2018年 · 第38卷第02期

肝硬化存在以心输出量增加和外周阻力降低为特点的全身高动力循环状态。肝硬化可导致循环血容量的重新分布，有效循环血容量、动脉血压降低，容量和压力负荷的改变激活交感神经系统，进一步加剧高动力循环状态和心肌张力。肝硬化可造成心脏收缩功能、舒张功能和心肌细胞电生理学的异常，即肝硬化心肌病(cirrhotic cardiomyopathy)。另外，心力衰竭也可引起淤血性肝病，长期淤血将进一步导致心源性肝硬化。肝功能指标，如胆红素、GGT、白蛋白等，也是预测心力衰竭患者死亡的重要指标。现从整合医学角度探讨肝病与心脏病之间的相互影响。

IBD是一组病因未明、非特异性免疫介导、难以自限的慢性复发性肠道疾病，UC和CD是其主要疾病类型。以往该病在我国少见，近10余年，IBD在我国已从罕见病转为常见病，我国临床医师对IBD的诊治能力也在快速进步。30%的IBD患者有肝功能异常^[1]，其伴随肝病的情况在临床常见，但尚未引起多数医师的关注。

自1998年马歇尔(Marshall)提出"肠-肝轴"以来，其在多种肝脏和肠道疾病的发病机制和治疗中的重要作用已得到证实^[1]。既往研究发现，多种肝脏疾病病程中伴随肠道微生态的改变，但对其认识仍存在一定的局限性，例如缺少大样本的临床对照研究，仅描述了肠道微生态在门水平上的差异，未对菌群进行更深入的分类。并且依旧缺少针对改善肝脏疾病的肠道微生态新制剂的研究。目前，该领域的研究进展很快，一些新的发现提示临床医师研究"肠肝对话"不仅要关注肠道微生态，而且要关注肠道微生态的代谢产物对肝脏疾病的影响，以及肠道免疫对肝脏免疫的影响等，从而更全面地深刻认识"肠肝对话"，为肝脏疾病的诊治提供新的思路。

肝脏和胃是人体消化系统的重要脏器，二者在解剖上存在天然联系。肝脏和胃共同起源于胚胎前肠，肝脏左叶和胃的前壁毗邻，共同构成小网膜囊的一部分。肝脏与胃血脉相连，肝脏部分血供来源于胃左动脉，胃的部分血供来自肝总动脉或肝固有动脉；胃静脉汇入门静脉。肝脏通过胆胰十二指肠与胃腔道相通。胃的主要功能是食物的容受、存储和运输；肝脏则是人体新陈代谢的中心，参与糖、蛋白质、脂肪、维生素和激素等的代谢，并具有强大的解毒、吞噬和防御功能。肝脏和胃协同作用，维持机体的重要生理功能。在疾病状态下，由于肝脏和胃解在剖和功能上的联系，给肝脏和胃部疾病带来相互影响，即一个器官的病变可能诱发或加重另一器官损伤，而针对一个器官疾病的治疗也可能对另一器官造成影响。同时，肝脏和胃部疾病具有相似的临床症状，使疾病的诊治复杂化。现就肝脏和胃部疾病的整合诊治进行评述，旨在帮助临床医师提高对肝胃疾病的诊治水平。

脾脏与肝脏分居人体腹腔的左右两侧，脾静脉与肠系膜上静脉汇合形成门静脉进入肝脏。由于门静脉的解剖联系，肝硬化门静脉高压时常伴脾肿大和脾功能亢进。而同时，肝脾在机体的造血、滤血等生理过程中具有相同的功能，与之相关的全身性改变也常同时影响肝脾，如疟疾、白血病等。近些年一系列重要研究逐渐阐明肝脏和脾脏在造血、铁代谢调节等方面共同生理功能的机制，还发现脾脏作为重要的免疫器官参与了肝病的发生、发展。可见，肝脏与脾脏之间存在着广泛的直接或间接对话。从整合医学角度出发，围绕生理联系和疾病过程中的相互作用理清肝脏与脾脏的关系对理解及管理肝脏疾病具有重要意义。

胃癌是常见的消化道肿瘤之一，严重威胁人类的生命健康。近几十年来，随着人们生活条件的改善、良好饮食习惯的形成、H.pylori的根除等因素，胃癌发病率总体有所下降，但是其发病率在全球仍高居男性肿瘤第4位，病死率位居第3位，男性发病率是女性的2倍^[1,2]。我国是胃癌高发国家，根据2015年中国癌症数据报告，我国每年胃癌预估新发病例数为67.9万，死亡病例数为49.8万，其发病率和病死率在恶性肿瘤中均居第2位，我国胃癌新发病例和死亡病例约占全球的42.6%和45.0%^[3]。因此，降低我国胃癌的发病率和病死率是亟待解决的重大公共健康问题，也符合我国人民日益增长的美好生活需求。

肿瘤坏死因子超家族成员15(tumor necrosis factor superfamily 15，TNFSF15)与死亡受体3结合后，激活NF-κB，促进多种免疫细胞增殖、活化。人类TNFSF15基因定位于9q32，含多种单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphism，SNP)，其中rs3810936位于第4外显子，该位点C→T突变为同义突变^[1]。rs4263839和rs4979462均位于第1内含子，前者发生G→A突变会导致外周血和肠组织中TNFSF15 mRNA表达下调；后者发生C→T突变会上调TNFSF15 mRNA的表达^[2]。本研究拟在浙江省汉族人群中探讨TNFSF15 (rs3810936、rs4263839、rs4979462)基因多态性与CD易感性的关系，为进一步诠释CD遗传免疫学发病机制提供线索。

在慢性肝脏疾病诊断领域，瞬时弹性成像技术(fibro scan, FS)是近几年出现的有极大应用前景的无创技术之一。使用FS进行肝脏硬度测定(liver stiffness measurement, LSM)的方法已经被应用于评估肝脏疾病的严重程度及预后^[1]。然而，目前并没有充分的临床证据证明LSM能准确预测肝硬化食管静脉曲张(esophageal varices, EV)的存在和分度^[2]。门静脉高压和EV是肝硬化患者的重要并发症，EV出血可危及患者生命，病死率为10%～20%。最新指南推荐肝硬化患者都应该接受内镜筛查以确定是否存在EV^[3]。胃镜检查是EV诊断的金标准，但也有局限性，其不仅增加了内镜筛查的负担，而且重复检查也要求患者有较高的依从性。研究表明，可利用脾脏硬度测定(spleen stiffness measurement, SSM)评估肝硬化患者的门静脉压力和静脉曲张^[4,5]。相关研究也发现，使用FS或声辐射力脉冲成像(acoustic radiation force impulse, ARFI)测定脾脏硬度均与门静脉高压及EV联系密切^[4,5]。本研究旨在利用FS对LSM和SSM评估肝脏硬度和脾脏硬度与肝硬化患者EV程度的关系，以期为肝硬化EV无创诊断提供依据。

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis, AIP)是一种特殊类型的胰腺慢性炎，以弥漫性胰腺肿大、渗出、纤维化伴组织IgG4阳性细胞浸润为特征，可累及全身多个器官，对糖皮质激素治疗反应良好。AIP起病缺乏特异性，常以梗阻性黄疸为临床表现，血清IgG4水平及CT影像学表现对AIP的诊断十分重要。因AIP起病和影像学表现与胆胰系统肿瘤十分类似，若对AIP认识不足，可能使患者遭受不必要的手术治疗。现回顾2013年5月上海瑞金医院收治的1例AIP伴胰腺多发囊性改变病例，并探讨其诊治过程。

患者女，56岁，因纳差2年、恶心10 d于2015年2月14日入院。患者于入院前2年无明显诱因出现纳差，未予正规诊治。入院前10 d出现恶心症状，无呕吐、腹痛、腹泻，无皮肤瘙痒，无解白陶土样便等，为明确诊断就诊。其祖母患类风湿性关节炎，否认饮酒史、特殊药物治疗史，以及肝炎、结核病史。入院体格检查：巩膜黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。入院后查ALT 569 U/L，AST 277 U/L，ALP 198 U/L，GGT 183 U/L，TBil 15.2 μmol/L，DBil 11.1 μmol/L。免疫指标抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体1抗体、抗线粒体抗体、抗线粒体抗体M2型、抗核膜糖蛋白210、抗可溶性酸性磷酸化蛋白100抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体均阴性；免疫球蛋白G(IgG) 22.0 g/L (正常值<15.6 g/L)，IgG4 6.27 g/L(正常值0.03～2.01 g/L)；乙型肝炎5项指标和丙型肝炎抗体均阴性；巨细胞病毒和细小病毒抗体均阴性。上腹部增强CT检查未见明显异常。肝穿刺活组织病理提示肝小叶结构尚存，部分肝细胞水肿、点状坏死和碎屑样坏死，汇管区炎和界板炎(大量淋巴细胞、浆细胞CD38和CD138阳性，少许中性粒细胞浸润)，未见玫瑰花结状结构，间质纤维组织增生，并可见假小叶形成趋势，见图1A、图1B。免疫组织化学染色示CD38和CD138呈阳性，IgG4阳性浆细胞>10/高倍镜视野，IgG4阳性细胞与IgG阳性细胞比值>0.4，IgG4相关性疾病不除外，见图1C、图1D。该患者符合IgG4相关性疾病(immunoglobulin G4-related disease, IgG4-RD)的诊断标准^[1]，诊断为IgG4-RD。予熊去氧胆酸治疗1个月余，肝功能好转但未恢复正常。予泼尼松60 mg/d，并逐渐减量至10 mg/d，患者症状较前好转，肝功能、血清IgG和IgG4水平均恢复正常。患者自行停用泼尼松及保肝药物治疗，约3个月后肝功能指标再次异常，予泼尼松60 mg/d并逐渐减量至5 mg/d，肝功能逐渐恢复正常。经2年随访，患者肝功能持续正常，腹部超声检查未见肝纤维化进展。

自20世纪90年代后期经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)概念提出至今，NOTES对微创治疗领域的发展产生了革命性影响。近年来，随着内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)和超声内镜(endoscopic ultrasound)技术的发展，新的NOTES技术不断涌现^[1]：ESD相关NOTES以经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)、经口内镜下幽门肌切开术(peroral endoscopic pyloromyotomy，POP)、内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)、内镜下全层切除术(endoscopic full-thickness resection，EFTR)等为主要代表，超声内镜相关NOTES主要包括超声内镜引导下感染性胰腺坏死引流清创术、胰腺假性囊肿引流术、胆胰管引流术、胆囊引流取石术、胃肠吻合术等。超声内镜具有引导手术入路、降低出血等并发症的优势，其相关NOTES在新的NOTES技术中占据重要地位。现就超声内镜相关NOTES的临床应用进展作一综述。

急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是进展期肝硬化患者的常见并发症，约占所有肝硬化住院患者的19%^[1]。肝硬化患者AKI可由不同病因所致，不同病因所致的AKI治疗方案也不同。AKI的病因主要分为结构性肾脏疾病(急性肾小管坏死、肾小球肾炎)、间质性肾炎和与血流动力学变化(尤其是进展性肝硬化)相关的功能性肾衰竭^[2]。在临床实践中，准确判断AKI的病因以制定合理的治疗方案较为困难。目前，相关诊断标准和治疗指南的制定为临床医师细化了肝硬化AKI的诊断及治疗方案，现分析近年肝硬化AKI病因、诊断、管理、防治等方面的新进展，以期为临床医师诊治肝硬化AKI提供新思路。