2018年 · 第38卷第03期

胃癌是常见的恶性肿瘤，虽然近年我国的胃癌发病率和患病率有下降趋势，但仍居高位。最新的流行病学调查数据显示，我国男性胃癌发病率和病死率分别居全部恶性肿瘤的第2位和第3位，而女性则为第5位和第2位^[1]。2014年WHO癌症报告显示，2012年全球胃癌发病率居全部恶性肿瘤的第4至5位，病死例数为72.3万例(居全部恶性肿瘤病死率的第3位)。我国每年胃癌发病和死亡例数约占全球总数的50%^[1]。我国早期胃癌的确诊率远远低于日本和韩国，临床发现的胃癌多已届中晚期，疗效不佳，故早期预警、早期诊断与早期预防至关重要。

我国胃癌的发病率位居世界前列。早期诊断对降低胃癌病死率、改善患者预后具有重要意义，而胃镜检查是早期发现、诊断胃癌的较准确方法。近十余年来，随着内镜下微创切除技术，如内镜下黏膜切除术和内镜下黏膜下剥离术的发展，内镜下治愈早期胃癌成为可能，极大地提高了患者的生命质量。但是，目前我国消化内镜下早期胃癌的整体检出率仍比较低，临床工作中"重治疗，轻诊断"的情况也不鲜见，如何在内镜操作中发现和诊断早期胃癌的知识还需要进一步普及。实际上，以提高内镜下早期癌、微小癌诊断能力为目的的内镜相关技术一直在迅速发展，从20世纪出现的染色内镜，到21世纪不断发展的高清晰内镜、放大内镜、图像增强内镜、激光共聚焦内镜等。现就这些内镜诊断技术和临床应用方法做一简要介绍。

胆管癌是起源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，好发于泰国、中国和韩国等。在我国，胆管癌发病率>6/10万，按照WHO的标准，在我国已属于常见病。按照解剖部位可将胆管癌分为肝内胆管癌、肝门部胆管癌和远端胆管癌，其中肝门部胆管癌最常见，约占50%。肝门部胆管癌由于其特殊的位置，诊断较为困难，治疗亦比较棘手，是临床诊治的难点。

肝癌是对组织学上不同类型的肝内原发肿瘤(primary liver cancer，PLC)的统称，包括肝细胞癌(hepatocellular carcinoma)、胆管癌(cholangiocarcinoma)、肝母细胞瘤(hepatoblastoma)和血管瘤(angeioma)等。其中肝细胞癌占肝癌发病人群的80%以上，是肝癌最为常见的类型^[1]。肝癌的发病率在世界范围内逐年升高，目前是第6位常见的恶性肿瘤，病死率位列第3位，对全球人民健康造成严重威胁。中国是全球肝癌发病率最高的国家，每年的新发病例约占全球发病的一半以上^[2]。目前，早期肝癌的最佳治疗手段是肝切除、肝移植和射频消融等手术介入方式，但由于其起病隐匿、进展迅速和早期诊断困难，多数患者在确诊时已达晚期或有转移，只能进行辅助性综合治疗^[1]。因此，建立新型分型体系以准确、特异地判断肝细胞癌预后，并开展针对性的靶向药物干预，是对肝癌患者开展个性化预防和治疗的关键环节。

我国食管癌发病率处于世界较高水平^[1]，而食管癌发生甲状腺转移临床罕见。近年来，随着医疗水平的提高和甲状腺疾病筛查的日益普及，食管癌甲状腺转移的发生率逐渐增高。现总结郑州大学第一附属医院2010年1月至2016年12月收治的9例食管癌甲状腺转移患者的临床资料，并复习国内外相关文献，探讨其发病特点、诊断及鉴别诊断和治疗措施。

近年来随着内镜技术的蓬勃发展及PPI的应用，急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)的病死率明显下降，但仍达5%～10%^[1]。一项包括93项临床研究的meta分析显示，ANVUGIB年发病率为(19.4～57.0)/10万，发病后7 d再出血率为13.9%,病死率为8.6%^[2]。2010年，一项关于治疗ANVUGIB的国际共识提出，对ANVUGIB患者进行早期危险因素分层和对高危患者进行积极处理可降低其再出血率和病死率^[3]。因此，对ANVUGIB患者进行初步判断，了解病情的严重程度、发展趋势和选择合理有效的治疗方法尤为重要。本研究回顾性分析了西安市中心医院292例ANVUGIB患者的临床资料，旨在探讨影响30 d再出血和死亡的危险因素。

功能性便秘是一种"肠-脑"功能障碍性疾病^[1]，患者除了具有粪便干硬、排便费力、排出困难、排便不尽感等临床表现外，也常合并焦虑、抑郁等情绪障碍，尤其是顽固性便秘患者。粪菌移植(fecal microbiota transplantation)是干预肠道菌群失调的一种重要手段，已应用在部分疾病的治疗中，南京大学医学院附属金陵医院肠道微生态治疗中心应用粪菌移植治疗结肠慢运输型便秘也取得了良好效果^[2]。此外，在临床观察中发现，部分顽固性便秘患者有明显的抑郁症状，且随着便秘的治愈缓解。本研究观察了采用粪菌移植治疗的18例顽固性便秘合并抑郁患者的临床疗效，现报道如下。

胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine tumor，PNET)是一种罕见的涉及神经系统和内分泌系统的疾病。随着诊断手段的日益完善和影像学技术的发展，PNET的发病率正逐年升高，达0.32/10万人^[1]。由于PNET较少见，在疾病早期伴随发生的库欣综合征(Cushing syndrome)表现并不明显，所以明确PNET诊断存在很大困难。现回顾性分析上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的1例PNET患者的病历资料，拟探讨其诊断和治疗情况。

例1　患者男，54岁，因上腹部不适2个月于2017年3月23日入院。上腹部呈间断性不适，餐后可稍缓解。入院4 d前于当地医院行胃镜检查提示食管黏膜下隆起性病变、慢性非萎缩性胃炎。既往有高血压病史1年，血压最高达150/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，口服氨氯地平(5 mg/次，1次/d)，血压控制尚可。体格检查：生命体征平稳，心肺及腹部未见明显异常。胃镜检查示食管距门齿38 cm处见一大小约1.0 cm×1.0 cm的黏膜隆起，略呈黄色(图1)。超声内镜检查示食管壁超声第2层结构见一中等偏低回声占位，内部回声欠均匀，边界清晰，切面大小为8.4 mm×8.4 mm。诊断：食管黏膜肌层占位超声表现(因不能除外颗粒细胞瘤，建议内镜下切除后送病理检查)。血常规、凝血常规、血生物化学、免疫常规、消化道肿瘤标志物均未见明显异常。于2017年3月24日在全身麻醉下行内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)。术中先用氩气刀沿隆起病变周围标记，再于基底黏膜下注射加入亚甲蓝、肾上腺素的甘油果糖3 mL，使基底隆起至病变完全位于隆起顶部(图2)，用针形电刀沿标记外缘环周切开，于黏膜下逐渐剥离，用圈套器圈套切除(图3)，用氩气刀喷凝创面裸露血管，最后用钛夹夹闭创面(图4)。免疫组织化学染色示S-100阳性、CD68阳性、神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)阳性、钙视网膜蛋白(calretinin)阳性、α-抑制素(α-inhibin)阳性、Ki-67阳性率<5%。活组织检查病理诊断：食管颗粒细胞瘤(图5)。术后禁食3 d，无出血、穿孔、发热、食管狭窄等并发症。观察5 d，进食后无不适症状，出院。

例1　患者女，87岁，因黑便1 d于2015年6月23日入院。患者于1 d前无诱因下解柏油样黑便，共3次，量约600 mL，伴心慌、阵发性出冷汗，无呕血、腹痛和发热，以"消化道出血"收治淮北市人民医院消化内科。患者既往有糖尿病病史10年，长期口服降糖药和肠溶阿司匹林等药物，无肝炎病史。入院体格检查：体温为36.1 ℃，心率88次/min，呼吸18次/min，血压105/65 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神清，轻度贫血貌，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，腹软，无腹部压痛，肝脾不大，未触及腹部包块，余无特殊。血常规白细胞计数为8.43×10⁹/L，中性粒细胞占0.736，淋巴细胞占0.144，红细胞计数为3.3×10¹²/L，血红蛋白为102 g/L，血小板计数为20.4×10⁹/L；粪隐血试验(＋)；肝功能及乙型肝炎5项指标无异常；腹部超声检查示肝胆脾胰无异常。初步诊断：上消化道出血，病因待查。予以补液、PPI和止血剂等治疗，因家属考虑患者年老体弱拒绝胃镜诊治，故当日未行急诊胃镜。但患者仍反复解柏油样黑便4次，量约800 mL，且出现心率增快、血压下降(80/50 mmHg)，复查血红蛋白下降至73 g/L，考虑患者存在活动性出血，经积极补液、输血等扩容治疗。循环相对稳定后，再次告知家属胃镜诊治的必要性，同意胃镜检查，第2天行急诊胃镜诊治，镜下见：食管黏膜光滑，无静脉曲张，胃腔内少量积血；反复冲洗胃壁附着血迹，观察见胃黏膜光滑，无糜烂及溃疡，未见出血病灶；进入十二指肠见球腔及十二指肠降部均有大量积血，冲洗后仔细探查，球部及十二指肠黏膜光滑，在十二指肠主乳头上方3 cm处见一广口憩室，憩室内有积血，冲洗后发现憩室底部有1处黏膜破损，缺损直径约3 mm，表面血管裸露，用4枚止血夹夹闭(图1)并观察10 min，未见出血。最终诊断：十二指肠降部憩室内Dieulafoy病。术后患者基本情况良好，未再出血，痊愈出院。

多项研究已证实，磁控胶囊胃镜对胃部疾病的诊断准确性与传统电子胃镜高度一致，且具有舒适、安全、无需麻醉、无交叉感染风险等优点。目前，磁控胶囊胃镜已广泛应用于国内外数百家医疗机构，临床应用数10万例次，是传统电子胃镜的有益补充，成为胃病初筛和检查的重要工具。为了保证磁控胶囊胃镜系统的医疗质量，国家消化内镜质控中心组织多位专家经过多轮会议讨论，结合我国磁控胶囊胃镜检查室运行的实际情况，以及磁控胶囊胃镜临床研究，参考我国消化内镜中心的安全运行专家共识和磁控胶囊胃镜临床应用专家共识，特制定本医疗质量控制技术规范。

具核梭杆菌(Fusobacterium nucleatum，F.nucleatum)是一种广泛存在于人体和多种动物体内的无芽孢专性厌氧杆菌^[1]。过去F.nucleatum一直被视为人体尤其是口咽部的正常菌群之一，近年来其从临床标本中被分离出来，并且发现其在正常组织与病变组织中的分布存在差异，已被证实为一种条件致病菌且其检测意义得到越来越多的重视。

结直肠癌(colorectal cancer)是世界范围内肿瘤相关死亡的主要原因之一。最新研究显示，结直肠癌居我国癌症发病率与病死率的前5位^[1]。结直肠癌癌前病变中最常见的是传统腺瘤，另有约30%是锯齿状息肉^[2]。Longacre和Fenoglio-Preiser^[3]首次将同时具有增生性息肉(hyperplastic polyp，HP)的锯齿状结构和传统腺瘤异型性上皮特征的一种新的腺瘤类型命名为锯齿状腺瘤(serrated adenoma，SA)。结直肠锯齿状病变的恶变潜能以往一直被忽视，但基于分子生物学锯齿状通路癌变机制的提出，提高了人们对结直肠癌发病机制的进一步理解。2000年WHO消化系统肿瘤分类正式将SA列为一种单独的结直肠肿瘤类型，其特征性形态为与HP相似的锯齿状结构及有异型增生的腺上皮。SA分为HP、广基锯齿状腺瘤/息肉(sessile serrated adenoma/polyps，SSA/P)和传统锯齿状腺瘤(traditional serrated adenoma，TSA) 3种亚型，但是其诊断标准和恶性潜能目前仍存在较大争议。其中，不同于HP，TSA和SSA/P被认为是锯齿状通路的主要前期病变。