2017年 · 第37卷第09期

IBD是一组病因尚不十分明确的慢性非特异性肠道炎性疾病，包括UC和CD。治疗IBD的抗TNF-α单克隆抗体包括人鼠嵌合体IgG1单克隆抗体英夫利西单克隆抗体(infliximab，IFX)、全人源化单克隆抗体阿达木单克隆抗体(adalimumab, ADA)和聚乙二醇人源化单克隆抗体的抗原结合片段(fragment of antigen binding, Fab)赛妥珠单克隆抗体(certolizumab pegol, CZP)。目前，仅IFX于2007年经我国国家食品药品监督管理局(State Food and Drug Administration，SFDA)正式批准应用于CD治疗，ADA尚处于SFDA申请审批阶段。鉴于近10年的经验积累和国内外的研究结果，2011年制定的《英夫利西治疗克罗恩病的推荐方案(2011年)》^[1]已不能满足当前的临床需求。因此，中华医学会消化病学分会IBD学组于2016年11月组织专家就原推荐方案进行证据补充、修订、讨论、投票后，提出抗TNF单克隆抗体治疗IBD的专家共识2017年补充修订版如下。

淋巴上皮瘤样癌(lymphoepithelioma-like carcinoma, LELC)是一类发生于鼻咽部以外的形态学类似鼻咽癌(曾称为鼻咽部淋巴上皮癌)的低分化或未分化癌，其形态学特征为未分化的癌组织伴大量淋巴细胞浸润^[1]。LELC常见于涎腺、胸腺等，也可发生于肺、肾、宫颈、肝、皮肤等部位，发生于消化系统的LELC很少见，目前国内仅少数文献报道，且多为个案报道^[2,3]。本研究收集5例消化系统LELC患者的病理资料并结合文献复习，以期提高对本病临床病理特征的认识。

胰腺癌起病隐匿，发展迅速，预后差，为高度恶性肿瘤，居恶性肿瘤死因的第4位，消化系统恶性肿瘤的第2位^[1,2,3]。我国胰腺癌的发病率逐年上升，手术切除是局限性胰腺癌的有效治疗手段，然而局限性胰腺癌常无典型的临床表现，一旦患者因不适就诊时，多已进入局部晚期，其手术根治率显著下降。因此，如何提高胰腺癌患者的临床疗效，延长患者的生存期，具有十分重要的意义。目前对局部晚期不能手术切除的胰腺癌更无令人满意的治疗方法，而以吉西他滨为基础的同步化学治疗和放射治疗是可选择的有效方法^[4]，然而从中获益有限。经皮穿刺微波消融治疗(percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT)对肺癌、肝癌的疗效和安全性均已得到肯定^[5,6]，并应用于治疗胰腺肿瘤^[7]，但鲜有研究报道PMCT联合吉西他滨为基础的同步化学治疗和放射治疗用于局部晚期胰腺癌的疗效和安全性。本研究将微波消融联合吉西他滨为基础的同步化学治疗和放射治疗应用于局部晚期胰腺癌患者，旨在评价其疗效和安全性。

胰腺癌的发病率呈逐年增多趋势，已成为癌症致死的第4位病因，预计将在2030年上升为癌症致死第2位病因^[1,2,3]。胰腺癌的5年生存率<5%，约40%的患者在确诊时已经发生局部或远处转移，失去根治性手术的机会^[4]。化学治疗在一定程度上能够提高胰腺癌患者的生存率^[5]，如吉西他滨，但是胰腺癌的耐药性使其治疗并未达到预期效果^[6]。因此，迫切需要深入对胰腺癌耐药性进行研究，增强胰腺癌细胞对吉西他滨的敏感性，提高疗效。

肠壁囊样积气(pneumatosis cystoides intestinalis，PCI)又称结肠气囊肿，是胃肠道黏膜下或浆膜下出现气性囊。PCI可累及从食管至直肠的全部或部分，但主要发病于小肠和结肠，亦可发生于肠系膜、大网膜、肝胃韧带和其他部位。PCI主要症状为便血和腹痛，病因不明，较为罕见。现对1例腹痛患者多次结肠镜检查、病理学检测、小肠CT检查、超声肠镜检查等资料进行分析讨论，排除其他感染等疑似诊断，最后考虑诊断为合并黏膜固有层出血的PCI，具体诊治情况如下。

患者女，46岁，因"间断腹胀、呕吐5个月"于2016年8月17日入院。体格检查未见明显阳性体征。胃镜检查示胃底和胃体有大小为0.3～0.7 cm的多发黏膜隆起，表面光滑，色同周围(图1)。病理检查结果示，送检组织内见增生的细胞团，浸润黏膜肌层，待除外肿瘤(图2)。免疫组织化学检查结果显示，细胞角蛋白(cytokeratin, CK)(＋)，CK7(－)，CK20(－)，绒毛蛋白(＋)，抗嗜铬素A抗体(＋)，抗神经突触抗体(＋)，CD56(＋)，Ki-67(＋)<2%，CEA(－)，E-钙黏附素(＋)，CD45(－)。病理形态结合免疫组织化学检查结果诊断为1型胃神经内分泌肿瘤(gastric neuroendocrine neoplasms, G-NEN；类癌)。超声内镜检查见病灶处黏膜层有中等回声隆起，界限清晰，向腔内突出，横截面为5.3 mm×6.8 mm～5.5 mm×5.8 mm。考虑为胃内多发黏膜病变，性质相同。胃多排CT平扫＋胃一期(动脉期)增强＋全腹一期(平衡期)增强扫描显示，胃体、胃小弯、十二指肠降段改变，伴周围和肠系膜区淋巴结显示，需结合临床和胃镜检查结果。根据患者上述检查结果，考虑胃多发类癌可能性大，遂于吉林大学第一医院胃肠内科内镜中心行内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD；图3)和内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)切除病变。术后病理检查结果显示，2枚ESD切除的全瘤均为1型G-NEN(类癌)，水平切缘和垂直切缘未见肿瘤细胞，另3枚EMR切除的全瘤亦均为1型G-NEN(类癌)。见图4，免疫组织化学检查结果显示，CK(＋)、绒毛蛋白(＋)，抗嗜铬素A抗体(＋)，抗神经突触抗体(＋)，CD56(＋)，Ki-67(＋)<2%，CEA(－)，E-钙黏附素(＋)，P53(－)。患者拒绝采用内分泌治疗，欲行手术治疗，目前出院1个月，调整状态待手术治疗。

IBS是一种常见的功能性肠道疾病，全球患病率为1.1%～35.5%，以腹痛、腹胀、排便习惯改变和粪便性状异常为主要临床表现，无胃肠道结构改变和生物化学指标异常，其分为肠易激综合征便秘型(irritable bowel syndrome with constipation，IBS-C)、肠易激综合征腹泻型(irritable bowel syndrome with diarrhea，IBS-D)和肠易激综合征混合型(mixed irritable bowel syndrome，IBS-M)^[1]。近年来，越来越多的证据表明脑-肠-微生态轴(brain-gut-microbiota axis)在IBS的发病过程中具有重要作用^[2,3]。现对基于脑-肠-微生态轴的IBS防治策略的研究进展进行综述。

肠道菌群参与机体食物消化、营养代谢吸收、药物代谢、能量供应、必需维生素的生成、免疫调节、胃肠道稳态的维持等重要生理过程^[1]。肠道菌群失调与IBS、IBD、结肠癌、肥胖、糖尿病等疾病的发生均有一定相关性^[2]。膳食是胃肠道与外界最直接的联系，越来越多的研究表明，膳食会影响肠道微生物的基因及其组成，不同代谢底物的优势菌群差异明显，从而影响肠道菌群的结构和功能。

肝纤维化是慢性肝损伤后的一种损伤修复反应。在各种致病因素的作用下，肝脏发生损伤及炎性反应，肝内纤维生成与降解失衡，致使过多的细胞外基质尤其是胶原蛋白在肝内沉积，导致纤维化。活化的星状细胞是产生细胞外基质的主要来源。肝纤维化如不加干涉可进一步发展为肝硬化，并最终导致肝功能衰竭、肝癌的发生。大量的动物模型和临床试验证明，肝纤维化甚至肝硬化是可以被逆转的，相关细胞分子机制近年来也得到了不断更新，同时大量临床试验证实人体中纤维化的逆转与临床预后相关，但目前尚无有效的非侵入性诊断指标以评估纤维化程度。简单治愈原发疾病并不能完全逆转肝纤维化或降低肝癌的潜在风险。因此，深入认识纤维化过程中细胞外基质重塑的信号通路以及纤维化逆转时结构修复的关键调节因子，不仅对于探索抗纤维化的治疗具有重大意义，而且更有助于提高纤维化演变过程的动态监测手段。基于肝纤维化病理相关知识的不断扩充，抗纤维化治疗策略也不断更新，但仍需尽快确立和完善非侵入性判断纤维化程度的指标，以评价抗纤维化干预措施的临床疗效，缩短临床试验的观察时间。随着肝纤维化相关知识的稳步发展，慢性肝病患者的抗纤维化治疗表现出极大的应用前景，也有希望造就一个典型的从基础到临床的成功案例。现就肝星状细胞活化的调控、肝纤维化逆转的分子机制、逆转证据，以及肝纤维化诊断的进展进行综述。