2017年 · 第37卷第08期

随着医学的发展，对疾病的认识亦不断完善与提高，有一些过去所谓的少见病，其发病率已明显升高或已成为常见病。对临床医师而言，也经历了很多疾病由不认识到认识，由缺乏诊疗经验到积累丰富经验的过程。在这一过程中，许许多多的医师是"在共识和(或)指南的指导下"逐步成长和提高的。随着基础研究与临床研究的发展，很多疾病的诊治共识和(或)指南不断颁布或更新，这对指导医师的临床工作十分重要！

肝性脑病(hepatic encephalopathy)是一种由于急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常所致的，以代谢紊乱为基础的，轻重程度不等的神经精神异常综合征。轻微型肝性脑病(minimal hepatic encephalopathy, MHE)常无明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发现。医学科学的发展是在矛盾中前行的过程，当疾病发展与治疗现状发生冲突时，就形成了新的临床需求，肝性脑病也是如此。由于肝性脑病的复杂性，以及有效的诊治手段较少，导致临床认识不全面，甚至将肝性脑病看作是终末期肝病才出现的病理状态，实践与指南之间差距很大。一项针对美国肝病研究学会(American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD)会员的调研结果显示，84%的受访者认为MHE重要，74%的受访者认为应该诊断MHE，但仍有38%的医师从未诊断过MHE患者^[1]。现从肝性脑病的历史观点和现实需求出发，阐述如何正确认识肝性脑病的定义和分类，以及临床医师在实践中应达到的诊断和治疗要求。

肝窦阻塞综合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS)，又称肝小静脉闭塞病(hepatic veno-occlusive disease，HVOD)，是由各种原因导致的肝血窦、肝小静脉和小叶间静脉内皮细胞水肿、坏死、脱落进而形成微血栓，引起肝内淤血、肝功能损伤和门静脉高压的一种肝脏血管性疾病^[1,2,3,4]。2002年，DeLeve等^[5]基于实验和病理研究发现，建议以HSOS代替HVOD。在近年发表的文献中上述两种名称均有使用。因此，本共识认同HSOS和HVOD可以相互替换^[6]。

肝硬化是我国常见的慢性疾病，严重危及人民健康和生命。如何准确评估肝硬化患者的病情严重程度和预后一直是临床工作的重点。Cross等^[1]提出，行腹部CT检查的终末期肝病患者，选取其CT图像中肝脏面积最大的横截面，计算其肝脏面积与腹部面积比(liver to abdominal area ratio，LAAR)，能准确预测患者的预后。目前，我国尚鲜见LAAR评价终末期肝病患者预后的相关报道，故本研究旨在评价LAAR预测肝硬化失代偿期患者3个月和1年预后的准确性，并与Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分、终末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)进行比较。

肝硬化是各种慢性肝病发展的终末阶段。在我国以乙型或丙型肝炎所致肝硬化较常见，而欧美国家则多由于长期大量饮酒导致慢性乙醇中毒引起。目前随着肝硬化发病率的升高，已对我国人民健康造成了重大影响。

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，是由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损伤。在进展期可发生门静脉高压，当门静脉压力升高到一定程度，可出现食管胃底静脉曲张，严重者甚至出现曲张静脉破裂出血。因此，及早了解食管胃底静脉曲张严重程度，可降低胃镜或其他侵入性检查引起的曲张静脉破裂风险。无创血清学诊断模型是由血清生物标志物组合建立的诊断模型。近年研究证实，无创肝纤维化血清学诊断模型天冬氨酸转氨酶与血小板比值指数(aspartate aminotransferase to platelet ratio index，APRI)、基于4因子的肝纤维化指标(fibrosis index based on 4 factor，FIB-4)、S指数可用于肝硬化评估^[1,2]，但其对于肝硬化食管静脉曲张的预测价值尚鲜见相关报道。因此，本研究拟探讨无创肝纤维化血清学诊断模型对肝硬化食管静脉曲张的预测价值。

2017年7月15日，第四届东方消化病大会(Oriental Congress of Digestive Disease, OCDD)在上海国际会议中心胜利召开。本次大会由上海市医学会消化系病专科分会、上海市医学会消化内镜专科分会、上海市医学会肝病专科分会、上海市医学会感染病专科分会、上海市医学会普外科专科分会和上海市食管胃静脉曲张专科分会等6个专科分会联合主办，注册代表共计1 000余人，是上海消化学界规模较大、学术水平一流的一次学术盛会。

食管狭窄常以吞咽困难起病，病因多样。较为常见的如GERD，为长期胃酸反流所致的并发症。除GERD外，还有许多其他病因，例如系统性硬化病、佐林格-埃利森综合征、感染性食管炎、食管癌、腐蚀性食管炎、放射线暴露等，均可能导致食管狭窄。大疱性表皮松解症(epidermolysis bullosa, EB)为少见的遗传性疾病，多数在婴幼儿时期发病，其引起的食管狭窄并发症更少见，难以引起消化科临床医师的重视。现回顾分析北京协和医院1例以食管狭窄为主要表现的EB患者的病例资料，并探讨其诊断和治疗情况。

患者男，64岁，因腹痛0.5 d、血便2 h于2015年11月7日入住临沂市人民医院。患者的腹痛呈持续性钝痛，无明显间歇期，且阵发性加剧，疼痛加重时呈绞痛，与体位及饮食不相关，无后背部及肩部放射痛，不伴发热，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，无头痛、头晕，约40 min后排血便1次，量约200 g，以"消化道出血"收治。既往有脑梗死病史2年，2年前曾行结肠息肉切除术，吸烟40余年，约20支/d，饮酒30年，约500 mL/d。入院体格检查：生命体征平稳，神志清，精神差，中度贫血貌，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，无腹部肿块，肝脾肋下未及，胆囊未触及，墨菲征阴性，肝浊音界存在，余无阳性体征。实验室检查：血常规RBC计数为2.64×10¹²/L，Hb为77 g/L，粪便隐血试验阳性，血淀粉酶为100.9 U/L，血生物化学指标、肿瘤标志物和凝血功能等均无异常。予内科常规治疗。全腹部CT(平扫＋增强)和全腹部CT血管造影检查显示，胰腺体部缺乏血供，且胰腺体部占位伴胰腺周围渗出性改变，胰腺主胰管远端扩张；胃窦部壁略厚；动脉粥样硬化性改变；前列腺钙化；见图1。患者入院第2天腹痛缓解，未再排血便，继续内科常规治疗方案。为明确便血原因行电子肠镜检查，回盲部见一出血点，以钛夹夹闭；升结肠见一最大径约0.3 cm的扁平息肉，以热活检钳钳除；余结直肠未见异常。而后患者住院期间一直未再发腹痛、血便，不排除其他消化道出血的可能，进一步行胶囊内镜检查，显示慢性胃炎伴隆起、糜烂，小肠炎性反应。由于患者再次出现便血，所以复查胃镜，未见出血，诊断为慢性萎缩性胃炎伴糜烂，胃体病变(出血症待排)，食管糜烂？患者于2015年11月21日病情好转后出院。

例1　患者女，53岁，因持续性上腹痛6 h于2011年9月28日入院。患者1年前曾发作急性胆囊炎，保守治疗后好转。入院前6 h开始腹痛，以右上腹为著，疼痛剧烈，向肩背部放射，伴恶心、呕吐，无畏寒、发热。体格检查：体温为36.7 ℃，皮肤、巩膜无黄染，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，墨菲征阳性。血常规检查：WBC计数为9.8×10⁹/L，中性粒细胞占0.751。血ALT为83.0 U/L，AST为76.0 U/L，TBil为27.6 μmol/L，淀粉酶为475 U/L。腹部超声检查和CT平扫检查均提示：胆囊明显增大，壁厚4 mm，囊内有数枚结石，最大径均>10 mm，肝内外胆管无扩张，未见高密度结石影，胰腺大小正常，无渗出。磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangio-pancreatography，MRCP)检查显示：胆囊多发结石，肝内外胆管、胰管无扩张及充盈缺损。入院诊断：胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作。行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，术中见胆囊肿大，张力高，囊壁充血、水肿，壁厚约5 mm，无化脓、穿孔。顺利切除胆囊，留置腹腔引流管。术后腹痛症状明显缓解，次日出院。术后第3天，患者进食后右上腹再度出现胀痛，间断发作，进食增加时疼痛加重，多持续>1 h，伴恶心，呕吐少量胃内容物，呕吐后腹痛不能缓解，与体位无明显关系。MRCP检查显示：肝内外胆管无扩张，无梗阻及充盈缺损，胰管无扩张。术后第5天，患者右上腹剧烈疼痛，并发展至左上腹，体温达38.5 ℃，伴呼吸窘迫。动脉血气分析：pH值为7.32，PaO₂为70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，PaCO₂为26 mmHg。上腹部压痛，伴轻度反跳痛及肌紧张。格雷·特纳征(Grey-Turner sign)和卡伦征(Cullen sign)阴性。ALT为315.4 U/L，AST为236.0 U/L，ALP为1 254 U/L，TBil为34.3 μmol/L，DBil为24.6 μmol/L，血葡萄糖为13.35 mmol/L，血钙为1.82 mmol/L，血淀粉酶为1 975 U/L；尿淀粉酶为2 684 U/L。胸部X线片显示：双肺透过度弥漫性减低，呈磨玻璃样改变。腹部CT检查显示：胰腺广泛坏死，正常结构消失，密度不均，胰周有大片渗出；胆囊窝无积液，肝内外胆管无扩张，未见胆管结石。MRCP检查显示：肝内外胆管、胰管无明显扩张，无充盈缺损。诊断：胆囊切除术后重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)，急性呼吸窘迫综合征。给予无创呼吸机辅助呼吸后好转，行胰腺坏死组织清除引流术。术中见胰头坏死，呈黑紫色，胰周有大量坏死皂化组织及渗液，清除坏死组织，留置3根腹腔引流管。术后1.5个月，由于腹腔内包裹性积液继发感染，形成范围为10.0 cm×7.0 cm×5.0 cm的脓肿，再次行手术引流。第3次手术术后经过近2个月的冲洗引流，胰腺炎及腹腔脓肿均治愈。随访3年，恢复良好。

门静脉血栓是指门静脉主干及其门静脉系统分支内形成血栓，是肝硬化的重要并发症之一^[1]。近年来，随着临床诊疗技术的提高以及对该病研究的深入，肝硬化患者伴发门静脉血栓越来越受到临床医师的重视。现就近年来肝硬化门静脉血栓的流行病学、发病机制、自然病史、诊断、预防和治疗等方面的进展作一概述。

肝纤维化是各种慢性肝病发展过程中共同的病理阶段，准确评估肝纤维化程度有助于其早期诊断和治疗，对延缓肝纤维化进展、改善预后具有重要意义。肝组织病理学检查是诊断肝纤维化和判断其程度的金标准，但由于肝穿刺是有创性检查，且不能动态观察患者的病情变化和评价治疗效果，在临床应用中受到了一定限制。因此，探寻肝纤维化无创检测指标一直是临床研究的热点。紫藤凝集素(Wisteria floribundaagglutinin, WFA)阳性Mac-2结合蛋白(Mac-2-binding protein, M2BP)是一种利用WFA检测蛋白质表面糖链变化的新型血清糖蛋白检测指标，可能成为一种无创、可靠、简便的肝纤维化标志物。现就WFA阳性M2BP在慢性肝病诊断和治疗中的应用现状作一综述。

IL-22是新近发现的一种免疫介质，近年来在肝病研究领域备受关注。IL-22在肝脏疾病进展过程中具有抗炎、促炎双重作用，其最终发挥的作用取决于肝脏局部炎性微环境、细胞因子浓度和作用时间等多方面因素。现就IL-22在部分肝脏疾病中可能的作用机制概述如下。