病例超过25万，死亡病例约14万，新发和死亡病例均占全世界同期结直肠癌病例的20%^[2]。结直肠癌多由结直肠腺瘤发展而来，早期发现腺瘤并切除能有效降低结直肠癌的发病率和病死率。目前，结直肠癌筛查方法包括结肠镜检查、粪便隐血检查、糖蛋白肿瘤标志物检查等。结肠镜联合病理检查是诊断结直肠癌和腺瘤的主要方法，但充分的肠道准备、侵入性操作、隐私暴露和患者的恐惧心理等限制了其广泛应用于人群筛查。粪便隐血检查主要包括粪便免疫化学法(fecal immunochemical test，FIT)和愈创木脂化学法，FIT逐渐取代传统愈创木脂化学法，对结直肠癌的筛查中有较高的灵敏度及特异度^[3]，具有简便易操作等优势，但粪便标本取样不便，其结果易受多种因素影响，并且可能需要多次检测。常用的糖蛋白肿瘤标志物包括癌胚抗原、CA19-9、CA125、糖类抗原抗原72-4和糖类抗原211等，但单一指标在结直肠癌筛查中的诊断价值不高。因此，需要更简便、诊断价值高且受检者依从性良好的检查方法，以提高结直肠癌的早期检出率。

胰头部肿块型慢性胰腺炎(mass-forming chronic pancreatitis, MFCP) 与胰头导管腺癌(pancreatic head ductal adenocarcinoma, PDAC)起病隐匿，病变解剖位置特殊，两者临床及影像学表现存在重叠，术前早期诊断和鉴别诊断极其困难^[1,2,3]，即使是手术探查甚至是病理活组织检查有时亦难以鉴别。但是两者的治疗手段和预后又截然不同，根治性手术切除是胰腺癌的标准且唯一有效的治疗方法。临床上将MFCP误诊为恶性肿瘤而采取不必要的外科治疗(行根治性切除等)或将PDAC误诊为MFCP而延误最佳手术时机的病例不在少数^[1,2,3,4,5]，术前早期明确诊断是实施有效精准治疗和改善患者预后的关键^[1,3,6]。影像学技术在胰腺病变的早期诊断与鉴别诊断、个性化治疗方案的制定，以及疗效评估中发挥重要作用^[3,4,6,7]，但目前尚鲜见大样本临床研究证实某一影像表现对胰腺病变的诊断具有高特异性、高灵敏性。本研究回顾性分析了经临床手术病理证实的胰头部MFCP和PDAC患者的临床资料及影像学表现，探讨胰头部MFCP和PDAC的多模态影像学特点，为临床早期精准诊治提供参考和依据。

胰腺癌是致死率极高的消化系统恶性肿瘤，其发病率逐年上升，严重威胁人类健康。胰腺导管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC)是胰腺癌最常见的病理类型，占80%～90%；PDAC由于症状隐匿，发现时多处于晚期，总体预后较差，中位生存时间仅为3～5个月，1年生存率<10%^[1]。CA19-9是美国FDA唯一批准的PDAC生物标志物，但其筛选力差。随着对胰腺癌研究的不断深入，大量预后标志物被发现，但均处于研究阶段，未被临床推广使用。因此，发现新的潜在的PDAC预后标志物对疾病的早期干预和预后判断具有重要价值。miRNA是基因表达的负调节因子，已在多种肿瘤中发现miRNA表达失调，其通过调控相应的靶基因促进肿瘤发生和发展，已成为肿瘤诊断和靶向治疗的研究热点^[2,3]。

肝窦阻塞综合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome, HSOS)曾被命名为肝小静脉闭塞病(hepatic veno-occlusive disease, HVOD)，是一种以肝窦内皮损伤为主要病理基础的疾病，临床表现与巴德-吉亚利综合征(Budd-Chiari syndrome, BCS)、急性黄疸性肝炎和失代偿期肝硬化相似，因而容易误诊。近些年来，国内报道的因服用含吡咯生物碱(pyrrolidine alkaloid, PA)植物罹患HSOS病例数呈现上升趋势，其中有相当一部分患者未能获得及时诊断和恰当治疗，导致预后不佳^[1]。为了提高广大医师对该病的认识，规范该病的诊断与治疗，中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组组织专家制定了《吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征诊断和治疗专家共识意见(2017年，南京)》^[2]。本研究以具体病例资料为基础，结合共识意见，旨在加强对PA-HSOS诊治的认识。

患者男，30岁，农民，因中上腹部不适2年，恶心、呕吐半个月于2008年2月26日入院。患者2年前出现进食后中上腹部隐痛不适，伴盗汗，一直按胃炎对症治疗，效果欠佳，2年来体质量逐渐下降约15 kg。患者于4个月前在外院行胃镜检查示十二指肠球降部扩张伴肠壁增厚。胃镜活组织检查病理报告示(球降移行部)炎性肉芽组织伴坏死、渗出，并可见较多多核巨细胞，结核可能性大。腹部超声检查示肝右叶实质性占位性病变。肝脏穿刺活组织病理检查报告示小片肝组织，纤维组织增生、胶原化伴浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润，并可见少量多核巨细胞。经杭州结核病防治所会诊后考虑结核，予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗，治疗期间复查腹部超声示肝脏占位进一步扩大，且予抗结核治疗3个月余症状无缓解。半个月前患者出现进食后腹部饱胀感，恶心、呕吐，伴午后低热，夜间盗汗明显，遂入住浙江大学医学院附属邵逸夫医院。腹部增强CT检查示右肝肿块伴门静脉右支内癌栓，十二指肠肠腔扩张，肠壁增厚，首先考虑恶性肿瘤(图1)。复查胃镜示十二指肠后壁见隆起肿块伴巨大溃疡，性质待定(图2)。胃镜下活组织病理检查示十二指肠黏膜内见炎性渗出物，表面可见毛霉菌感染伴肉芽肿性炎(图3)。再次行肝脏穿刺病理诊断为真菌感染、过碘酸希夫(periodic acid-schiff, PAS)染色阳性(图4)。复查外院胃镜活组织检查组织切片可见毛霉菌，肝脏穿刺标本仅见肉芽组织伴嗜酸性粒细胞浸润。经反复询问，患者否认幼年期反复感染、腹泻、生长发育停滞等免疫缺陷症相关表现，否认糖尿病、慢性肾病、肝硬化等基础疾病，否认长期激素和免疫抑制剂等药物使用，入院后免疫球蛋白定量、HIV相关抗体、自身免疫相关抗体、淋巴细胞计数、T细胞斑点试验(T cells spot test，T-SPOT)、肿瘤标志物等检查均未见明显异常。查血清免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)E>3 000 IU/mL，乙型肝炎病毒表面抗原定量>250.00 U/mL，乙型肝炎病毒表面抗体定量为0.00 U/mL，乙型肝炎病毒表面抗原定量为1 261.04临界指数(cut-off index, COI)，乙型肝炎病毒e抗体定量为34.72 COI，乙型肝炎病毒核心抗体IgG定量为0.62 COI，乙型肝炎病毒核心抗体IgM定量为0.06 COI。HBV DNA为阴性。肝功能检查示：AST为51 U/L，ALT为37 U/L，凝血功能及黄疸指标正常。血糖为5.55 mmol/L。最后诊断：十二指肠及肝脏毛霉菌感染，慢性乙型病毒性肝炎。确诊后予抗真菌治疗药物两性霉素B治疗5个月，十二指肠溃疡消失，肝脏肿块明显缩小，临床症状缓解，肝酶、白蛋白恢复正常。

患者女，53岁，因反复便血1个月余于2017年1月26日收入院。患者乙型肝炎病毒表面抗原阳性30年余，未曾服用抗病毒药物。2016年7月12日查血常规示：红细胞计数为4.53×10¹²/L，白细胞计数为7.59×10⁹/L，血小板计数为157×10⁹/L，血红蛋白水平为127 g/L，中性粒细胞占比为0.823。于2016年7月13日开始予聚乙二醇干扰素α-2a 135万U每周1次肌内注射进行抗病毒治疗，治疗过程中每2周定期监测随访，治疗4个月内未出现不良反应，无三系血细胞减少等情况。患者于2016年12月20日突然出现血便，量少，色鲜红，偶伴有腹痛。

患者男，41岁，因腹痛5年余于2016年11月29日就诊于贵州医科大学附属医院，主要表现为上腹部隐痛，既往体健。入院后体格检查示心、肺、腹均未见异常。结肠镜检查提示结肠多发息肉，遂行内镜下息肉高频电切术治疗。术前肝功能、肾功能、电解质、血常规和凝血功能均在正常范围，其中尿酸为219.3 μmol/L。术后禁食24 h，予尖吻蝮蛇酶止血、补充能量和电解质治疗。术后第2天便血4次，为暗红色血便，含血凝块，量共约1 000 mL。体格检查：血压为96/60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，心率为68次/min，心、肺无特殊表现；腹软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张。复查血常规示红细胞计数为4.05×10¹²/L，血红蛋白为130.0 g/L，血细胞比容(hematocrit, HCT) 为0.367。弥漫性血管内凝血(diffuse intravascular coagulation，DIC)全套：PT为16.1 s，纤维蛋白原为1.57 g/L，纤维蛋白降解产物为19.81 μg/mL。电解质：钠为141.9 mmol/L，碳酸氢根为22.48 mmol/L。肝功能、肾功能正常。行急诊肠镜检查示息肉切除术后创面出血，予内镜下和谐夹夹闭创面止血。因考虑患者出血量大，且术后血压偏低，需警惕再次出血可能，故加用特利加压素0.4 mg/h持续泵入，随后解暗红色稀便2次，每次量约800 mg，考虑为肠道积血可能，止血方案不变。止血治疗后约8 h，患者逐渐出现头晕、目眩等症状，监测血压在(100～90)/(70～50) mmHg间波动，心率在60～90次/min间波动，查血常规示血红蛋白为107.0 g/L，暂未行特殊处理。之后第2天患者突然出现意识丧失，四肢抽搐，口吐白沫，牙关紧闭，双眼上视，持续约1 min后自行恢复，清醒后完全不知晓发作时情况。体格检查：心率为105次/min，血压为106/68 mmHg，神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，心、肺、腹无特殊表现，四肢肌张力增高，肌肉强直，病理征未引出。血常规示血红蛋白为106.0 g/L，HCT为0.314。DIC全套：PT为17.6 s，纤维蛋白原为1.15 g/L，D-二聚体>16.00 μg/mL，纤维蛋白降解产物为37.67 μg/mL。心肌标志物：肌红蛋白为305.70 μg/L，B型尿钠肽为92.93 ng/L。心肌酶全套：肌酸激酶同工酶MB型为89.170 U/L。肝功能指标AST/ALT为2.381，DBil为6.36 μmol/L，总蛋白为56.13 g/L，白蛋白为37.40 g/L。肾功能指标球蛋白为18.73 g/L，胆碱酯酶为4 931.85 U/L，尿酸为80.9 μmol/L。电解质：钾为3.36 mmol/L，钠为134.07 mmol/L，钙为2.05 mmol/L，碳酸氢根为10.40 mmol/L，阴离子间隙为21.05 mmol/L。考虑为继发性癫疒间，予丙戊酸钠32 mg/h泵入后未再出现四肢抽搐、意识丧失等，但一直有头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，并且夜间难以入眠。其间多次复查电解质，血钠逐渐降低，最低值为111.96 mmol/L；检测肾功能示尿酸逐渐降低，最低值为44.7 μmol/L；肝功能差异不大。头颅MRI检查未见异常，头颅及胸部CT检查未见肿瘤性病灶，查昼夜皮质醇分泌正常，24 h尿钠总量为264.95 mmol/24 h，尿钠为120.43 mmol/L。患者息肉切除术后大出血、禁食、频繁呕吐，考虑可能由于摄入不足及排出过多导致低钠血症。遂予恢复进食，补液、补充电解质，阿扎司琼止吐及阿普唑仑促进睡眠等处理，均未见明显好转。最后，逐步排除颅内疾病、肺部疾病、肿瘤等原因，推断为特利加压素导致抗利尿激素分泌不当综合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH)可能，在停用该药物后患者症状明显好转，复查血钠为133.60 mmol/L。

上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding, UGIB)是指十二指肠Treitz韧带以上的消化道出血，为临床常见急症，也是老年人常见急症。老年人UGIB在病因、危险因素、临床表现、处理原则和预后等方面与中青年人均有不同，了解老年人UGIB的特点对开展老年人UGIB的防治工作非常重要。

1934年，Lemmel^[1]报道了十二指肠乳头旁憩室(juxtapapillary duodenal diverticulum，JDD)压迫胆胰管致胆管炎、梗阻性黄疸或胰腺炎，而不伴胆总管结石的疾病特征，称Lemmel综合征。根据解剖和病理生理特点，Lemmel综合征又被称为十二指肠憩室梗阻性黄疸综合征、十二指肠乳头旁憩室-胆胰管综合征、壶腹旁憩室综合征、乳头旁憩室综合征等，其以间歇性黄疸、发热、上腹痛为主要临床表现，是梗阻性黄疸少见的病因之一(约占0.8%)^[2]。随着多层螺旋计算机断层成像(multi-slice spiral computed tomograpy，MSCT)、磁共振胆胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)和内镜逆行性胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)技术的迅猛发展，既往被认为罕见的Lemmel综合征病例报道逐年增多。但目前临床仍对其认识或重视不足，如何个体化、规范地选择诊疗方案尚待探讨。现将近年国内外Lemmel综合征的临床特征和诊治情况归纳总结如下，以期引起临床医师对此疾病的重视。