2017年 · 第37卷第01期

时节如流，光阴荏苒，转眼又是岁末年初。回首刚刚走过的2016年，在广大读者、作者的支持和关爱下，在全体编审人员的共同努力下，《中华消化杂志》不仅圆满地完成了全年的报道计划，更收获了不菲的成绩和荣誉。值此辞旧迎新之际，我们衷心感谢长期以来一直关心、支持本刊的作者和读者！祝大家新年顺意，万事顺心！

90%以上的胰腺癌为导管腺癌，恶性程度高，早期诊断困难，预后极差。据估算，到2030年胰腺癌将仅次于肺癌，成为人类的第2大肿瘤杀手^[1]。与其他肿瘤相比，如肺癌和乳腺癌等已经有多种"精准"的靶向治疗药物，胰腺癌的临床治疗还停留在"非精准"时代，广泛采用的吉西他滨方案有效率仅为30%，5-氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康和奥沙利铂化学治疗方案(FOLFIRINOX方案)不良反应大，而唯一体现精准治疗的靶向药物厄洛替尼疗效有限^[2]。因此，如何实现胰腺癌的"精准"诊断和治疗，是目前临床和基础研究的热点问题。现从胰腺癌的基因分型、发病机制、治疗靶点等角度，探讨今后胰腺癌实现精准治疗的可能性。如何面对精准医疗的大趋势，胰腺癌精准治疗面临的机遇和挑战，是值得临床工作者思考的问题。

胰腺癌早期诊断困难、进展快、预后差，中位生存期仅为4～6个月，5年生存率仅为5%左右，有癌中之王的称谓。多个国家和地区先后制定了胰腺癌的专家共识和诊治指南，探讨了多种手术、放射化学治疗方案，以及生物制剂对胰腺癌的治疗作用。但胰腺癌早期诊断困难、报警症状不典型、肿瘤标志物特异性不高，以及80%的胰腺癌患者在就诊时已属晚期、不能手术^[1]。因此，胰腺癌已成为临床诊治的一大难题。

多学科协作团队(multi-disciplinary team, MDT)在临床诊治中的作用得到认可，且逐渐被广泛应用，是当今胰腺癌(pancreatic adenocarcinoma)综合诊治的主流模式^[1]。胰腺癌患者应在较大规模的医疗中心接受治疗，包括外科、消化、肿瘤、影像、内镜、病理、介入、放射治疗等学科共同参与。旨在早期诊断，根据患者的基础状况、临床表现、肿瘤分期和病理类型，经MDT讨论后制定诊疗方案，并贯穿胰腺癌病程始终。现简要论述MDT对胰腺癌诊治的意义，以及消化科医师在其中发挥的作用。

胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，病死率高。糖尿病是一组因胰岛素绝对或相对不足引起血糖升高的代谢异常疾病群。早在120多年前，胰腺癌与糖尿病的密切关系即已被关注^[1]。糖尿病与胰腺癌具有双向的相互作用，关系较为复杂，一方面糖尿病可能促进胰腺癌发生，另一方面胰腺癌也可能诱发糖尿病。大量的流行病学、临床研究和分子机制基础研究使人们对糖尿病与胰腺癌的关系有了更进一步的认识。现就两者间关系的研究进展做如下阐述。

妊娠期急性胰腺炎是一种相对少见的妊娠合并症，严重危害孕产妇、胎儿和新生儿的健康。近年来，随着高脂血症人群的增加，妊娠期急性胰腺炎亦有增多趋势。由于在妊娠期用药顾虑较多，所以导致治疗妊娠期急性胰腺炎比普通人群的急性胰腺炎有更多困难。现回顾性分析北京大学第一医院近年来收治的12例妊娠期急性胰腺炎患者，总结其诊断和治疗情况。此12例患者中，6例于内科治疗胰腺炎后待妊娠足月分娩，其中不乏有使用了较大量药物的重症病例，值得探讨。

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)是指除外乙醇和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。近来有研究认为，H.pylori感染可能导致NAFLD，但尚无确切的证据，机制亦不清楚^[1,2]。本研究拟分析H.pylori感染与NAFLD的关系。

肝细胞癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其临床治疗方法有限，预后差。肝脏部分切除术被认为是肝细胞癌的首选治疗方法，但由于术后复发转移率居高不下，故其远期疗效并不理想，因此有必要制定新的治疗策略^[1,2,3]。深入了解肝细胞癌转移的复杂网络是制定有效治疗方法的先决条件。肿瘤细胞在体循环中存活并移至远处靶器官是肿瘤转移的关键生物过程。失巢凋亡是一种分离诱导的细胞凋亡，失巢凋亡耐受使部分肿瘤细胞可在体循环中存活，最终导致肿瘤转移^[4]。多个异常高活性的信号通路(包括整合素信号通路)已被证实可阻止肿瘤细胞的失巢凋亡^[5,6]。新近研究表明，异常高活化的整合素对人类肝癌细胞的转移有关键作用^[7]，而整合素α5是整合素家族中的重要成员。含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(cysteinyl aspartate specific proteinase，caspase)3在细胞失巢凋亡的过程中也有重要作用^[8]。关于整合素α5在肝细胞癌转移中的作用机制尚鲜见深入的研究报道。本研究拟探讨整合素α5和caspase3在肝细胞癌中的表达水平与临床病理特征的关系。

随着内镜检查的普及，贲门、胃和十二指肠息肉检出率逐渐增高，然而息肉确切病因和发病机制仍不明。有学者报道，胆汁酸与结肠、直肠息肉和腺瘤的发生、发展可能有直接相关性^[1]。而胆汁酸与贲门、胃和十二指肠息肉的关系尚不明确，本研究拟通过内镜和病理学检查手段，探讨胆汁反流对贲门、胃和十二指肠息肉形成的影响。

胰腺假性囊肿是急、慢性胰腺炎的常见并发症之一，其形成原因为胰腺实质或胰管破裂，外漏的胰液、坏死组织等积聚于胰腺周围，周围组织受到炎性刺激后形成无上皮细胞内衬的纤维性包囊。胰腺假性囊肿好发于胰体、胰尾，由于腹膜后间隙狭小，当囊肿体积较大时，与周围组织结构分界不清，难以分辨其组织来源，易误诊为肾囊肿或腹膜后间隙囊性肿瘤。现回顾性分析南昌大学第一附属医院收治的1例慢性胰腺炎合并胰尾巨大假性囊肿患者的病历资料，并探讨其诊断和治疗情况。

患者男，81岁，因间断性上腹胀1月余于2014年3月4日入院。患者在外院行胃镜检查示：胃窦部有最大径为2.0 cm的不规则浅糜烂，覆黏液白苔，表面粗糙呈颗粒样改变，质地脆，可见自发性出血，中央部可见残存黏膜岛(图1A)，诊断为：①胃窦糜烂(性质待定)；②慢性萎缩性胃炎。病理活组织检查提示中分化腺癌。入院行超声内镜检查提示病变限于黏膜与黏膜下层，早期癌可能。完善术前常规检查后，行静脉麻醉下内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)治疗。术中以Dual刀标记病变边缘，黏膜下注射亚甲蓝、肾上腺素、0.9%NaCl溶液混合液充分隆起病变，于标记边缘0.5 cm处切开病变，Flush刀逐层剥离黏膜下层，完整剥离病变，止血钳电凝创面祼露血管(图1B)，切除组织送病理检查。整个操作耗时1 h 10 min，退镜过程中患者有呛咳反应，于贲门至胃体上部小弯侧见长约6 cm的黏膜撕裂，见活动性渗血(图1C)，放置钛夹夹闭黏膜撕裂部位(图1D)，观察无活动性出血后退镜。术后常规应用抑酸、抗生素等治疗，患者未诉其他不适，3 d后出院。

患者女，27岁，因间断便血3个月，腹痛2周于2015年7月30日入院。患者于入院前3个月无明显诱因排鲜红色黏液血便，量约40 g/d，持续4～5 d后可自行停止，先后共发作3次。2周前上述症状再次出现，伴腹痛，为持续性绞痛，阵发性加重，与排便无关。伴发热，体温最高达39 ℃。当地医院结肠镜检查提示乙状结肠距离肛门20～30 cm处黏膜充血、水肿，可见条状糜烂，局部肠腔稍狭窄，考虑为缺血性肠病。入院后追问病史，患者3次便血均于月经前5 d左右出现，月经后缓解。既往无痛经史，孕1产0(自然流产1次)。体格检查发现下腹部压痛，余无异常体征。白细胞计数为11.37×10⁹/L，CA125为86.9×10³U/L，ESR为91 mm/1h，CRP为38.5 mg/L。结肠镜检查示距肛门14～24 cm处的乙状结肠大片黏膜充血、水肿，表面糜烂、溃疡形成(图1)。妇科超声检查提示子宫腺肌症，右侧附件区囊性包块。盆腔CT示子宫颈部饱满，右侧附件区囊实性肿物，与相邻结肠壁分界不清，结肠壁增厚(图2)。诊断：消化道出血，肠道子宫内膜异位症，右侧附件占位，子宫腺肌症。妇科会诊考虑右侧附件占位，给予醋酸戈舍瑞林缓释植入剂治疗3个月，复查结肠镜示乙状结肠黏膜光滑，直肠隆起性病变，病理提示炎性渗出、退变坏死物质伴炎性肉芽组织(图3)。转妇科行手术治疗，术中见盆腔广泛粘连，呈半封闭状态，右侧卵巢囊性增大约5 cm×5 cm，子宫右侧宫角可见异位结节，约1 cm×1 cm，与周围分界不清，双侧输卵管和卵巢表面、乙状结肠表面可见粘连。切除乙状结肠处内膜异位结节，切开结节可见巧克力样液体流出，异位结节穿透乙状结肠全层，周围可见脓性渗出。可见子宫骶韧带处内膜异位结节，约2 cm×2 cm，与肠管粘连紧密，阔韧带后叶和乙状结肠浆膜面均可见内膜异位病灶浸润。分离右侧卵巢囊肿过程中囊肿破裂，见大量黄色浓稠液体和少量巧克力样液体流出(图4)。由于术前无法确诊消化道出血由肠道子宫内膜异位所致，故直肠隆起性病变术中未予处理。病理诊断：子宫内膜异位囊肿(图5)。术后诊断：子宫内膜异位症，右侧卵巢子宫内膜异位囊肿，右侧输卵管卵巢囊肿，乙状结肠子宫内膜异位结节伴化脓性炎，盆腔深部子宫内膜异位结节，慢性盆腔炎性疾病后遗症，子宫腺肌症。术后妇科与消化内科会诊考虑直肠病变为子宫内膜异位结节。术后继续给予醋酸戈舍瑞林缓释植入剂治疗5个月，定期复查结肠镜。

患者女，61岁，因"腹泻1个月"于2013年4月入院。结合其双手色素沉着、指甲萎缩脱落、胃肠道多发性息肉(病理检查为增生性息肉)，诊断为卡纳达-克朗凯特综合征(Canada-Cronkhite syndrome，CCS)，详情见文献[1]。患者当时行结肠镜检查发现横结肠有一巨大分叶状息肉，表面鲜红，予以抑酸、调节肠道菌群、纠正水电解质紊乱等处理，未使用糖皮质激素、免疫抑制剂、营养支持或息肉切除治疗，2周后患者腹泻减轻出院，出院后患者未再使用药物治疗。2个月后电话回访，患者腹泻症状进一步减轻，但出现头发脱落，未进行诊治。5个月后，患者腹泻停止，毛发脱落减轻。10个月后患者头发重新生长，双手新指甲长出。此后每3个月电话随访1次，患者病情稳定，无特殊不适。2015年9月患者因下肢外伤入院后体格检查：头发、眉毛和体毛分布正常，双手黑色素沉着消失，肤色恢复正常，指(趾)甲外形、色泽均正常。实验室检查：血常规、尿常规、粪便常规、肝肾功能、肿瘤标志物等检查均正常。胃镜检查：胃底黏膜正常，血泡样息肉消失(图1)；胃体马赛克样充血斑完全消失，弥漫分布的广基息肉消失，仅胃体大弯后壁可见一约0.6 cm×0.8 cm扁平息肉(图2)；胃窦部充血肿胀的粗大皱襞消失，弥漫分布的广基息肉消失(图3)。结肠镜检查：降结肠可见2枚最大径约0.5 cm的息肉，其余结直肠黏膜完全正常，2013年发现的横结肠巨大息肉完全消失(图4)。

常见的胰腺疾病主要包括各种原因引起的急慢性胰腺炎和胰腺良恶性肿瘤。急慢性胰腺炎常见病因包括胆道疾病、乙醇、高脂血症、遗传因素、免疫因素、药物、特发性等。胰腺癌发生、发展的相关危险因素有长期吸烟、各种慢性胰腺炎、肥胖、糖尿病、遗传因素等。但仍有一部分胰腺疾病尚未发现确切病因。近年来，随着对H.pylori研究的不断深入，发现其与多种胃肠外疾病包括缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、荨麻疹等的发生也密切相关^[1]。目前，亦有多项研究探讨了H.pylori感染与胰腺疾病的相关性，包括胰腺癌、自身免疫性胰腺炎等^{[2,3,4,5,6,7,8,9]}，但结果却不完全一致。目前，关于H.pylori感染在胰腺疾病中的可能作用仍存在很大争议。现针对H.pylori感染与胰腺疾病的相关性作简要综述。

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是指多种病因引起的胰腺内胰酶激活，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。在我国，AP发病率逐年增高，尤其是重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)所占比例增大。2012年新亚特兰大标准将AP分为轻症、中度重症和重症，其中SAP所占比例为20%～30%，病死率高达36%～50%，临床经过凶险^[1]。因此，早期预测AP严重程度，及时甄别病情变化，尤其是SAP患者，对减少病死率、缩短住院时间和减轻经济负担等至关重要^[2]。临床上存在多种评估AP严重程度的方法，如临床表现、评分系统和相关血清学预测指标等，近些年又在此基础上出现了新的预测方法，下面就AP早期评估方法的研究现状做一综述。

IBD是一种病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎性反应性疾病，包括UC和CD。作为一种病程长并且反复发作的慢性肠道毁损性疾病，其治疗目标一直存在争议。长期以来，临床缓解、黏膜愈合、深度缓解、防治并发症和改善生命质量都曾被认为是IBD治疗的最终目标。随着IBD诊疗技术的不断进展，特别是新型药物的使用，使IBD的治疗目标日趋完善。作为一种新的治疗目标，组织愈合能够更全面地反映肠道黏膜的愈合情况，未来有望成为IBD治疗的最终目标。