2017年 · 第37卷第04期

IBD是一种慢性非特异性肠道疾病，主要包括CD和UC。IBD呈慢性病程、迁延不愈，严重影响患者生命质量。IBD的治疗经历了3个时期的演变，20世纪50年代引入糖皮质激素，60年代开始使用免疫抑制剂，而当今已进入生物制剂时代。随着治疗的进展和不断规范化，IBD的治疗效果有了长足的进步，患者并发症和病死率明显下降。然而这些药物单独或联合治疗会改变患者的免疫状态，从而带来相应的问题，特别是增加了机会性感染(opportunistic infection)的风险。

IBS是常见的一种胃肠道功能紊乱的消化系统疾病，以腹痛或腹部不适、腹胀、排便习惯改变等为主要症状，根据Bristol粪便性状量表分为便秘型、腹泻型、混合型和不定型IBS^[1]。目前，IBS的病因和机制尚不清楚，肠道菌群在其发病中可能起重要作用^[2]。本研究利用实时荧光定量PCR法分析比较IBS患者与健康对照者的粪便拟杆菌、双歧杆菌、乳酸杆菌、大肠埃希菌水平，初步探讨IBS与肠道菌群的相关性。

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。近年来，随着生活环境和饮食结构的改变，我国结直肠癌的发病率和病死率均呈上升趋势^[1]。结直肠腺瘤是常见的结直肠癌癌前病变，约80%的结直肠癌来源于腺瘤。本研究采用免疫组织化学法检测结直肠腺瘤和结直肠癌组织中促胃液素释放肽(gastrin releasing peptide，GRP)和促胃液素释放肽受体(gastrin releasing peptide receptor，GRPR)的表达情况，拟分析GRP和GRPP的表达意义。

上皮间质转化(epithelial mesenchymal transition，EMT)指上皮细胞失去上皮细胞的特征而获得间充质细胞的表型，表现为钙黏素(cadherin)转换和转录因子的表达上调，对于IBD发病有重要作用。布拉酵母菌(Saccharomyces boulardii，Sb)作为近年来在临床应用中越来越受到重视的益生菌制剂，一直被应用于保护小肠炎性反应和损伤，但其对IBD的作用仍在研究和探讨中。本研究旨在通过观察Sb对葡聚糖硫酸钠(dextran sulfate sodium salt，DSS)诱导的实验性结肠炎小鼠疾病活动指数(disease activity index，DAI)评分、结肠黏膜组织损伤程度，以及对结肠组织中E-钙黏素、波形蛋白(vimentin)表达的影响，研究Sb对小鼠结肠炎性反应的作用。

Flexible gastrointestinal (GI) endoscopy was first reported in the late 1960s^[1],and for the first 20－30 years, evidence as largely a diagnostic test with the obvious benefit of its ability to visualize the GI lumen. At that time, there were very few requirements for based medical decision making other than physicians′ experience combined with the theoretical benefit of procedures and treatments. As the use and cost of GI endoscopy rapidly expanded in the 1990s and into the 21^stcentury, demand grew for high-level evidence to support endoscopy. The first major areas of study were colonoscopy and its benefit on colorectal cancer prevention^[2],management of upper GI bleeding^[3],and in Asia use of flexible upper endoscopy for detection of early gastric cancer^[4,5,6]．

子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织存在于宫腔以外而引起的一种疾病，病变可以波及盆腔组织和器官，也可发生于腹腔、胸腔、四肢等处，其临床表现有时与病变程度很不相符。现回顾分析上海同济大学附属第十人民医院收治的1例乙状结肠子宫内膜异位症，并探讨其诊断和治疗情况。

患者女，74岁，因间断性上腹部疼痛3个月、加重2 d于2016年3月18日入院。上腹部疼痛以胀痛为主，呈间断性发作，无肩背部放射痛，伴有嗳气，无恶心、呕吐、发热。患者2 d前无明显诱因出现餐后腹痛加重，偶有恶心，精神、食欲和睡眠欠佳，无明显头痛、头晕，偶有咳嗽，咳白色黏痰，无明显胸闷、气短，无心前区疼痛，排尿、排便正常。既往有高血压病史5年，最高时达190/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，口服硝苯地平(10 mg/次，1次/d)，血压控制尚可。入院时体格检查：体温36.7 ℃，血压130/80 mmHg。心肺未见明显异常，腹部膨隆，左上腹部可触及一肿物，中上腹部压痛可疑阳性，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型和蠕动波，腹壁柔软，无明显反跳痛和肌紧张，表面尚光滑，最大径约10 cm，边界不清，移动性差，有轻微压痛。肝脾未触及肿大，墨菲征阴性，腹部移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/min，双下肢无水肿。腹部多普勒超声检查示左侧腹部腹腔内有13.3 cm×12.5 cm的低至无回声包块，内部可见点状细密回声沉积，囊壁不光滑，可见较多不规则略高回声凸起。腹部CT检查示左上腹部一囊性低密度影，大小约15.6 cm×14.7 cm×13.6 cm，其内可见分隔(图1A)；胰腺受压向前移位，胰尾部与肿块分界不清，脾脏受压向下移位(图1B)。胃受压显示不清，左肾受压向下移位。血常规、凝血时间、血生物化学、免疫常规、肿瘤标志物均未见明显异常。胃镜检查示胃底一巨大隆起样改变，表面光滑，色泽与周边相同，考虑外压所致。因不能明确肿物性质，故完善相关检查后，行剖腹探查术，术中于左上腹部见一大小约10 cm×15 cm囊性肿物，肿物起于胃底部后壁，肿物与脾以及胃底大弯部关系密切。取少量肿物被膜送快速病理组织学检查，考虑为胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)。遂完整切除肿物(约16 cm×15 cm×13 cm)和近端胃部，由于肿物与脾脏血管分界不清，故将脾脏同时切除(图2和图3)。术后病理报告：(胃)GIST(高危型，梭形细胞型)，核分裂像数>10/50高倍视野，最大径为15 cm，肿瘤有坏死和囊性变；双切缘、网膜组织内未见肿瘤浸润；脾脏内未见肿瘤浸润，内有出血；送检腹腔淋巴结(0/3)未见肿瘤转移；肿物周围淋巴结(0/6)未见肿瘤转移。免疫组织化学染色结果：CD117阳性，高分子量钙结合蛋白(H-caldesmon)阳性，平滑肌肌动蛋白(smooth muscle actin，SMA)弱阳性，胃肠道间质瘤未知功能蛋白-1(discovered on gastrointestinal stromal tumor-1，DOG-1)阳性，CD34阴性，结蛋白(desmin)阴性，Ki67阳性率为5%，神经元特异性烯醇化酶(neuronspecific enolase，NSE)阴性，S-100阴性。术后患者恢复良好，观察2周后出院。

患者女，54岁，因间断发热、干咳3个月，加重伴果酱样便1个月于2016年4月入院。患者入院前3个月间断发热(体温未测)、干咳，可耐受。1个月前咳嗽加重，影响夜间睡眠，体温波动于37.5～38.2 ℃，出现腹泻，排果酱样便4～5次/d，每次量约20 mL，当地医院查血常规、肾功能、电解质和胸部X线片均无明显异常，给予中药、抗生素、退热等治疗，上述症状均无明显缓解。近1个月体质量下降约10 kg。既往史：高血压病10余年，血压最高达140/110 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，曾口服苯磺酸左旋氨氯地平片降压治疗，近2年监测血压正常，未再服药。1993年患"急性阑尾炎" ，口服中药后治愈。入院体格检查：体温36.5 ℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压120/80 mmHg。慢性病容，轻度贫血貌，全身浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹肌稍韧，右下腹部可触及一大小约6 cm×8 cm的包块，质韧，活动度差，无触痛。入院实验室检查：Hb为103 g/L，粪便隐血试验阴性，粪便培养未见沙门菌、志贺菌属；ESR为80 mm/1 h，CRP为176 mg/L，发热筛查(伤寒、副伤寒、立克次体抗体、抗O抗体、类风湿因子、抗核抗体)、EB病毒＋巨细胞病毒、结核分枝杆菌抗体、结核芯片、粪便找抗酸杆菌、血培养(需氧＋厌氧)、甲状腺功能、多种肿瘤标志物(CA19-9、神经元特异性烯醇化酶、CEA、鳞状上皮细胞癌抗原、β-绒毛膜促性腺激素、AFP、癌抗原72-4、复合前列腺特异抗原、CA125、癌抗原15-3、细胞角蛋白19、癌抗原242)均阴性。胸部CT检查未见明显异常：双侧胸廓对称，纵隔居中，双肺纹理清晰，走向自然，肺野内未见明显异常密度影，所见各支气管腔通畅，肺门和纵隔未见肿大淋巴结，胸膜无增厚，胸腔无积液。妇科多普勒超声检查：绝经后期，宫腔积液，右腹部平脐处可见约97.8 mm×54.2 mm实性低回声区(来源不明)，形态欠规则，内可见条状血流信号。腹部＋盆腔CT平扫：腹腔右侧升结肠区可见一团块状密度增高影，占位性病变。腹部＋盆腔CT增强示腹腔右侧升结肠区动脉期可见不规则团块状明显强化密度影，边界尚清，CT值约181 Hu，其内可见低密度影，静脉期强化稍减弱，CT值约162 Hu，延迟期CT值约133 Hu，病灶大小约8.8 cm×5.8 cm，内可见血管影，考虑血管畸形形成动静脉瘘或动脉瘤(图1A,图1B,图1C)。血管成像：右侧回盲部区可见血管影，门静脉主干和肠系膜上静脉管径增宽，病灶内可见肠系膜上静脉和右侧髂动脉供血，各血管管腔内未见明显充盈缺损(图1D)，考虑血管畸形形成动静脉瘘可能性大。

IBS是以腹部不适、腹痛伴排便习惯改变为特征的常见功能性肠病。发病机制可能与精神心理及脑-肠轴功能紊乱、胃肠动力障碍、内脏高敏感、黏膜屏障受损和肠道低度炎性反应有关。难治性IBS定义尚不明确^[1]，国外有研究将其定义为，经健康教育、饮食指导、解痉剂和泻药、止泻药等规范治疗至少3个月，视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)仍≥59分；也有定义为，符合罗马Ⅲ标准，同时IBS症状严重程度积分(IBS symptom severity score，IBS-SSS)≥75分。常规经验治疗对难治性IBS患者疗效甚微，患者反复就诊，严重影响患者的生命质量，消耗大量医疗资源。

目前，对自身免疫性肝炎患者妊娠的研究重点大多集中于分娩并发症，对于妊娠前、妊娠期和妊娠后自身免疫性肝炎患者肝脏的疾病活动度、疾病的控制处理等相关内容尚缺乏系统论述。现对自身免疫性肝炎患者妊娠的研究进展进行概述，以期对自身免疫性肝炎合并妊娠患者的教育和管理提供帮助。

随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)为循证医学提供最佳证据，是制定临床指南的基础。一项研究结果显示，增加学生课外活动可以减少近视发生。该研究按照学校作为群组进行随机化，选择了12所学校进行整群随机，每组6所学校，分别接受常规活动或者增加户外活动，1～3年后评估近视发生率及其相关的客观指标^[1]。在这项研究中，不适合对每一个个体(学生)采用平行对照随机化分组，即使同一个学校按照班级随机分组也会存在伦理、执行等问题，采用整群随机设计很好地处理了户外活动这一干预措施在不同比较组的实施难题。