2016年 · 第36卷第07期

IBD曾被认为是"西方人疾病" ，近年来其发病在我国和亚洲呈上升的趋势，特别是在近20年，我国IBD病例数迅速增加^[1]。我国IBD发病经历了从罕见到多见疾病的演变过程。

CD已成为近十年消化领域最热门的话题，尽管对这一疾病的认识正逐渐加深，但困惑亦随之增加。一方面，困扰了人类数百年的结核病在中国依然猖獗，另一方面，CD患者例数却以相当惊人的速度在中国增加着。CD与肠结核临床表现惊人相似，但在某些处理措施上却截然相反，治疗CD的关键手段如免疫抑制剂、生物制剂，可使结核病复燃、播散，误诊误治会导致非常严重的后果，因此鉴别CD与肠结核意义重大。

病理诊断在IBD的诊断、治疗全过程中发挥重要作用，是必不可少的一部分。与肿瘤相比，IBD没有鲜明特异的形态学表现，容易与感染等其他疾病相混淆，诊断起来相对比较困难。现介绍IBD病理诊断的一些方法和指标，希望对临床工作有所帮助。

IBD指一组病因未明的肠道慢性炎性反应性疾病，包括UC和CD。IBD患者肠道反复发生慢性炎性反应，易出现多种合并症，炎症相关性结直肠癌(colitis-associated colorectal cancer，CAC)是长程IBD患者最严重的并发症。有效监测和化学预防是防治IBD癌变的重要手段。

CD可以累及全消化道。从累及部位来看，单独累及小肠者占30%～40%，单独累及结肠者占15%～25%，同时累及小肠和结肠者占40%～50%^[1]。由此可见，累及小肠的CD患者比例非常高，而且近些年来CD发病率逐年升高，因此小肠相关诊断技术显得尤为重要。一直以来，小肠被认为是消化道的"黑匣子" ，早些年仅传统影像学检查才能提示小肠病变。随着计算机断层扫描小肠造影(computed tomography enterography，CTE)和磁共振小肠造影(magnetic resonance imaging enterography，MRE)的出现，以及胶囊内镜和小肠镜的发展，人们对小肠疾病认识亦越来越深入。这些小肠诊断技术不仅用于辅助CD的诊断，还用于疾病累及范围的评估，目前正逐渐应用于疾病病情评估，甚至治疗。

自20世纪50年代英国Truelove与Witts提出使用糖皮质激素(以下简称激素)治疗后，激素一直是治疗重度溃疡性结肠炎(severe ulcerative colitis，SUC)的重要药物之一，大大改善了疾病预后，使病死率从1933年报道的75%下降到1955年的7%^[1]。然而，约30%的SUC患者激素治疗无效^[2]，预后严重，治疗仍十分棘手。即使因近年外科治疗的进展和各种新型生物制剂的应用，仍有约1%的病死率。现复习国内外文献，阐明激素抵抗型SUC的概念和标准，并探讨其治疗方面的一些进展。

IBD包括UC和CD，是西方国家常见的消化道疾病之一，在中国发病率也日益升高。IBD治疗包括多种药物、营养支持和手术等，其中糖皮质激素(以下简称激素)被广泛用于IBD患者活动期的诱导缓解治疗，但仍有一部分患者会出现激素依赖。而免疫抑制剂可以帮助激素依赖型的IBD患者减少激素的需求量，帮助激素撤退，同时还可以继续维持激素撤离后的缓解。因此，近几十年来，免疫抑制剂在国内外的应用均呈上升趋势。在激素依赖的患者中如何选择免疫抑制剂？如何应用？在参考西方国家经验的同时，中国学者摸索积累了一些中国经验，供广大临床医师应用免疫抑制药物时作为参考，但也存在很多争议的焦点问题，亟待更多国内多中心高质量水平的临床研究来解决。

近年来，我国CD的发病率呈现快速上升趋势。CD主要累及青壮年，具有不可治愈性和致残性，给患者带来了沉重的生理、心理和经济负担，已引起业界的高度重视。CD临床表现复杂、病程进展多变，其治疗需要多学科协作，外科治疗是其中的重要组成部分。虽然手术无法治愈CD，但在药物治疗无效的情况下，手术不但能够控制临床症状，诱导疾病缓解，而且还可以提高患者生命质量，甚至挽救其生命。因此，客观、理性地看待CD外科治疗，规范CD外科临床实践有利于我国CD外科治疗长期、健康的发展。现结合国内外新近研究成果和笔者团队近10年的诊疗经验，简要阐述以循证医学为基础的CD外科治疗规范和认识的进展。

UC是一种病因尚不明确的结直肠慢性非特异性炎性反应性疾病，是北美和欧洲的常见病，近十余年来我国UC发病率亦呈逐步增高的趋势。尽管大多数UC患者通过内科治疗有效，但仍有约20%～30%的患者需接受手术治疗。

CD是累及全消化道的慢性复发性炎性反应性疾病，目前认为其是宿主、免疫系统和环境因素相互作用的结果^[1]。近年来，尽管英夫利西单克隆抗体等生物制剂的使用已明显降低了CD患者需要手术治疗的风险，但是仍有70%的患者在其一生中至少需行1次手术治疗^[2]。然而，肠切除术并非CD的根治性治疗手段，临床上急需能有效预防CD术后复发的措施。因此，本研究回顾性分析59例因CD行手术治疗的患者的病历资料，拟分析硫唑嘌呤对术后复发的影响。

IBD包括UC和CD，我国IBD的发病率呈逐年增高趋势，以UC更为多见^[1]。但IBD的确切发病机制仍不清楚，且存在一定的恶变风险。

患者男，62岁，因腹泻、黏液脓血便2周于2014年7月4日入院。患者入院前2周在劳累和进食辛辣食物后会发生腹泻，4～6次/d，排黄绿色稀糊便，伴少量鲜血，排便前下腹部绞痛，排便后减轻。于外院行痔疮手术，术后病情加重，每天排20余次黏液脓血便，下腹痛明显，有里急后重，伴发热、畏寒，体温最高达39.5 ℃，外院予左氧氟沙星静脉滴注治疗无效，遂入住北京协和医院国际医疗部病房。患者既往体健，吸烟40支/d，偶尔饮酒。体格检查：体温为38.5 ℃，脉搏为97次/min，呼吸频率为16次/min，血压为125/75 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，BMI为24.8 kg/m²。浅表淋巴结未及肿大。心肺无特殊。腹软，下腹部深压痛，无肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未及。肠鸣音活跃，7～8次/min。双下肢无水肿。肛诊示直肠触痛，指套退出血染。

IBD主要包括UC和CD，是我国消化系统的常见疾病之一，其病因仍未明确，诊治较为棘手^[1]。在广泛研究的基础上，有学者提出了连续统一体(continuum)概念，认为IBD系发生复杂、相互作用的连续统一体病变所致^[2]。所谓复杂相互作用的连续统一体是指宿主来源与外来成分，即肠道微生物、肠上皮细胞屏障周围的免疫细胞、遗传结构与环境因素发生相互作用的人体肠道。最近，对这一微生物-免疫-遗传学轴(microbial-immune-genetic axis)复杂性的研究突显了IBD具有临床综合征的特点。该研究总体上揭示了IBD是屏障失功能且相关表型积累后果所致。因此，涉及大范围相互作用的生物学病径(pathways)，包括先天性免疫性、适应性免疫性、内质网应激与自噬体，以及与细胞自我稳定相关的代谢病径。此外，上述提到的宿主因子(包括微生物与其他自身因素)在IBD发生前或发生后与环境因子的影响均在进一步研究探索中。

在特异性抗原、特异性细胞因子和抗原呈递细胞的作用下，初始(naive)T细胞可分化为Th1、Th2、Th17和调节性T细胞(regulatory T cell, Treg)，这些Th细胞和CD有关。Th1细胞受IL-12调节，表达转录因子T-bet，分泌IFNγ、TNFα及IL-2等细胞因子，Th1型免疫反应与炎性反应和组织损伤有关。Th2的识别依赖于转录因子GATA3，它调节分泌IL-4、IL-5、IL-13，引起Th2型免疫反应，可遏止Th1型反应介导的组织损伤。Th17的识别标志物为视黄酸相关孤儿核受体γt(retinoid-related orphan nuclear receptor γt，RORγt)，它分泌IL-17、IL-21、IL-22、IL-26、粒细胞集落刺激因子(granulocyte macrophage-colony stimulating factor, GM-CSF)、TNFα、IFNγ、IL-8、IL-10等众多不同作用的细胞因子和CXC趋化因子CCL20(其配体为CCR6)，能诱导和放大炎性反应，并参与自身免疫的发生和发展。Treg细胞有免疫调节功能，能分泌TGFβ和IL-10，抑制T细胞分化、活化、增殖和细胞因子，转录因子为叉头状转录因子P3(forkhead transcripition factor P3，FoxP3)，有维持其功能作用，对Th1、Th2、Th17细胞的免疫反应均有抑制作用。Th细胞相关的转录因子和细胞因子见表1。

IBD是一种肠道慢性非特异性炎性反应性疾病，主要包括UC和CD。随着人们生活水平和卫生条件的提高，无论在发展中国家还是发达国家，IBD的发病率和患病率均逐年升高，已成为全球关注的健康问题。IBD是遗传、环境、免疫等因素共同作用所致的免疫异常性疾病，但其具体的发病机制和病因尚无定论。研究表明，肠道微生物多态性的减少和微生物刺激的改变导致了机体免疫能力受损，肠道免疫调节紊乱。幼年期的卫生环境对机体免疫系统有重要影响，而卫生假说重点研究幼年期卫生环境因素对将来发生IBD的影响，为IBD的高发病率提供了很好的解释。现从寄生虫与微生物感染、家庭规模、生活环境和家庭卫生等方面就卫生假说与IBD的关系及其可能机制做一综述。